MÓDULO 1

RESUMEN CIENTÍFICO DE LAS PONENCIAS SOBRE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

VII FORO DIGESTIVO LATINOAMERICANOAbril 2019

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Maquetación: Ergon S.A. (C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda [Madrid]; Berruguete 50, 08035 Barcelona)

Esta publicación recoge de una manera fiel y honesta los contenidos aportados por los autores respetando los derechos de propiedad intelectual sobre los mismos. Los contenidos pueden no coincidir necesariamente con la documentación científica o ficha técnica correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes para algunos medicamentos, recomendándose su contraste con la mencionada información. Ferrer se limita exclusivamente a la publicación y difusión de este material.

¿CÓMO ABORDAR AL PACIENTE QUE NO RESPONDE A IBP? Claudia Defilippi G.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)Albis Cecilia Hani de Ardila

HIPERSENSIBILIDAD AL REFLUJO, PIROSIS FUNCIONAL, ERUCTOS Y RUMIACIÓN: LA CIENCIA Y EL ARTE CON EL PACIENTE DIFÍCIL?Jorge A. Olmos

DISPEPSIA FUNCIONAL: DOCTOR, NO SE ME QUITA EL DOLOR DE LA BOCA DEL ESTÓMAGO; ¿QUÉ HAGO?Luis Alberto Aguilar Paiz

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN 2019: ¿CÓMO LA DEBEMOS TRATAR EN LATAM?William Otero Regino

DIARREA AGUDA EN LATAM Octavio Gómez Escudero

DISBIOSIS EN ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Oscar Páez Rodríguez

MICROBIOMATERAPIA EN TRASTORNOS DIGESTIVOSMiguel Ángel Valdovinos Díaz

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y CONSTIPACIÓN REFRACTARIA: TRATAMIENTO Ana María Madrid Silva

INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS EN TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS: ¿FICCIÓN O REALIDAD? Enrique Coss-Adame

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON: REVISIÓN CRÍTICA DE LAS GUÍAS DE TRATAMIENTOJosé Masi Sienra

NOVEDADES EN PANCREATITIS AGUDA Y PANCREATITIS AUTOINMUNE Luis Uscanga

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C ¿ES POSIBLE ERRADICARLA DEL PLANETA? Graciela Elia Castro Narro

HÍGADO GRASO Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA. LA NUEVA EPIDEMIA León de Mezerville Cantillo

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE CIRROSIS HEPÁTICA Graciela Elia Castro Narro, Juanita Pérez Escobar

ÍNDICE GENERAL

¿CÓMO ABORDAR AL PACIENTE QUE NO RESPONDE A IBP? 1Claudia Defilippi G.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) 5Albis Cecilia Hani de Ardila

HIPERSENSIBILIDAD AL REFLUJO, PIROSIS FUNCIONAL, ERUCTOS Y RUMIACIÓN: LA CIENCIA Y EL ARTE CON EL PACIENTE DIFÍCIL? 18Jorge A. Olmos

DISPEPSIA FUNCIONAL: DOCTOR, NO SE ME QUITA EL DOLOR DE LA BOCA DEL ESTÓMAGO; ¿QUÉ HAGO? 22Luis Alberto Aguilar Paiz

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN 2019: ¿CÓMO LA DEBEMOS TRATAR EN LATAM? 26William Otero Regino

DIARREA AGUDA EN LATAM 31Octavio Gómez Escudero

DISBIOSIS EN ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES 39Oscar Páez Rodríguez

MICROBIOMATERAPIA EN TRASTORNOS DIGESTIVOS 46Miguel Ángel Valdovinos Díaz

ÍNDICE (Módulo 1)

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El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como la presencia de síntomas o de lesiones que se producen por el flujo retrógra-do de contenido gástrico desde el estómago al esófago (1) Es un problema muy frecuente en Occidente En Latinoamérica tenemos prevalencias que van entre un 11 9 a un 31 3%, según estudios que abarcan datos de diversos países, entre ellos Argentina, Brasil y México (2)

Desde el año 2006 en que se publicó el Consenso de Mon-treal, hemos tenido un cambio en la definición de reflujo 1 Años atrás se hablaba de reflujo sólo ante la presencia de esofagitis erosiva Desde esta publicación tenemos un nuevo concepto en donde el reflujo abarca una serie de cuadros clínicos; entre ellos reflujo con lesiones de la mucosa, reflujo no erosivo, dolor torácico secundario a reflujo y síntomas extraesofágicos (Fig 1) (1)

El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), desde su aparición en los años 90, sigue siendo la terapia más efectiva para el RGE y sus complicaciones A pesar de ello, entre un 30-40% de los pacientes no logran un alivio sintomático adecuado con el uso de IBP; y un 10-15% de los pacientes con esofagitis erosiva no logran curación completa a las 8 semanas de trata-miento (3)

Por todo lo anterior es que se ha acuñado el término reflujo refractario, el cual se define como la persistencia de síntomas de reflujo a pesar del uso de doble dosis de IBP por al menos 12 semanas (3) Siempre es muy importante aclarar cuál es el síntoma

que no mejora con el uso de la terapia, dado que los síntomas de reflujo tienen un amplio espectro que abarca desde exposición ácida aumentada a la presencia de hipersensibilidad esofágica (Fig 2) (4)

El RGE refractario tiene múltiples causas Entre ellas destacan una mala adherencia al tratamiento, persistencia de reflujo ácido, presencia de reflujo no ácido o débilmente ácido, y enfermedades funcionales esofágicas como la pirosis funcional y la hipersensibi-lidad esofágica Otras causas menos frecuentes son retardo del vaciamiento gástrico, metabolismo rápido de los IBP, esofagitis eosinofílica, síndrome de rumiación y trastornos motores como la acalasia (3)

Siempre hay que partir evaluando la adherencia y el cumpli-miento del tratamiento El reflujo es una patología crónica, que requiere el uso regular de IBP para lograr máxima eficacia Dos estudios publicados muestran que sólo entre un 53 8 y un 67 7% de los pacientes toman su prescripción al menos el 80% de las veces en el mes (5) Por otro lado, un porcentaje elevado de los pacientes toma su prescripción en cualquier horario; sólo el 12% de los pacientes con síntomas refractarios usa el fármaco 30 a 60 minutos previo a una comida (6)

En un subgrupo de pacientes, la persistencia de los síntomas puede deberse a la presencia de reflujo ácido residual. Un por-centaje pequeño de enfermos no logra un adecuado bloqueo ácido con el uso de IBP Algunos pacientes presentan lo que se

¿Cómo abordar al paciente que no responde a IBP? Claudia Defilippi G.Gastroenteróloga. Profesor Asociado Universidad de Chile. Hospital Clínico Universidad de Chile. Clínica Las Condes, Chile.

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C. DEFILIPPI G.

denomina “acid pocket”, o bolsillo ácido, lo que corresponde a la presencia de un área de jugo gástrico altamente acídico postprandial, a nivel de la unión esófago gástrica, que contiene ácido recientemente secretado y que no se mezcla con la comida y por lo que no es tamponado Este bolsillo ácido puede migrar hacia el esófago causando molestias postprandiales de reflujo (Fig 3) (3)

Algunos pacientes pueden presentar una caída nocturna de pH (nocturnal acid breakthrough), que se define como la presencia de pH gástrico < 4 por al menos una hora durante la noche en pacientes usuarios de IBP, lo que pudiera explicar persistencia de síntomas (Fig 3) (3) Recientemente se ha descrito la posibilidad de que exista injuria del epitelio esofágico no evi-dente endoscópicamente La evaluación de biopsias de mucosa

FIGURA 1. Definición de reflujo (Consenso de Montreal 2006)

FIGURA 2. Espectro de los síntomas de RGE FIGURA 3. Reflujo ácido residual

GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complications

SymptomaticSyndromes

1. Typical Reflux Syndrome2. Reflux Chest Pain Syndrome

Syndromes with Esophageal injury

1. Reflux Esophagitis2. Reflux Stricture3. Barrett’s Esophagus4. Esophageal Adenocarcinoma

Esophageal Syndromes

Established Associations

1. Reflux Cough Syndrome2. Reflux Laryngitis Syndrome3. Reflux Asthma Syndrome4. Reflux Dental Erosion Syndrome

Proposed Associatons

1. Pharyngitis2. Sinusitis3. Idiopathic Pulmonary Fibrosis4. Recurrent Otitis Media

Extraesophageal Syndromes

Acid exposure

Erosiveesophagitis

Espectro de la enfermedad por reflujoCuadros funcionales

NERD Refluxhypersensitivity

Functionalheartbrun

Esophagealhypersensitivity

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¿CÓMO ABORDAR AL PACIENTE QUE NO RESPONDE A IBP?

esofágica aparentemente normal ha identificado la presencia de hiperplasia de células basales, elongación papilar, eosin-ofilia intraepitelial, neutrofilia, proliferación de células mononu-cleares y dilatación de espacios intercelulares (7) La integridad del epitelio esofágico es vital para mantener una barrera frente a agentes que pueden causar injuria al ser refluidos (ácido, pepsina, sales biliares, etc ) Esta integridad está dada por las uniones intercelulares La disrupción de esta integridad causa la dilatación de los espacios intercelulares y, a pesar de que se pueden demostrar estas anormalidades subendoscópicas, existe una escasa evidencia de que este fenómeno sea una causa de falla al uso de IBP (7)

La persistencia de síntomas puede deberse también a la exis-tencia de reflujo no ácido, es decir a la presencia de episodios de reflujo (evaluados mediante impedancia multicanal pH), cuyo nadir de caída de pH es > 4 Se piensa que este tipo de reflujo puede generar síntomas por distensión mecánica del esófago o por la presencia de sales biliares contenidas en el refluido (3) Un estudio multicéntrico con 168 pacientes con reflujo refractario reportó que el 11% de estos pacientes tenía asociación sintomática con reflujo ácido, y que un 37% tenía asociación con reflujo no ácido mien-tras usaban IBP (8) Es muy importante considerar la especificidad de estos hallazgos en el contexto de síntomas refractarios, dado que cualquier sujeto que consuma IBP convierte su reflujo ácido a reflujo débilmente ácido Con el uso más amplio de la pH-impedancia se ha visto que la presencia de hipersensibilidad es un importante cofactor en la falla al tratamiento con IBP (7)

Por último, la persistencia de síntomas con uso de IBP puede deberse a la presencia de trastornos funcionales esofágicos, que incluyen un aumento de la sensibilidad de la mucosa a estímulos mecánicos o químicos, o una alteración central de la percepción del dolor Aquí tenemos dos cuadros: la pirosis funcional y la hipersensibilidad esofágica (7)

La evaluación clínica de los síntomas refractarios de RGE debe incluir una muy buena evaluación sintomática, una evaluación es-tructural del tracto gastrointestinal alto y una evaluación funcional

que permita determinar la naturaleza del material refluido y la función motora esofágica Dentro de los estudios se recomienda la realización de endoscopía digestiva alta, estudios de monitoreo de pH e, idealmente, de pH-impedancia multicanal de 24 horas y manometría esofágica de alta resolución para descartar un tras-torno motor mayor (3)

En cuanto al tratamiento, depende de los hallazgos en-contrados en los estudios Dentro de las medidas generales, sólo han sido demostradas de utilidad la elevación de la cama en pacientes con síntomas nocturnos y la baja de peso Si el paciente está con una dosis de IBP, subir a doble dosis y em-plear fármacos con biodisponibilidad demostrada A pesar de que existe limitada evidencia que sugiera que un IBP es superior a otro en reflujo refractario, si existe una mala adherencia al tratamiento, es posible cambiar el IBP El uso de dexlansoprazol MR, que usa una formulación de liberación lenta y dual del medicamento, permite administrar el fármaco una vez al día con buenos resultados clínicos Por último, frecuentemente se agregan bloqueadores H2 a la terapia con IBP para controlar los síntomas nocturnos Este tipo de terapia ha demostrado que disminuye el nocturnal acid breakthrough de 64 a 17%, mejoran-do los síntomas de reflujo tanto de día como de noche, aunque luego de una semana se produce taquifilaxia lo que disminuye su efectividad (9) El uso combinado de alginatos con IBP puede ser de utilidad en pacientes con bolsillo ácido El baclofeno, agonista de los receptores GABA-B disminuye las relajaciones transitorias en un 40%, aumenta la presión del esfínter esofágico inferior y reduce el número de eventos de reflujo Su limitación es la presencia de importantes efectos secundarios a nivel de sistema nervioso central (3) En los cuadros funcionales son de uti-lidad diversos antidepresivos que producen analgesia visceral y también son de utilidad intervenciones no farmacológicas como psicoterapia o hipnoterapia

En conclusión, la refractariedad al uso de IBP es un problema frecuente que debe ser enfrentado y estudiado considerando todos los posibles escenarios diagnósticos

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C. DEFILIPPI G.

BIBLIOGRAFÍA1 Vakil N, van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R, et al The Montreal

Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Glo-bal Evidence Based Consensus Am J Gastroenterol 2006;101:1900- 20

2 Salis G Revisión sistemática: epidemiología de la enfermedad por re-flujo gastroesofágico en Latinoamérica Acta Gastroenterol Latinoam 2011;41:60-9

3 Mermelstein J, Chait Mermelstein A, Chait M Proton pump inhibitor-refrac-tory gastroesophageal reflux disease: challenges and solutions Clin Exp Gastroenterol 2018;11:119-34

4 Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino J, et al Functional Eso-phageal Disorders Gastroenterology 2016;150:1368-79

5 Van Soest EM, Siersema PD, Dieleman JP, Sturkenboom MC, Kuipers EJ

Persistence and adherence to proton pump inhibitors in daily clinical prac-tice Aliment Pharmacol Ther 2006;24:377-85

6 Gunaratnam NT, Jessup TP, Inadomi J, Lascewski P Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastro-esopha-geal reflux disease Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1473-7

7 Kahrilas P, Keefer L, Pandolfino J Patients with refractory reflux symptoms: What do they have and how should they be managed? Neurogastroenterol Motil 2015;27:1195-201

8 Maine I, Tutuian R, Shay S, Vela M, Zhang X, et al Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicenter study using combined ambulatory impedance-pH monitoring Gut 2006;55:1398-402

9 Maine I, Tutuian R, Castell DO Addition of H2 receptor antagonist to PPI improves acid control and decreases nocturnal acid breakthrough J Clin Gastroenterol 2008;42(6):676-9

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La ERGE es un diagnóstico común en los diferentes grupos de edad y en ambos sexos En USA, la prevalencia se estima en un rango de 8% a 33%, y la prevalencia de síntomas de ERGE en USA en una semana es aproximadamente del 20% Se reali-zan 110,000 admisiones anuales con una carga económica de 9 a 10 billones de pesos por año solamente en costos directos en USA, relacionados con el consumo de Inhibidores de Bomba de Protones (IBP), los cuales son prescritos de manera empírica como un enfoque diagnóstico inicial para pacientes con síntomas típicos de ERGE y atípicos Una terapia efectiva para la ERGE no solo debe ayudar al control de los síntomas y normalización de la calidad de vida de los pacientes, sino a restaurar la integridad de la mucosa y minimizar el riesgo de neoplasia

Diferentes terapias han sido descritas para la ERGE, dentro de las que mencionamos: modificaciones del estilo de vida, el uso de diferentes medicaciones para la ERGE, intervenciones endoscópicas e intervenciones quirúrgicas

Las modificaciones del estilo de vida deben ser iniciadas desde la presentación y recomendadas para todos los pacien-tes con ERGE (Tabla I) Algunos pacientes reportan síntomas inducidos por alimentos, como cítricos, comidas picantes, cafeína, chocolate y comidas grasas; sin embargo, restric-ciones dietéticas amplias son de valor limitado en disminuir los síntomas

La asociación entre ganancia de peso y ERGE está bien es-tablecida en estudios de población, además de su asociación

con esofagitis erosiva y Esófago de Barrett; y la disminución de peso se asocia a mejoría de los síntomas de reflujo, disminu-ción del tiempo de exposición del esófago al ácido y episodios de reflujo post-prandial

El dormir con la cabecera elevada reduce los episodios de reflujo con rápida depuración de ácido y disminución de los síntomas, si se compara con dormir plano El tiempo de expo-sición del esófago al ácido es más prolongado y la depuración de ácido más baja al acostarse del lado derecho, si se com-para con acostarse del lado izquierdo A pesar de existir una clara asociación entre reflujo post-prandial y síntomas de ERGE, no se puede concluir que evitar la comida nocturna reduzca el tiempo de exposición del esófago al ácido

El cigarrillo y el alcohol pueden ocasionar más síntomas de reflujo, pero no hay evidencia que su suspensión disminuya la exposición del esófago al ácido o los síntomas; pero sí se asocia a beneficios como la reducción del esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago

Actualmente los Inhibidores de Bomba de Protones (IBPs) son el pilar del tratamiento de la ERGE, ya que disminuyen significativamente la secreción de ácido gástrico sin afectar los mecanismos fisiopatológicos de la ERGE o reducir el número de eventos de reflujo; lo hacen alterando el pH del material refluido a débilmente ácido o a alcalino Son los medicamentos preferidos por ser más efectivos que los antiH2 en aliviar los síntomas y cicatrizar la esofagitis (Fig 1)

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)Albis Cecilia Hani de ArdilaProfesor Titular Medicina Interna y Gastroenterología, Hospital San Ignacio - Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

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A.C. HANI DE ARDILA

Actualmente son 7 los IBPs disponibles con un amplio es-pectro de costos Un meta-análisis reciente mostró diferencias triviales en eficacia, sin que haya mayor diferencia en la mejo-ría de los síntomas entre los IBPs disponibles

Los IBPs son los medicamentos más comúnmente prescritos para la ERGE y la enfermedad ulcerosa péptica En el 2015 en USA, esta clase de medicamentos estuvo en los 10 gastos más altos relacionados con medicamentos

El omeprazol fue la primera droga de esta clase que fue introducida en 1989, seguido por el lansoprazol (1995), ra-beprazol (1999), pantoprazol (2000), esomeprazol (2001) y dexlansoprazol (2009)

Múltiples estudios controlados aleatorizados con IBPs han de-mostrado eficacia para sus indicaciones aprobadas por la FDA:1 Cicatrización de esofagitis 2 Mantenimiento de la cicatrización de la esofagitis erosiva

TABLA I. Eficacia de las modificaciones del estilo de vida en ERGE

LIFESTYLE INTERVENTION

EFFECT OF INTERVENTION ON GERD PARAMETERS

SOURCES OF DATA RECOMMENDATION

Weight loss (46, 47, 48)

Improvement of GERD symp-toms and esophageal pH

Case-Control Strong recommendation for patients with BMI > 25 or pa-tients with recent weight gain

Head of bed elevation (50-52)

Improved esophageal pH and symptoms

Randomized Controlled Trial

Head of bed elevation with foam wedge or blocks in pa-tients with nocturnal GERD

Avoidance of late evening meals (180,181)

Improved nocturnal gastric aci-dity but not symptoms

Case-Control Avoid eating meals with high fat content within 2-3 h of reclining

Tobacco and alcohol cessation (182-184)

No change in symptoms or esophageal pH

Case-Control Not recommended to improve GERD symptoms

Cessation of chocola-te, caffeine, spicy foods, citrus, carbo-nated beverages

No studies performed No evidence Not routinely recommended for GERD patients Selective eli-mination could be considered if patients note correlation with GERD symptoms and improvement with elimination

BMI:body mass index; GERD: gastroesophageal reflux disease

FIGURA 1. Los IBPs son el pilar del tratamiento de la ERGE

• Superiores en control de síntomas, pero más marcado en ci-catrización de esofa-gitis

• Doble dosis • Respuesta de los sín-

tomas poco predeci-ble

• No diferencias en ERGE erosiva con varias o una dosis al día

• Mínima dosis necesa-ria

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

3 Tratamiento de ERGE 4 Reducción del riesgo de úlcera gástrica asociada a AINES 5 Erradicación de HP reduce el riesgo de recurrencia de úl-

cera duodenal en combinación con antibióticos 6 Condiciones hipersecretoras 7 Tratamiento a corto plazo y mantenimiento de úlcera duo-

denal Las guías actuales recomiendan terapia empírica con IBPs

en pacientes con sospecha de tener ERGE Son usualmente bien tolerados, con raras reacciones adver-

sas: flatulencia, cefalea, diarrea, dolor abdominal y náuseas; las cuales frecuentemente se autolimitan y pueden ser cambia-dos a un IBP diferente

Está creciendo la preocupación respecto a la utilización de los IBPs En USA, omeprazol, esomeprazol y lansoprazol, son de venta libre lo que ha resultado en un aumento de acceso al público

A pesar de que la venta libre de IBPs está aprobada únicamente para manejo corto de pirosis frecuente; también lo utilizan para síntomas gastrointestinales altos que incluyen dolor abdominal, distensión y eructos Además, los IBPs se utilizan a pesar de no tener aprobación (off label) para dispepsia fun-cional y para el manejo a largo plazo del Esófago de Barrett Son comúnmente prescritos sin aprobación dos veces al día en pacientes con manifestaciones extradigestivas de ERGE, o sín-tomas de ERGE que no han sido adecuadamente controlados con una dosis diaria de IBP

No existe un beneficio claro de escalar las dosis más allá de dos veces al día Su aumento y en ocasiones su uso ina-propiado ha incrementado la pregunta sobre el potencial de resultados adversos a largo plazo asociado al uso de IBPs

El estudio de Vaezi y cols, revisa de manera exhaustiva todas las consecuencias adversas reportadas de la terapia con IBPs Trata de dar una perspectiva en la probabilidad de causa-lidad versus asociación basado en los estudios observacionales disponibles Evaluó la evidencia actual basada en los criterios

establecidos de Hill (1965) para ayudar a la mejor interpreta-ción de las publicaciones actuales

La evidencia actual respecto a la asociación del uso de IBPs con resultados de eventos adversos a largo plazo, están predominantemente basados en estudios observacionales que frecuentemente desencadenan “falsas alarmas” Las asociacio-nes reportadas pueden ser falsas debido a diseño inapropiado o confuso, por parámetros del estudio mal ajustados, aplicados a análisis retrospectivos

Conclusiones demasiado entusiastas basadas en asocia-ciones débiles pueden resultar en noticias epidémicas sensa-cionalistas seguidas por una alarma a los pacientes; y puede llevar a una inapropiada suspensión de un medicamento que es necesario para el proceso de una enfermedad establecida

Algunas de las asociaciones propuestas con el uso de IBPs no han sido consistentemente demostradas

De igual forma, publicaciones recientes han señalado que un gran número de pacientes están recibiendo IBPs innecesa-riamente para condiciones o síntomas para los que podrían no esperar beneficios Además, muchos pacientes que están en tratamiento con IBPs para indicaciones apropiadas, están recibiendo diariamente dosis altamente excesivas

Es un buen concepto de la práctica médica que todos los medicamentos deben ser suministrados en la dosis efectiva más baja y durante el tiempo más corto posible Esto es verdad para los IBPs y para cualquier otra clase de medicamento

Dado el extenso uso de los IBPs y nuestra enorme experien-cia acumulada en todo el mundo con ellos, es razonable dar un paso atrás por un momento y considerar la situación actual

Virtualmente, toda la evidencia con respecto a las preocu-paciones de seguridad con los IBPs está basada en estudios observacionales Necesitamos tener una comprensión clara del significado de una asociación “estadísticamente significativa” pero modesta de tales estudios Significancia estadística sólo toma los errores aleatorios relacionados con el tamaño de la muestra en consideración, e ignora errores sistemáticos

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A.C. HANI DE ARDILA

Los estudios observacionales, no importa lo bien realizados que estén, pueden ser incapaces de discernir con exactitud aso-ciaciones débiles de efecto nulo, debido a su susceptibilidad a errores sistemáticos de sesgo/confusión y otras debilidades metodológicas

Por lo tanto, Vaezi y cols aconsejan un enfoque pragmáti-co, de “sentido común” en este tema Pacientes con una clara indicación para su tratamiento con IBPs deben continuar reci-biéndolos a la dosis efectiva más baja

Además, debemos aceptar que en algunos pacientes el tra-tamiento puede necesitarse de por vida Sin embargo, múltiples “falsas alarmas“ relacionadas con la seguridad de los IBPs po-drían permitir una discontinuación inapropiada del tratamiento, con consecuencias serias para algunos pacientes

Investigadores, la prensa y tal vez incluso los editores de re-vistas médicas y científicas, deberían asumir la responsabilidad de evitar someter al público a lo que Lewis Thomas llamó una “epidemia de ansiedad”, causando un daño no intencional Los medios de comunicación deben adoptar un enfoque equi-librado, crítico y responsable en su presentación de datos epi-demiológicos, de modo que los resultados débiles y no conclu-yentes no se interpreten demasiado y se presenten al público como hechos

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE IBP POR LA AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION (AGA)1 Pacientes con ERGE y complicaciones relacionadas con el

ácido deben tomar IBPs para la cicatrización a corto plazo, mantenimiento de la cicatrización y control de los síntomas a largo plazo

2 Pacientes con ERGE no complicada que responden a IBPs a corto plazo deben intentar posteriormente suspenderlos o reducirlos Pacientes que no pueden reducir los IBPs deben considerar monitoreo de pH-IIM antes de comprometerse

con los IBPs de por vida para ayudar a diferenciar ERGE de un síndrome funcional Los mejores candidatos para esta estrategia pueden ser pacientes con síntomas atípicos pre-dominantemente, o aquellos que carecen de una obvia pre-disposición a la ERGE (obesidad central, gran hernia hiatal)

3 Pacientes con Barrett y ERGE sintomático deben tomar IBPs a largo plazo

4 Pacientes asintomáticos con Barrett deben considerar IBPs a largo plazo

5 Pacientes con alto riesgo de sangrado relacionado con úlcera por AINES deben tomar IBP

6 La dosis a largo plazo de IBPs debe ser periódicamente reevaluada de modo que la dosis efectiva más baja pueda ser prescrita para manejar la condición

7 Los que usan IBPs a largo plazo no deben usar de manera rutinaria probióticos para prevenir infecciones

8 Los que usan IBPs a largo plazo no deben rutinariamente aumentar su ingesta de calcio, Vitamina B12 o magnesio, más allá de lo recomendado por la FDA

9 Los que utilizan IBPs a largo plazo no deben rutinariamente monitorizar la densidad mineral ósea, creatinina sérica, magnesio o Vit B12

10 La formulación específica no debe ser seleccionada basada en riesgos potenciales A pesar de la larga lista de potenciales eventos adversos

asociados a la terapia con IBPs, la calidad de la evidencia de estas asociaciones es consistentemente de baja a muy baja Adicionalmente, la magnitud del aumento de riesgo absoluto para los pacientes individuales es modesta, particularmente en una dosis diaria

En resumen, las mejores estrategias actuales para mitigar los potenciales riesgos del uso de IBPs son evitar prescribirlos cuando no estén indicados y reducirlos a las mínimas dosis cuando estén indicados

Cuando los IBPs están apropiadamente prescritos, sus be-neficios son probablemente más fuertes que los riesgos Actual-

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

mente la evidencia es insuficiente para recomendar estrategias específicas para disminuir los efectos adversos de los IBPs

La desprescripción es un proceso planeado, supervisado, de reducción de la dosis o suspensión de un medicamento que podría causar daño o podría no ser benéfico a largo plazo El objetivo de desprescribir es reducir la medicación, mientras se mantiene o se mejora la calidad de vida Puede ser difícil cuando parece que la medicación no ocasiona daño manifiesto

Los IBPs han llegado a ser la terapia ideal para la ERGE por su eficacia en cicatrizar la esofagitis en pacientes con enfermedad erosiva Sin embargo, su habilidad para lograr completa resolución de los síntomas es menos notable Se han reportado síntomas persistentes en el 30% a 60% de los pa-cientes tratados en cuidado primario y en estudios basados en la comunidad; y respuesta sintomática persistente a la terapia con IBP, que es ahora la presentación más común de ERGE en la práctica gastrointestinal, en algunos casos con síntomas no resueltos, particularmente regurgitación

Múltiples elementos pueden contribuir con la persistencia de los síntomas: adherencia al tratamiento, dosificación, per-sistencia de eventos de reflujo (ácido, débilmente ácido, bilis, pepsina o gas), mayor extensión proximal del reflujo, integridad mucosa alterada, hipersensibilidad química o mecánica al re-fluido y comorbilidad psicológica

La terapia con IBPs a corto plazo cicatriza la esofagitis en el 72% a 83% de pacientes (comparado con el 18% a 20% para placebo), y muy bajas dosis pueden ser suficientes La dosis estándar de IBPs resuelve la pirosis en solo 37% a 61% de pacientes sin esofagitis erosiva o con pirosis no investigada En contraste con la pirosis, los IBPs disminuyen los síntomas en solo 26% a 44% de pacientes con regurgitación; solo 17% más de aquellos que recibieron placebo Entre los pacientes con síntomas atípicos, aquellos que tienen mejor respuesta a los IBPs son los pacientes con dolor torácico no cardíaco, con una sensibilidad de 84% y especificidad de 74%

Los pacientes con ERGE con una respuesta insatisfactoria sintomática pueden ser ampliamente categorizados como reflu-jo típico (exposición anormal al ácido, asociación sintomática positiva), hipersensible (exposición ácida normal, asociación sintomática positiva), o pirosis funcional (exposición esofágica normal, asociación sintomática negativa)

La persistencia sintomática en enfermedad por reflujo no erosiva debe hacer considerar ERGE que corresponde a reflujo patológico post-prandial En individuos no tratados, las formas de bolsillo ácido en el contenido gástrico de la comida, ac-túan como una fuente altamente ácida de reflujo post-prandial Una capa postprandial de secreción gástrica también existe en pacientes tratados con IBP Este es menos ácido que el bolsillo ácido (pH 3 9), pero hace que permanezca la fuente de reflujo después de las comidas

Los bloqueadores H2 bloquean la secreción por compe-tencia con los receptores de histamina en la célula parietal gástrica; conducen a cicatrización en 41% de los pacientes con esofagitis, y resuelven la pirosis en 48% a 56% de pa-cientes después de 4 a 12 semanas de tratamiento Adicionar bloqueadores H2 a la terapia con IBPs podría mejorar el con-trol del ácido gástrico con duración más prolongada de pH intragástrico mayor de 4, comparado con IBP solo A pesar de que varios estudios han demostrado supresión de ácido nocturno con administración de bloqueadores H2 a la hora de dormir, está asociado a taquifilaxia; y el control de ácido a largo plazo es similar para pacientes con IBP con o sin bloqueadores H2

Los ALGINATOS son los candidatos para utilizar como una terapia adicional Actúan como un camino complementario a los IBPs, taponando directamente el reflujo post-prandial, ya que localiza y elimina el bolsillo ácido, que forma una capa muy cerca de la UGE, y es capaz de refluir preferencialmente en lugar del contenido gástrico Además, estudios recientes in vitro sugieren que el alginato puede unirse a la mucosa esofá-gica y ofrecer cualidades protectoras

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A.C. HANI DE ARDILA

Cuando se usan en combinación con un antiácido, los alginatos son mucho mejores para reducir la pirosis y el tiempo de exposición del esófago al ácido, que los antiácidos solos Otros estudios han indicado que la adición de alginato puede ayudar a mantener el control de los síntomas al iniciar la tera-pia con IBPs, cuando disminuimos la dosis de mantenimiento o descontinuamos los IBPs

El único agente disponible para reducir el reflujo es el baclofen, un agonista de los receptores gamma aminobutíri-co (GABA), que reduce las relajaciones transitorias del EEI y reduce los eventos de reflujo en voluntarios sanos, como en pacientes con ERGE Algunos estudios muestran que 10-20 mg de baclofen, 3 a 4 veces/día por cerca de 4 semanas, reduce 24 horas el reflujo ácido y de bilirrubina El baclofen necesita ser titulado lentamente, iniciando con 5 mg dos veces al día, e incrementando en 10 días a 40-60 mg/día Tiene efectos colaterales como náuseas y convulsiones

Se han desarrollado nuevos IBPs bloqueadores del ácido, competitivos con el potasio de la HK ATPasa (P-CAB) (entre ellos está el soraprazan y revaprazan, que se unen iónicamente a la bomba de protones o cerca del sitio de unión del potasio de una manera competitiva con el K, bloqueando la secreción ácida a través de un mecanismo directo reversible) Estos dos presentaron toxicidad hepática por lo que no son utilizados

Los tradicionales IBPs se unen de manera irreversible con la bomba de protones, mientras que los P-CAB bloquean el ácido vía inhibición competitiva del potasio de la HK ATPasa, lo que resulta en un rápido comienzo de la acción con bloqueo ácido completo a los primeros 30 min de administración

El vonoprazam (o TAK-438) es un nuevo miembro de los bloqueadores de ácido competitivos con el potasio (P-CABs) y es un efectivo supresor del ácido Fue aprobado para uso clínico en Japón en diciembre 16 de 2014 Químicamente es un derivado pirrol, actualmente desarrollado por Takeda El vonoprazam es estable al ácido y rápidamente absorbido en ayuno o con comida, alcanzando su concentración máxi-

ma a las 1,5 a 2 horas Se disocia lentamente con una vida media aproximada de 7,7 horas Su alto pKa (>9) promueve la acumulación en el espacio canalicular de la célula parietal donde inhibe o bloquea la disponibilidad del potasio en la Hidrogeno-potasio-ATP-asa Tiene variabilidad interindividual relacionada a la dosis, sexo, edad y CYP2C19 No se reco-mienda ajuste de dosis en enfermedad renal o hepática

De igual forma inhibe la CYP2B6 y CYP3A4/5, lo cual aumenta el metabolismo de drogas coadministradas como la claritromicina Ha sido aprobado en Japón para su uso en el tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal, cicatrización de la esofagitis por reflujo y prevención de recaídas, prevención secundaria de bajas dosis de aspirina y anti-inflamatorio no esteroideo que lesionan la mucosa gástrica, y para terapia de primera o segunda línea de erradicación de Helicobacter Pylori.

Es más potente y de acción más larga que los IBPs tra-dicionales (Tabla II), 20 mg de vonoprazam una vez al día incrementa aproximadamente un 63% el tiempo de pH 4 des-pués de un día y 84% después de 7 días; y se sugiere que, extrapolando datos, 10 mg de vonoprazam una vez al día es aproximadamente equivalente a 60 mg de omeprazol dos veces al día La mayoría de los estudios de vonoprazam han sido reportados en población japonesa y la potencia relativa actual de los IBPs ha sido establecida en población occidental

La ratio de cicatrización de ERGE y úlceras gástricas con vonoprazam es mayor a 95% y 90%, respectivamente Es tam-bién efectivo en curar la ERGE resistente a IBP La erradicación de Helicobacter Pylori es más del 88% como parte de terapia de primera o segunda línea Todos estos estudios a corto plazo han mostrado que es seguro y bien tolerado

Los agentes proquineticos, algunas veces son considerados para el tratamiento de la ERGE, ya que incrementan el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), aumentan la depuración esofágica al refluido y aceleran el vaciamiento gástrico Pero los estudios han mostrado poca mejoría de los síntomas cuando

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

se asocian a los IBPs; tampoco incrementan la cicatrización en esofagitis erosiva ni las alteraciones motoras

TRATAMIENTO QUIRÚRGICODesde hace más o menos una década, la cirugía anti-re-

flujo ha disminuido su realización, alcanzando un porcentaje de 0 05% en pacientes con ERGE Diferentes indicaciones han sido sugeridas por los cirujanos entre las que están:• Voluntad del paciente • Mejoría de la pirosis, no de la regurgitación • Estenosis pépticas recurrentes en jóvenes • Complicaciones respiratorias • Síntomas no controlados (regurgitación) • Reflujo no ácido

• Gran hernia hiatal • Pobre adherencia al tratamiento • Costos de la terapia y efectos colaterales • Pacientes jóvenes que rehúsan a la terapia médica

Dentro de los predictores de éxito están la presencia de síntomas típicos (pirosis, regurgitación y disfagia) con respues-ta farmacológica (supresión ácida) adecuada y monitoreo de pH esofágico anormal (90%); y dentro de los predictores de falla están la evaluación pre-operatoria incompleta, indicación errada e inhabilidad para realizar la técnica

La cirugía anti-reflujo reduce los síntomas en pacientes con ERGE, y están libres de síntomas a los 10 años de seguimiento; y 60% permanece sin IBP a los 17 años de seguimiento Otros autores reportan que 60% a 80% de los pacientes reasumen la terapia anti-secretora La presencia de hernia hiatal predice mejor respuesta a la cirugía La disfagia puede presentarse en altas proporciones en un 10 2% a 12 9%, comparado con los que reciben terapia médica (1 9% a 3 6%); y es común en las primeras 4 a 6 semanas Si persiste más de 12 semanas puede resultar en anormalidades morfológicas de la unión gas-troesofágica o alteración motora esofágica La fundoplicatura completa se realiza en pacientes con motilidad normal, y la fundoplicatura parcial en aquellos pacientes con alteraciones motoras esofágicas (Fig 2)

TABLA II. Diferencias entre vonoprazan e IBPs

CHARACTERISTICS VONOPRAZAN PPls

Binding manner Ionic, reversible Convalent, irreversible

Acid-stable Yes No

Half-life time (hours) 9 0 5-2 1

pK a value 9 06 3 8-5 0

Prodrug No Yes

CYP2C19 polymorphism No Yes

H+, K+–ATPase Active and rest phase Active phase only

Administration time Before or after meal Before meal

Achieve full effect One administration Repe at admi-nistrations

FIGURA 2. Fundoplicatura de Nissen

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A.C. HANI DE ARDILA

El bypass gástrico es actualmente utilizado como una tera-pia anti-reflujo en aquellos pacientes a quienes se les ha reali-zado manga gástrica para manejo de obesidad, que presentan como complicación ERGE o Esófago de Barrett

LINXEl brazalete de imanes encajonados en titanio (LINX) es

quirúrgicamente (laparoscópicamente) implantado a nivel de la unión gastroesofágica para aumentar el tono del EEI (Figs 3 y 4)

Los imanes separados permiten la apertura del EEI y pre-viene el movimiento retrógrado del contenido gástrico Resulta-dos a 5 años han mostrado disminución en la ingesta de IBP, disminución de la pirosis y particularmente de la regurgitación

EndoStim: es una terapia mínimamente invasiva de neuroes-timulación para el control de la enfermedad por reflujo gastroe-sofágico (ERGE) Está diseñada para normalizar la función del músculo esfínter esofágico inferior mediante la neuromodula-ción, conservando la anatomía normal (Fig 5)

Los resultados clínicos han sido favorables en los diferentes estudios, entre los que podemos citar el estudio de Siersema, en el que en un año de los resultados de este estudio multicéntrico mostró que el Endostim del EEI es seguro y efectivo para tratar pacientes con respuesta parcial al tratamiento con IBP, tam-bién validado en otros estudios Se encontró además mejoría significativa en el tiempo de exposición del esófago al ácido, síntomas de ERGE, uso de IBP, y calidad de vida con seguridad y tolerabilidad excelente

FIGURAS 3 Y 4. Brazalete LINX

FIGURA 5. EndoStim: sistema de estimulación eléctrica temporal del EII

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

TERAPIA ENDOSCÓPICAVarias terapias endoscópicas para el manejo de la ERGE

han sido evaluadas, pero la mayoría han sido retiradas por falta de eficacia o complicaciones no deseadas Actualmente, solamente dos tipos de terapias están actualmente disponibles: aplicación de radiofrecuencia a nivel de la UGE y fundoplica-tura transoral sin incisión (TIF), aplicables con estrictos criterios de exclusión como son hernia hiatal mayor de 2 cm, esofagitis grado C y D, estenosis esofágica y Esófago de Barrett

La radiofrecuencia se introdujo hace 15 años con el fin de producir engrosamiento, cicatrización a nivel del EEI que

incrementara su presión y disminuyera la frecuencia de las re-lajaciones transitorias del EEI (Fig 6)

Lipka y cols, en su meta-análisis de estudios controlados aleatorizados, no encontraron normalización del tiempo de ex-posición del esófago al ácido, descontinuación del uso de IBP o mejoría de la calidad de vida; a diferencia del meta-análisis de Fass y cols que reportaron mejoría en la calidad de vida, reducción en el tiempo de exposición del esófago al ácido y uso de IBP

La sutura endoscópica puede crear una barrera estructural entre el estómago y el esófago, creando una sutura endoscópi-

FIGURA 6. Terapia en-doscópica con radiofre-cuencia

FIGURA 7. EsophyX Fun-doplicatura incisional tran-soral (TIF)

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A.C. HANI DE ARDILA

ca (Esophyx: fundoplicatura transoral sin incisión (TIF)) Es una intervención endoluminal realizada con el dispositivo Esophyx que restaura la competencia de la unión gastroesofágica El dispositivo se coloca transoralmente a través del endoscopio a nivel de la UGE lo que permite plicar el fondo gástrico alrede-dor del esófago distal, re-estableciendo la barrera anti-reflujo (Fig 7)

MUSE (Fundoplicatura Transoral Anterior [TAF])El sistema MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler),

es un dispositivo endoscópico para el que la literatura disponi-ble hasta ahora ha mostrado su efectividad en principio Hacen falta estudios a largo plazo que lo confirmen (Fig 8)

BIBLIOGRAFÍA1 Gyawali CO, Fass R Treatment of GERD Gastroenterology 2018;154:

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12 Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, Hazebroek EJ, Gooszen HG Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Plea for Patient Counseling and Clarification Ann Surg 2017;26(1):23-8

13 Krill JT, Naik RD, Higginbotham T, Slaughter JC, Holzman MD, Francis DO, Garrett CG, Vaezi MF Association Between Response to Acid-Suppression Therapy and Efficacy of Antireflux Surgery in Patients with Extraesophageal Reflux Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:675-81

14 Ganz RA A Modern Magnetic Implant for Gastroesophageal Reflux Disea-se Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:1326-37

FIGURA 8. Fundoplicatura endoluminal anterior (MUSE)

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

15 Siersema P, et al Electrical Stimulation Therapy (EST) for Refractory GERD - One year results of an International Multicenter Trial Gastroenterology 2016;150(4): S216

16 Lipka S, Kumar A, Richter JE No evidence for efficacy of radiofrequency ablation for treatment of gastroesophageal reflux disease: a systematic re-view and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(6):1058-67

17 Brar TS, Draganov PV, Yang D Endoluminal Therapy for Gastroeso-phageal Reflux Disease: In Between the Pill and the Knife? Dig Dis Sci 2017;62(1):16-25

18 Trad KS, Barnes WE, Simoni G, Shughoury AB, Mavrelis PG, Raza M, Hei-se JA, Turgeon DG, Fox MA Transoral Incisionless Fundoplication Effective

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19 Fass R, Cahn F, Scotti DJ, Gregory DA Systematic review and meta-analysis of controlled and prospective cohort efficacy studies of endoscopic radio-frequency for treatment of gastroesophageal reflux disease Surg Endosc 2017 doi: Org/ 10 1007/s00464-017-5431-2

20 He S, Feussner H, Nennstiel S, Bajbouj M, Hüser N, Wilhelm D Endolu-minal Sphincter Augmentation with the MUSE System and GERDX System in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease: A New Impact? Surg Technol Int 2017;30:131-40

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La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es alta-mente prevalente en el mundo, como así también en Latinoamé-rica Los síntomas típicos incluyen a la pirosis y la regurgitación Un 60% de los pacientes no presentan hallazgos anormales en la endoscopía digestiva (ERNE) Su tratamiento se basa casi invariablemente en la administración de inhibidores de la bom-ba de protones (IBPs), aunque hasta un 44% de los pacientes fallan en responder total o parcialmente a los mismos El 50% de los pacientes en el grupo ERNE, con pirosis como síntoma dominante, tiene ERGE; pero el otro 50% un trastorno funcional del esófago asociado a hipersensorialidad (pirosis funcional o hipersensibilidad al reflujo), que suele responder mal o no responder a IBPs

Por otro lado, en los pacientes con regurgitación refracta-ria es imprescindible evaluar algunos mecanismos subyacentes como la rumiación y los eructos supragástricos

HIPERSENSIBILIDAD AL REFLUJO Y PIROSIS FUNCIONAL

Los criterios de Roma, que son los que definen los tras-tornos funcionales esofágicos, han evolucionado a través del

tiempo Los criterios actuales, Roma IV, han incorporado la hipersensibilidad al reflujo (anteriormente denominado esófago hipersensible) y la pirosis funcional como trastornos funcionales esofágicos Por lo tanto, la enfermedad por reflujo gastroeso-fágico no erosiva (ERNE) se redujo a aquellos pacientes que tienen una exposición ácida patológica, con o sin asociación sintomática positiva Más importante aún, Roma IV reconoció que el diagnóstico de un trastorno esofágico funcional puede tener lugar mientras el paciente está en tratamiento antirreflujo Además, Roma IV sugiere por primera vez la posibilidad de que la hipersensibilidad al reflujo se superponga con la enfer-medad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Los trastornos motores del esófago, tales como acalasia y esofagitis eosinofílica, pueden ser confundidores y generar síntomas de ERGE, por lo que es fundamental descartarlos en pacientes refractarios

Los trastornos de hipersensorialidad generan una alta utili-zación de recursos en salud y deterioran significativamente la calidad de vida en aquellos pacientes que los padecen

De acuerdo con los criterios de Roma IV, la definición de hipersensibilidad al reflujo incluye síntomas retroesternales como pirosis o dolor torácico, endoscopia normal y ausencia de

Hipersensibilidad al reflujo, pirosis funcional, eructos y rumiación: La ciencia y el arte con el paciente difícil?Jorge A. OlmosJefe de Sección Neurogastroenterología, División Gastroenterología, Hospital de Clínicas General San Martín, Universidad de Buenos Aires

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HIPERSENSIBILIDAD AL REFLUJO, PIROSIS FUNCIONAL, ERUCTOS Y RUMIACIÓN: LA CIENCIA Y EL ARTE CON EL PACIENTE DIFÍCIL

esofagitis eosinofílica o trastornos motores esofágicos mayores (acalasia, obstrucción funcional de la unión gastroesofágica, espasmo esofágico distal, jackhammer o esófago hipercon-tráctil y ausencia de contractilidad) como la etiología de los síntomas, y asociación sintomática positiva ante eventos de reflujo, a pesar de que la exposición ácida resulte normal en el monitoreo ambulatorio de reflujo

Los criterios deben cumplirse durante los últimos tres me-ses, con un inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico, con una frecuencia de al menos dos veces por semana

La definición de hipersensibilidad incluye la presencia de síntomas ante episodios de reflujo ácidos o no ácidos, pero cuya exposición ácida en las 24 horas esté dentro de los lími-tes fisiológicos Por otro lado, dicha evaluación puede haber sido realizada en estudio intra-tratamiento o por fuera del tra-tamiento

Los mecanismos fisiopatológicos vinculados a la generación de síntomas tienen que ver con una hipersensibilización a nivel periférico y central

Otros mecanismos subyacentes propuestos para la hi-persensibilidad al reflujo incluyen el procesamiento central alterado de los estímulos esofágicos, la hipervigilancia, la actividad autónoma alterada y las comorbilidades psicoló-gicas

Hay que considerar que puede existir una superposición con trastornos funcionales del intestino y dispepsia funcional

DiagnósticoPara el diagnóstico de esta entidad se requiere realizar

inicialmente una video endoscopía digestiva alta Si el pa-ciente tiene una endoscopía normal, biopsias para esofagitis eosinofílica negativas y una manometría esofágica que des-carte trastornos motores mayores del esófago, se debe rea-lizar una pH-metría inalámbrica off IBP (Fig 1) Este estudio permite realizar un monitoreo de pH esofágico prolongado

(de hasta 96 horas) cuya ventana aumenta el rédito diagnós-tico de ERGE

En el caso que el paciente tenga una esofagitis severa (Los Ángeles C o D) o un monitoreo de reflujo previo con exposición ácida mayor al 6%, se debe realizar una impedanciometría intra-terapéutica En el caso que en el estudio intra-terapéutico se observe exposición ácida normal y asociación sintomática positiva, estaremos frente a una superposición ERGE/hipersen-sibilidad al reflujo

TratamientoEn estos pacientes, el reaseguro es lo principal La hipersen-

sibilidad al reflujo puede tratarse con IBP en dosis simple o do-ble La Ranitidina ha demostrado ser efectiva en algunos casos Con respecto a los anti-nociceptivos, no hay estudios hechos con antidepresivos tricíclicos; aunque de hecho se utilizan de forma empírica, pero sí con inhibidores de la recaptación de serotonina, que son de utilidad tanto para la hipersensibilidad

FIGURA 1. Cápsula inalámbrica off IBP/Impedanciometría on IBP

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J.A. OLMOS

al reflujo como para la pirosis funcional La terapia psicológica cognitivo-conductual debe ser un recurso complementario La Trazodona y los antidepresivos duales, como la Venlafaxina, han demostrado ser de utilidad para el dolor de pecho fun-cional

ERUCTOS FRECUENTESEructo es la necesidad de expulsión oral de gas desde

el tracto gastrointestinal superior, que puede ser un fenómeno audible o en algunos casos silente Puede ocurrir de manera aislada o en el contexto de reflujo o dispepsia Algunos pa-cientes solicitan atención médica debido a eructos frecuentes o excesivos Aunque estos últimos pueden parecer un síntoma inocuo, en estos pacientes deterioran significativamente su ca-lidad de vida

Aunque no ha sido estudiada la prevalencia de los eructos frecuentes en la población general, en pacientes con dispepsia se estima que es de un 5%

Desde los inicios de la década de los 90’, los movimientos de aire a través del esófago pueden ser medidos a través del monitoreo eléctrico de la impedancia La conductibilidad del aire es muy baja, por lo que la presencia de aire entre los electrodos resulta en niveles de impedancia muy elevados El eructo gástrico se objetiva por un aumento en la impedancia que comienza en los canales más distales y va ascendiendo hacia los proximales (Fig 2)

Con el uso del monitoreo con impedancia, se identificó un tipo diferente de eructo en pacientes con eructos excesivos aisla-dos Durante este segundo tipo de eructo, el aire es rápidamente llevado al esófago y esto es seguido también de una rápida ex-pulsión En este caso, el aire no se origina ni alcanza el estóma-go, por lo que se ha denominado eructo supragástrico (Fig 3)

En el inicio del eructo supragástrico se encuentran implica-dos dos mecanismos diferentes que intervienen en la introduc-ción de aire en el esófago:1 Contracción faríngea En este mecanismo se “empuja” el

aire hacia el esófago

FIGURA 2. Ejemplo de eructo gástrico FIGURA 3. Ejemplo de eructo supragástrico

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HIPERSENSIBILIDAD AL REFLUJO, PIROSIS FUNCIONAL, ERUCTOS Y RUMIACIÓN: LA CIENCIA Y EL ARTE CON EL PACIENTE DIFÍCIL

2 Inyección/succión de aire Este mecanismo se produce de la siguiente manera:a) Descenso del diafragma Esto genera una presión nega-

tiva en el tórax b) Relajación del esfínter esofágico superior Esto permite la

entrada de aire por diferencia de presión entre la farin-ge (presión atmosférica) y el esófago (presión negativa)

c) El esófago se llena de aire, pero este aire no alcanza el estómago

d) Aumenta la presión en el esófago y en el abdomen, y el aire es forzado a salir hacia la cavidad oral

Se ha sugerido que los eructos supragástricos podrían iniciarse como una respuesta voluntaria a una sensación di-gestiva poco agradable Los pacientes con eructos frecuentes describen que su síntoma se inició como un mecanismo para aliviar la distensión abdominal; pero luego, en una segunda etapa, el paciente ya no es consciente del hecho de que los eructos están bajo su control voluntario Por otro lado, se ha demostrado que los eructos no ocurren durante el sueño, corroborando el hecho que el eructo es un comportamiento voluntario Además, se observó que la frecuencia de los eructos disminuye cuando el paciente está distraído, lo que sugiere que existen factores psicológicos, como el estrés, que podrían jugar un rol en la fisiopatología de los eructos supragástricos

DiagnósticoSe sabe que los pacientes con eructos excesivos tienen

invariablemente eructos de tipo supragástrico Esta entidad puede, por lo tanto, ser diagnosticada, sin la necesidad de estudios invasivos, en pacientes que se presentan con eructos excesivos aislados

El patrón de oro para el diagnóstico de esta entidad es el monitoreo por impedancia Esta técnica permite diferenciar los eructos gástricos de los supragástricos; y además el paciente puede registrar los episodios de eructos sintomáticos, y así

conocer qué tipo de eructo causa los síntomas del paciente Por otro lado, la impedanciometría permite diferenciar a los pacientes que tienen ERGE con eructos como síntoma acom-pañante

El eructo supragástrico se define según los criterios de Bre-denoord como un aumento rápido en la impedancia (≥ 1000 Ohms) en dirección cefalo-caudal, seguido por un regreso a los valores de base en la dirección opuesta Se ha establecido que el número de eructos supragástricos debe ser de más de 13 en 24 horas para ser considerado patológico

TratamientoLa clave del tratamiento, en pacientes con eructos exce-

sivos, es la explicación de los mecanismos que los producen (inyección de aire por contracción faríngea o succión por re-ducción de la presión intratorácica) Hay que tener en cuenta que los pacientes que consultan suelen esperar que se encuen-tre un motivo orgánico que explique sus síntomas y son reacios a aceptar que se trata de un trastorno del comportamiento

Debido a que los eructos son consecuencia, como he-mos dicho, de un trastorno en el comportamiento, la terapia conductual es la base del tratamiento En este sentido se ha observado que determinadas técnicas que son implementadas por un fonoaudiólogo entrenado, reducen de manera signifi-cativa los síntomas en este grupo de pacientes El primer paso consiste en la explicación de los mecanismos que llevan a la succión o inyección de aire hacia el esófago Se instruye al paciente para lograr el cierre de la glotis durante el reposo (sin hablar) y el cierre hermético de la boca Una vez que el paciente puede controlar este mecanismo, se trabaja sobre la respiración abdominal, con el objeto de adquirir un patrón respiratorio fluido y evitar los movimientos diafragmáticos que llevan a la producción de eructos Esto se practica a través de ejercicios de respiración convencionales y ejercicios con la voz En general son suficientes diez sesiones para lograr un efecto beneficioso

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J.A. OLMOS

El manejo fonoaudiológico es complementado con terapia cognitivo-conductual que tiene como objeto identificar los fac-tores desencadenantes del síntoma y los rasgos de base de la personalidad; y trabajar en el sentido de la disminución de los niveles de estrés, ansiedad y depresión

RUMIACIÓNLa rumiación es un síndrome funcional gastrointestinal de

etiología desconocida, caracterizado por regurgitación de comida recientemente ingerida hacia la boca, sin esfuerzo El material regurgitado puede ser masticado y vuelto a tragar o escupido La halitosis se ha visto que puede ser un síntoma de consulta en este contexto Los síntomas suelen disminuir cuan-do el material regurgitado se vuelve ácido, por lo que suelen empeorar con el uso de drogas antisecretoras

La prevalencia en la población general es menor al 1% Los episodios de rumiación son precedidos por un au-

mento de la presión intragástrica, que es generada por una

contracción involuntaria de los músculos de la pared abdo-minal Cuando el aumento de la presión intragástrica supera la del esfínter esofágico inferior, el contenido gástrico puede ascender hacia la boca Los pacientes suelen describir el fenómeno como vómitos, y muchos son mal diagnosticados como vómitos cíclicos, reflujo gastroesofágico o gastropa-resia

Han sido reconocidos tres patrones de rumiación: la rumia-ción primaria o clásica que se caracteriza por la ausencia de eventos precedentes; la secundaria a reflujo; y la supragástrica, que se da por un mecanismo equivalente al de los eructos supragástricos

DiagnósticoLos diagnósticos diferenciales son: la enfermedad por reflu-

jo gastroesofágico, la gastroparesia, los trastornos alimentarios y los trastornos motores del esófago

El diagnóstico se realiza clínicamente a través de los Criterios Roma IV, y se confirma con la manometría esofági-ca de alta resolución con impedanciometría con protocolo post-prandial Este estudio no es estrictamente necesario, pero es de suma utilidad para convencer al paciente y a la familia del diagnóstico Durante este estudio se observan característi-camente episodios de aumento de la presión intragástrica de más de 30 mmHg asociados a episodios de regurgitación (Fig 4)

Varios estudios han demostrado que los pacientes con ru-miación realizan un promedio de 5 consultas antes del diagnós-tico y, frecuentemente, son sometidos a estudios diagnósticos innecesarios

TratamientoLa mejor estrategia terapéutica es la respiración diafrag-

mática Esta técnica puede ser aprendida fácilmente poniendo una mano en el pecho y la otra en el abdomen El paciente debe respirar lentamente haciendo que solo se eleve la mano

FIGURA 4. Criterios diagnósticos de rumiación

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HIPERSENSIBILIDAD AL REFLUJO, PIROSIS FUNCIONAL, ERUCTOS Y RUMIACIÓN: LA CIENCIA Y EL ARTE CON EL PACIENTE DIFÍCIL

colocada en el abdomen Estos ejercicios deben realizarse 15 minutos después de cada comida principal

En cuanto al manejo farmacológico, hay algunas drogas que han mostrado alguna utilidad como Levosulpiride, Baclo-feno y Buspirona

El abordaje psiquiátrico debe ser implementado en este grupo de pacientes

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TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS Dentro de las patologías más frecuentes de los trastornos

funcionales digestivos (TFD) o trastornos de la interacción cere-bro-intestino, se encuentra la dispepsia funcional (DF) Es uno de los 4 desórdenes gastrointestinales listados en los criterios de Roma IV(1) y de los más reportados, junto a Intestino Irritable (SII) y Reflujo Gastroesofágico (RGE) Es una constelación de síntomas sin un factor etiológico universal y sin un marcador biológico de diagnóstico o respuesta específico a la fecha La sintomatología presenta baja sensibilidad para diagnosticar la enfermedad y para excluir una causa orgánica Se describen 3 tipos: dispepsia no investigada, dispepsia orgánica y dispepsia funcional (DF); esta última nos ocupa en las siguientes líneas

DISPEPSIA FUNCIONALEn promedio, la prevalencia es del 21%, variando según

aspectos genéticos, culturales, socioeconómicos, alimenticios y ambientales de cada región, así como los criterios utilizados para las mediciones; además del consumo de AINES, taba-quismo y la infección por H. Pylori(2) El consenso de Roma IV define a la DF en dos grandes grupos: El síndrome de distrés postprandial (SDP), que se caracteriza por llenura o plenitud postprandial y saciedad precoz/temprana molesta, severa su-ficiente para terminar una comida regular, y que se presente

al menos 3 veces por semana Y el síndrome de dolor epigás-trico (SDE), que se caracteriza por dolor o ardor/quemadura epigástrica molesta, severa suficiente para impactar en las actividades usuales y que esté presente al menos una vez por semana(3) [Tabla I]

Cuando se utilizan los criterios de Roma IV en poblaciones específicas, la prevalencia baja entre un 8-12%(4) Fuera de Latinoamérica, la incidencia de ambos síndromes se ha incre-mentado En un estudio prospectivo, longitudinal y aleatorizado de 1,847 sujetos en Suecia, respondieron un cuestionario de síntomas abdominales cuatro veces a lo largo de 23 años, demostrando que la prevalencia de dispepsia aumentó 152% (OR, 2,52; IC 95%, 1,78-3,56; p < 0 001) El SDP se triplicó durante el seguimiento (OR, 2,92; IC 95%, 1,92-4,45; p < 0 001) y también aumento el SDE (OR, 1 58; IC 95%, 1 05-2 38; p = 0 027)(5) Un inconveniente de la DF, es que un porcentaje de pacientes tiene características de ambos síndro-mes [SDP y SDE, descrito como sobreposición (SP)], variando su prevalencia desde 16 a 35% según población abierta o referida(6) (Fig 1)

Los pacientes que tienen más de un área de trastorno fun-cional tienen menor calidad de vida y más somatización(7) La incorporación de pictogramas en estos estudios de investiga-ción ayuda a describir mejor y categorizar los síntomas de los pacientes(8)

Dispepsia funcional: doctor, no se me quita el dolor de la boca del estómago; ¿qué hago?Luis Alberto Aguilar PaizHospital Centro Médico. Guatemala

23

DISPEPSIA FUNCIONAL

FISIOPATOLOGÍA DE LA DFEs una patología multifactorial La presencia de patógenos

entéricos (como Salmonella, Escherichia Coli O157, Campylo-bacter Jejuni, Giardia Lamblia, Norovirus y Clostridium Difficile) (6,9), se manifiesta como hipersensibilidad visceral, mala aco-modación del fondo gástrico, retraso en el vaciamiento gástri-co, presencia de ácido y lípidos intra-duodenales además de eosinofilia duodenal, entre parte de los factores fisiopatológicos primordiales involucrados Estos activan la respuesta inmune y el desarrollo de inflamación de bajo grado (similar a lo descrito en SII)(10) En algunos estudios, las anormalidades fisiopatológi-cas no se correlacionan con test específicos de medición, como la sensibilidad y acomodación gástricas

El grupo de J Tack(8), estudió 560 pacientes, evaluando síntomas como: plenitud postprandial, saciedad temprana, náusea, bloating/hinchazón, dolor epigástrico y ardor/que-madura epigástrica; separando a los pacientes por grupos: SDE, SDP y SP Evaluaron la sensibilidad y acomodación medidas por baróstato, y el vaciamiento a sólidos por test

de aliento Octanoato C14 Demostraron datos de hipersen-sibilidad en 37%, P = 0 16; acomodación gástrica alterada en 37%, P = 0 27; y retraso en vaciamiento 23% con P = 0 39 En el grupo de sobreposición, la hipersensibilidad se asoció con la severidad de los síntomas de SDP, SDE y el índice de síntomas acumulado; mientras que el retraso en el vaciamiento gástrico se asoció a síntomas de náusea y al índice de síntomas acumulado Ellos concluyen que, excepto por el vaciamiento gástrico en el grupo de SP, los subgrupos de DF por Roma III no se diferencian por los mecanismos fisiopatológicos específicos, cuestionando la utilidad de esta clasificación en la práctica clínica(11)

El grupo del Dr Hammer(12) sugiere la utilización de un test simple vía oral Evaluaron 224 pacientes a los que dio una cápsula con 0 75 mg de capsaicina al 97% Interrogó sobre datos de alarma y cuál era el síntoma más molesto, como sensación de presión abdominal o plenitud, calambres o cólicos, sensación punzante, náusea, acidez o presión re-tro-esternal, aleteo de mariposas, sensación de vacío y dolor

TABLA I. Criterios Roma IV para Dispepsia Funcional

DISTRÉS POSTPRANDIAL DOLOR EPIGÁSTRICO

3 días/semana 1 día/semana

Llenura o plenitud postprandial molesta

Dolor epigástrico molesto

Saciedad temprana o precoz molesta

Quemadura o ardor epigástrico molesto

Severa suficiente que impide terminar una comida regular

Severa suficiente para impactar en las actividades usuales

No enfermedad estructural (en-doscopia)

No enfermedad estructural (en-doscopia)

3 meses/6 meses 3 meses/6 meses FIGURA 1. Prevalencia de los síndromes comprendidos en la dis-pepsia funcional

A Community-Based Study

Postprandialdistress

syndromeN-77

(67.5%)

Postprandialdistress

syndromeN=353(73.2%)

Postprandialdistress

syndromealoneN-184

(38.2%)

Postprandialdistress

syndromealoneN=59

(51.8%)

Epigastricpain

syndromealone

N=129(26.8%)

Epigastricpain

syndromeN-55

(48.2%)

Epigastricpain

syndromeN=298(61.8%)

OverlapN-18

(15.8%)

OverlapN=169

(135.0%)

B Study Conductec in a Referral Population

Epigastricpain

syndromealoneN=37

(32.4%)

24

L.A. AGUILAR PAIZ

epigástrico Encontraron sensibilidad entre 0 51-0 59, especi-ficidad 0 84-0 89 y VPP para DF de 70-71% Los valores de media de síntomas delta fue mayor en DF que en enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad péptica, SII y pacientes con otras enfermedades El autor concluye que es la primera prueba diagnóstica en práctica clínica, ya que la evaluación de la fun-ción sensorio motor es difícil de efectuar si no es en laboratorios especializados Además, la hipersensibilidad a la capsaicina afecta casi exclusivamente pacientes con DF, y no pacientes con RGE, SII, EII y EUP; sugiriendo su posible aplicación como herramienta en el estudio de síntomas abdominales superiores, y para evaluar intervenciones terapéuticas y estratificar pacien-tes con DF para ensayos clínicos(12)

TRATAMIENTO DE LA DFSe sigue considerando tratar en función del síntoma que

predomine: procinéticos y relajantes del fundus gástrico si hay

SDP; IBP’s si es SDE; y combinación de ambos si hay sobrepo-sición de síntomas

La erradicación del H pylori como primera línea de tra-tamiento, aunque necesita un NNT a tratar de 14 Después de 8 semanas de seguimiento, si no hay respuesta, se puede considerar el uso de neuromoduladores, principalmente del tipo de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) o tetrací-clicos (mirtazapina) También se usan medicamentos conside-rados como procinéticos, y antipsicóticos como levosulpiride Los ISRS tienen pocos estudios y poca respuesta en DF (13,14) Recientemente se ha publicado que, dosis bajas de imiprami-na son efectivas para tratar dispepsia refractaria (que no ha respondido a IBP’s, procinéticos o combinación) con un NNT de 4; pareciendo que se debe valorar el uso de antidepresivos tricíclicos incluso como primera línea de tratamiento(15) (Fig 2)

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8 Tack J, et al The use of pictograms improves symptom evaluation by patients with functional dyspepsia Aliment Pharmacol Ther 2014;40(5):523-30

Helicobacter pylori Herbolaria

Terapia cognitivo conductual

Estudios diagnósticos

FIGURA 2. Tratamiento de la dispepsia funcional

25

DISPEPSIA FUNCIONAL

9 Gutiérrez RL Increased risk of functional gastrointestinal sequelae after Clos-tridium difficile infection among active duty United States military personnel Gastroenterology 2015;149:1408-14

10 Quigley E Definition, Pathogenesis, and Management of That Cursed Dys-pepsia Clinical Gastroenterol Hepatol 2018;16:467-79

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12 Hammer J Identification of Individuals with Functional Dyspepsia with a Simple, Minimally Invasive Test: A Single Center Cohort Study of the Oral Capsaicin Test Am J Gastroenterol 2018;113:584-92

13 Oshima T Functional Dyspepsia A revolution in Management Am J Gas-troenterology 2018;113:1420-2

14 Drossman D, et al Neuromodulators for Functional Gastrointestinal disorders (Disorders of the Brian-Gut Interaction): A Rome Foundation Working Team Group Gastroenterology 2018;154:1140-71

15 Cheong P Low-dose imipramine for refractory functional dyspepsia: a ran-domized, double-blind, placebo-controlled trial The lancet gastrohep vol 3, December 2018:837-44

26

INTRODUCCIÓNHelicobacter pylori (H. pylori) produce gastritis crónica en

todos los infectados; sin embargo, en menos del 20% origina complicaciones, como úlceras pépticas (10-15%), cáncer gás-trico (1-3%), linfoma MALT gástrico (menos de 0 1%) y dispep-sia (1-3%)(1-3) También produce enfermedades hematológicas (anemia por deficiencia de hierro, de B12, y trombocitopenia inmune)(1-3) En el mundo hay 4 400 millones de personas infec-tadas(4) Los continentes más afectados son África (70%), LATAM y el Caribe (63 4%) y Asia (54 7%); los menos comprometidos Oceanía (24 4%) y Norte América (37 1%) En 1994, la OMS lo clasificó como un carcinógeno tipo I, y en 2009 fue ratificado en esa categoría(5) La erradicación de H. pylori tiene múltiples beneficios(6,7) (Fig 1) En el reciente consenso de Kioto se ratificó la recomendación de erradicar H. pylori a todos los infectados independientemente de la existencia o no de síntomas(8)

No obstante la intensa investigación al respecto, todavía no se dispone de un esquema ideal(9-17) y las tasas de erradi-cación actuales, frecuentemente fracasan por diversos factores relacionados con el microorganismo, tales como: un hábitat muy ácido, microaerofilia, formación de biofilm (que lo protege de los antibióticos), alta carga bacteriana, con múltiples indivi-duos durmientes (etapa no replicativa), evasión inmunológica,

múltiples nichos (parte profunda de las criptas, internalización de las células epiteliales, capa de moco)(6,18-20) y la resistencia a los antibióticos(6,7,21-26); siendo este último el más importante(6,

Infección por Helicobacter pylori en 2019: ¿cómo la debemos tratar en LATAM?William Otero Regino, MD, FAGA, FACP Profesor Titular de Medicina, Director de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Expresidente Asociación Colombiana de Gastroenterología. Expresidente Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva. Expresidente Asociación Colombiana de Medicina Interna, Capitulo Central. Gastroenterólogo, Clínica Fundadores, Bogotá, Colombia.

FIGURA 1. Cápsula inalámbrica off IBP/Impedanciometría on IBP

Curalinfoma

MALT de bajo gradoLugando 1-2

Evitapangastritis

con usocrónicode IBP

Curagastritis crónica

no avanzada

Disminuye el riesgo

de cáncergástrico

Disminuye el riesgo

de úlceraspor AINES

Cura dispepsia

por H.pyloryNNT14

Cura úlceras

péptidas

ErradicarH. pylori

Mejoraanemias

B12, hierroplaquetas

27

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN 2019: ¿CÓMO LA DEBEMOS TRATAR EN LATAM?

7,21-26) A nivel mundial, la resistencia a claritromicina, metroni-dazol y quinolonas ha hecho que las diferentes tengan menor eficacia que en el pasado(6,7,21-27)

Los antibióticos utilizados en las terapias de erradica-ción, no son muchos y se pueden clasificar en antibióticos a los cuales H. pylori ha desarrollado o no resistenci (6,7,9,22) Entre los primeros están: claritromicina, metronidazol, y qui-nolonas (levofloxacina, sitafloxacina, gatifloacina) En la segunda categoría están: amoxicilina, tetraciclina, bismuto, furazolidona(28) y rifabutina(29) Los últimos dos se reservan para las terapias de rescate cuando tres tratamientos previos han fracasado La resistencia de H. pylori a claritromicina motivó a la OMS incluirlo en la lista de los 16 microorga-nismos que amenazan a la humanidad(30), y para los cuales se necesitan estrategias terapéuticas urgentes para erradi-carlos Los diferentes esquemas se construyen combinando, los antibióticos mencionados, con un inhibidor de bomba de protones (IBP)

TABLA I. Reglas básicas en erradicación de Helicobacter pylori.

REGLAS CONSECUENCIAS

Determinar la susceptibilidad de H. pylori a los diferentes antibióticos mediante cultivo o pruebas mo-leculares, para elegir la primera terapia Si no hay disponibilidad para pruebas de susceptibilidad, se decidirán terapias empíricas

Un tratamiento basado en pruebas de susceptibili-dad es superior a un tra-tamiento empírico

Profunda inhibición del ácido gás-trico con IBPs de primera gene-ración administrados 2 veces al día, o con Vonoprazan, un blo-queador competitivo del potasio en la ATPasa de las células pa-rietales El propósito es elevar el pH gástrico por encima de 6 El vonoprazan es superior a los IBPs convencionales(31)

Mejora la actividad y la concentración de los an-tibióticos

Favorece la replicación de H. pylori

Disminuye la concentración inhibitoria mínima

Determinar si el paciente ha reci-bido claritromicina o quinolonas previamente para otras infeccio-nes

Evitar utilizar esos antibióti-cos ya que han inducido resistencia de H. pylori a los mismos

Tener en cuenta las tasas de resis-tencias locales de H. pylori a los diferentes antibióticos

Evitar exponer al paciente a antibióticos con poca eficacia

Utilizar esquemas que localmente hayan demostrado eficacia, in-dependientemente de consensos o guías internacionales

Mayor probabilidad de éxito comparado con es-quemas no comprobados localmente

No repetir un esquema que previa-mente haya fracasado

TABLA II. Estrategias para mejorar la eficacia de los antibióticos

VARIABLE OPTIMIZACIÓN OBJETIVO

Amoxicilina Dosificación 3-4 veces al día

500 mg cada 6 h o850 mg 3 veces al día

Mantener niveles del antibiótico durante 24 horas

Bismuto Adicionarlo a terapias triples

Aumentar eficacia 30-40% cuando hay resis-tencia a claritromicina y levofloxacina y tam-bién en terapias de rescate con rifabutina

Metronidazol Dosificación mínima de 1500 mg/día

“Vencer la resistencia” encontrada in vitro

Duración 14 días Atacar las poblaciones de H. pylori, en sus diferentes nichos y san-tuarios

28

W. OTERO REGINO

Para lograr un mayor éxito terapéutico, sería recomendable tener en cuenta ciertas reglas básicas, que se muestran en la tabla I

Para mejorar la eficacia de los antibióticos más frecuente-mente utilizados se pueden utilizar las estrategias mostradas en la tabla II

Terapias de primera línea. Idealmente, la terapia de prime-ra línea debería ser elegida con base en pruebas de suscepti-bilidad a los antibióticos (cultivo o pruebas moleculares)(6) Sin embargo, esas no están fácilmente disponibles y será necesario utilizar terapias empíricas, teniendo en cuenta las tasas de re-sistencia primaria de H. pylori a los diferentes antibióticos En América Latina H. pylori tiene alta resistencia a antibióticos y la elección dependerá de las mismas (32,33) Las diferentes terapias recomendadas de primera línea para este continente, con base en la resistencia primaria a los antibióticos, se mues-tran en la tabla III

TABLA III. Terapias empíricas de primera línea para erradicar H. pylori.

TABLA IV. Terapias de salvamento o de rescate

Terapias triples “tradicionales” 14 días• IBP 2 veces/día + amoxicilina 3 o 4 veces/día (500 mg 4

veces/día; 850 mg 3 veces/día) + claritromicina 500 mg 2 veces/día; o

• Levofloxacina 500 mg 1 vez/día; o • Metronidazol 500 mg 3 veces/díaEstas terapias estarían indicadas cuando la resistencia a claritromi-cina, levofloxacina o metronidazol son inferiores a 15, 20 y 40%, respectivamente Si las resistencias son mayores a esas cifras, como sucede en LATAM, se recomienda utilizar las siguientes terapias cuádruples

Terapias cuádruples 14 díasTriples terapias tradicionales previas (IBP + amoxicilina + claritromici-

na o metronidazol o levofloxacina) adicionándoles bismuto (subsa-licilato de bismuto 2 tabletas 2 veces/día o subcitrato de bismuto)

Cuádruple clásicaIBP 2 veces/día + bismuto 4 veces/día, tetraciclina 500 mg 4

veces/día + metronidazol 500 mg 4 veces/díaEn esta terapia se puede cambiar el metronidazol por furazolidona 100 mg 3 veces/día“Pylera”®: en una cápsula están empacados: subcitrato de bismuto

140 mg + metronidazol 125 mg + tetraciclina 125 mg) La cuádruple con esta presentación sería una cápsula 4 veces/día + IBP 2 veces/día

Concomitante o cuádruple sin bismutoCombinan un IBP con tres antibióticosLa más utilizada es: IBP 2 v/día + amoxicilina 3-4 v/día + clari-

tromicina 500 mg 2 v/día + metronidazol 500 mg 3 v/día o tinidazol 500 mg 2 v/día

Híbrida: primera semana IBP 2 v/día + amoxicilina; y segunda semana IBP + amoxicilina 3-4 v/día + dos antibióticos (claritromi-cina 500 mg 2 v/día + metronidazol 500 mg 3 v/día

Híbrida Colombia 15 días: amoxicilina 500 mg 4 v/día + eso-meprazol 40 mg 2 v/día por 15 días Últimos diez días, subsa-licilato de bismuto 2 tabletas 2 v/día + doxiciclina (vibramicina® 100 mg 2 v/día

Este esquema también se ha evaluado con 14 días en vez de 15 días de duración, adicionando los últimos dos antibióticos (Doxiciclina y Bisbacter) en los últimos siete días

Cuádruple con furazolidona y tetraciclina 14 díasIBP 2v/día + bismuto subsalicilato o subcitrato 2 tabletas 2 v/día

+ furazolidona 100 mg 3 v/día con las comidas + tetraciclina 500 mg 4 v/día

Cuádruple con furazolidona y amoxicilina 14 díasIBP 2 v/día + bismuto subsalicilato o subcitrato 2 tabletas 2 v/

día + furazolidona 100 mg 3 v/día + amoxicilina 1 g 3 v/día

Con Rifabutina 10 díasTriple: amoxicilina 1g 3 v/día + rifabutina 150 mg 2 v/día +

IBP 2 v/díaCuádruple: adicionar bismuto subcitrato o subsalicilato 2 tabletas

2 v/día

Terapia dual por 14 díasAmoxicilina 1g 3 v/día + IBP 3-4 v/díaAmoxicilina 750 mg 4 v/día + Rabeprazol 20 mg 4 v/día

29

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN 2019: ¿CÓMO LA DEBEMOS TRATAR EN LATAM?

Tratamientos de segunda y de tercera línea. Al fracasar el tratamiento de primera línea El de segunda línea se elige entre cualquiera de los esquemas que no tengan los antibióticos utilizados en la de primera línea De la misma forma, también se eligen los tratamientos de tercera línea

Otras terapias elegibles pueden ser la cuádruple clásica, concomitantes o híbridas(6) No hay evidencia de que las prue-bas de susceptibilidad permitan elegir terapias más eficaces para tratamientos de segunda y tercera línea(6)

Tratamientos de rescate (“salvamento”). Estos tratamientos son de cuarta línea, cuando tres tratamientos previos han falla-do(6,15,22) Los antibióticos para estos esquemas son furazolido-na o rifabutina (Tabla IV)

En pacientes alérgicos a penicilina, se recomienda terapia cuádruple clásica con bismuto(6,15,22-24)

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W. OTERO REGINO

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31

INTRODUCCIÓNDiarrea aguda se define como aquel cuadro diarreico que

dura menos de 14 días y que puede asociarse a morbilidad y/o mortalidad significativa(1) En países avanzados, incluyendo Es-tados Unidos, ocurren aproximadamente 179 millones de casos de gastroenteritis aguda al año(2), de las cuales 50-94% son cau-sados por la llamada diarrea del viajero(3) Entre las causas de diarrea aguda del viajero, los principales agentes involucrados son Shigella, Salmonella y Campylobacter, E. Coli enterotoxigé-nica y productora de toxina-Shiga, y Vibrio parahemolyticus. Si la diarrea dura más de 14 días, las causas incluyen Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora, Microspora y E. Coli enteroagregante(3) Latinoamérica (LATAM) se encuentra entre las principales regiones asociadas con diarrea del viajero, con diarrea endémica, y asociadas a epidemias de diarrea de origen infeccioso tanto viral, como bacteriano, y tasas de MT que afectan principalmente la edad infantil

CLASIFICACIÓN DE LAS DIARREAS AGUDAS

Las diarreas agudas pueden clasificarse como infecciosas y no infecciosas (Fig 1) Existen varias clasificaciones dentro de las causas infecciosas(2-5), que incluyen aquellas asociadas al meca-nismo de daño (toxigénicas, citotóxicas, invasivas y adherentes);

estado de inmunidad del huésped (inmunocompetente o inmuno-deprimido); y por síndrome clínico (no inflamatoria e inflamatoria)

En la diarrea no inflamatoria, los pacientes presentan dia-rrea acuosa, de volumen grande, usualmente sin fiebre y con pocos síntomas sistémicos, y sin leucocitos o derivados (calpro-tectina y/o lactoferrina) en heces; y los gérmenes comúnmente asociados a este tipo de diarrea son rotavirus, norovirus, E. Coli enterotoxigénica, Vibrio cholerae, Staphylococcus, Giar-dia y Cryptosporidium.

La diarrea inflamatoria se asocia a evacuaciones numero-sas de volumen escaso, con moco y/o sangre, dolor cólico severo, así como fiebre y síntomas constitucionales asociados a respuesta inflamatoria sistémica, y presencia de leucocitos en heces fecales Los gérmenes asociados a diarrea inflamatoria son Shigella, Campylobacter, E. Coli enterohemorrágica, Sal-monella, Yersinia y E. histolytica(2-5)

FACTORES DE RIESGO Y CONSIDERACIONES GENERALES

Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de diarreas agudas infecciosas, incluyendo viaje internacional a zonas endémicas de diarrea (como Asia, África y Centro y Sud-américa), consumo de agua y alimentos contaminados, uso de antibióticos sistémicos y otros medicamentos, exposición ocu-

Diarrea aguda en LATAM Octavio Gómez Escudero Clínica de Gastroenterología, Endoscopia Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. “Endoneurogastro”, Hospital Ángeles Puebla, Puebla, México.

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O. GÓMEZ ESCUDERO

pacional y zoonosis En LATAM, los principales factores asocia-dos son consumo de alimentos contaminados, así como pobre acceso a servicios públicos –incluyendo agua potable y red de drenaje-, ser residente en áreas rurales, y en algunas comuni-dades con servicios públicos, se ha descrito contaminación de las fuentes naturales de agua con materiales de residuo fecal

DIARREA DEL VIAJEROLa llamada diarrea del viajero se define como aquel cua-

dro diarreico que ocurre desde la perspectiva del individuo originario de un país desarrollado que viaja a país en vías de desarrollo, y que durante su viaje presenta 3 o más evacua-ciones en 24 horas y un síntoma adicional (dolor abdominal, náusea, vómito, fiebre, urgencia y/o tenesmo), con un período de ventana de 2 semanas El período de ventana se usa para definir la tasa de incidencia (Fig 2) El riesgo de desarrollo es alto cuando la incidencia es de 20% o más durante las prime-ras 2 semanas, intermedio si es 8-20%, o bajo si es <8%(3)

La diarrea del viajero es causada por ingestión de alimen-tos y bebidas contaminadas con restos fecales, y la mayoría de las veces (>85%) es causada por agentes enteropatógenos Los factores de riesgo son: país de origen, duración de la exposición, estilo de viaje (bajo presupuesto), tipo de hotel y restaurante visitado (puestos públicos de comida), época del año del viaje (mayor en verano, durante el cual el calor predis-pone a descomposición alimentaria), así como viaje en cruce-ros (3-5) En LATAM y el Caribe, los gérmenes más comúnmente asociados a diarrea del viajero son: E. Coli enterotoxigénica (>35%), E. Coli enteroagregante (25-35%), Norovirus (15-25%), Rotavirus (15-25%), Shigella (5-15%), Campylobacter (<5%), Salmonella (<5%), y Giardia (<5%)(3)

DIARREA AGUDA EN LATAM: CIFRAS A TRAVÉS DEL TIEMPO

Un estudio publicado por Yankauer en 1964, describió por primera vez la magnitud del problema de las diarreas agudas en

FIGURA 1. Clasificación de las diarreas agudas

No infecciosas Infecciosas

Mecanismos de daño

Toxigénicas

Citotóxicas

Invasivas

Adherentes

Estado de inmunidad del huésped

Inmunocompetente Inmunodeprimido

Síndromes clínicos

No inflamatoria

Acuosa Volumen grande

No fiebre Pocos síntomas

sistémicos No leucos en heces

Rotavirus, Norovirus E. coli enterotoxigénica

V. cholerae Clostridium

StaphylococcusGiardia

Crypstosporidium

Numerosas Volumen escaso

Moco y/o sangre Dolor/cólico severo

Fiebre y síntomas sistémicosLeucos en heces

Shigella Campylobacter

EHEC C. difficile Salmonella

Yersinia E. histolytica

Inflamatoria

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DIARREA AGUDA EN LATAM

LATAM(6) En este trabajo se menciona que casi un cuarto de millón de niños (90% menores de 5 años) morían anualmente como resul-tado de diarreas agudas, reconociendo desde entonces como las principales causas a agentes bacterianos como Escherichia coli, Shigella y Salmonella(6) Actualmente las cifras oficiales son muy variables y se encuentran sujetas a múltiples sesgos

Existen varias revisiones sistemáticas y meta-análisis que han reportado cifras estimadas de mayor confiabilidad Por ejemplo, O’Ryan y cols reportaron una prevalencia de 15% de gastroenteritis aguda asociada a Norovirus, un agente reco-nocido recientemente como causante mayor de gastroenteritis esporádica y epidémica(7) La evidencia de gastroenteritis por E. Coli incluyendo todos sus subtipos; así como otros agentes bacterianos como Campylobacter, Shigella y Yersinia, proviene prácticamente de cada rincón del continente centro y sudameri-cano, con prevalencias variables de acuerdo a cada región(8) Finalmente, LATAM ha experimentado 2 de las mayores epide-mias de cólera en la historia moderna (1991 y 2010), con una participación tanto de bacterias globalmente circulantes, como

de poblaciones bacterianas locales, con prevalencias mayores de diarrea incluso varios años después del inicio de las epi-demias(9) En los siguientes párrafos se describe brevemente la experiencia de cada país de acuerdo a los principales trabajos publicados en revistas indexadas

ARGENTINAUn trabajo publicado por Vargas y cols , evaluó la preva-

lencia de agentes etiológicos, serotipos, distribución estacional y etaria, así como la sensibilidad antibiótica, de manera retros-pectiva, en 449 muestras de coprocultivos de pacientes con diarrea aguda durante el período 2013-2015 Los organis-mos aislados con mayor frecuencia fueron Shigella spp (62%) (flexneri 76%, sonnei 22 5%), seguido de Campylobacter spp (27%), Salmonella spp (9%) y Yersinia spp (2%) (Fig 3) Los autores no encontraron diferencias en la distribución estacio-nal en 2 de los 3 años evaluados, y la mayoría de los casos (305/449) ocurrieron en niños, sin diferencia de género

FIGURA 2. Incidencia geográfica de la diarrea del viajero

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O. GÓMEZ ESCUDERO

Respecto a la resistencia microbiana, las cepas de Shigella fueron resistentes a ampicilina en 76% de los casos, a TMP-SMX en 42%, y a ambos antibióticos en 32%; y no se observó resistencia a ciprofloxacina, ceftriaxona, cefpodoxima, o fos-fomicina Las cepas de Salmonella y Yersinia fueron resistentes en forma aislada a ampicilina(10)

CHILEUn estudio chileno evaluó 118 pacientes (53 9% mujeres,

edad promedio 43) con diarrea aguda que acudieron a ur-gencias, usando un panel FilmArray GI Los síntomas digestivos más comunes fueron: disentería 37%, fiebre 36 7%, 54 8% náusea, 35 7% vómito, 63% deshidratación La caracteriza-ción microbiológica constó de 221 microorganismos, 71 5% bacterias, 19 9% virus, y 8 6% parásitos En 67% casos se aisló al menos 1 microorganismo, y en 27% más de uno Las infecciones polimicrobianas se asociaron a: mayor frecuencia de náusea, dolor abdominal e historia de viajes Fueron virales (otoño-invierno), o bien causadas por E. Coli; y como coinfec-ción hasta en 80% de los casos(11)

COLOMBIAUna revisión sistemática de publicaciones indexadas en-

tre 1960-2014 sobre E. coli y diarrea aguda en Colombia, concluyó que la diarrea aguda es la segunda causa de mor-bilidad en este país, con incidencia de 110 casos por cada 110,000 habitantes En 50% de los casos es viral, 20-30% bacteriano, y 20-30% se debe a otras causas La diarrea aguda asociada a E. coli corresponde a 7 5% de las cau-sas (versus 6-28% en el resto de LATAM), y la mortalidad es mayor en áreas marginadas, así como en población infantil Finalmente, al analizar los agentes causales, los rotavirus son la primera causa de diarrea (36-48%), seguido de bacterias (17-31%), y parásitos en menor proporción (14-19%) En esta revisión se menciona también que la prevalencia de E Coli es de 7% en niños menores de 5 años con diarrea, siendo el subtipo ECET (enterotoxigénica) la cepa más común Uno de los factores comúnmente asociado es contaminación por bacilos coliformes en aguas marinas Un estudio realizado en las Islas de San Andrés aisló 200 coliformes fecales/100 ml de agua marina(12) Otro estudio epidemiológico cruzado basado en comunidad, evaluó la prevalencia de infecciones parasitarias intestinales en mujeres embarazadas en 3 distritos de Bogotá (Usaquén, Kennedy y Ciudad Bolívar) Un total de 550 mujeres llenaron un cuestionario de índices epidemioló-gicos, y 331 dieron muestra fecal Se analizaron las muestras por microscopía y por PCR, y encontraron una prevalencia de parasitosis de 41%, y “poliparasitosis” de 9%; aunque la mayoría incluyó parásitos no patógenos o de patogenicidad debatible (B. hominis, E. nana, Entamoeba coli), y solo el 1 2% representó parásitos patógenos como Giardia lamblia y Ascaris lumbricoides Se observó una tendencia entre mayor asociación de infección con convivencia en pareja No se ob-servó asociación con nuli o multiparidad, no hubo diferencias entre distritos, y, lo más importante, es que no se evaluaron síntomas GI por lo que no se puede establecer una asociación en este estudio entre parasitosis y diarrea aguda(13)

FIGURA 3. Incidencia de los diferentes organismos aislados en la diarrea aguda en Argentina

Shigella sp62,01%

Campylobacter sp27,37%

Salmonella sp8,94%

Yersinia sp1,68%

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DIARREA AGUDA EN LATAM

ECUADORVasco y cols realizaron un estudio de casos (definidos

como diarrea sin antibiótico previo) y controles que evaluó muestras fecales en áreas rurales (Borbón noroeste Ecuador, n = 200) y urbanas (Guamaní, en Quito, n = 151) Aislaron agen-tes patógenos en 51% casos y 27% controles (en comunidad urbana), y 62% casos y 18% controles (en área rural) Rotavirus y Shigella se asociaron a diarrea mayormente en el grupo de comunidad urbana, Campylobacter y Entamoeba histolytica se encontraron en números altos tanto en casos como controles, e interesantemente no se encontró E. coli enteropatógena Los autores concluyen que un grupo pequeño de patógenos se asocia a una cantidad significativa de casos de diarrea(14)

VENEZUELADos trabajos venezolanos han evaluado diarrea aguda y

sus causas En el primero de ellos Michell y cols evaluaron la prevalencia de E. coli enteropatógena y sus grupos en muestras fecales de 485 niños con diarrea aguda (0-10) en centros de salud de Arismendi, Benítez y Sucre, durante 2011, mediante coprocultivo y serología, con amplificación de DNA y PCR Identificaron infección bacteriana en 39 6% de los cultivos, y la prevalencia E. coli fue 54 7% El 82 9% de los pacientes con coprocultivo positivo tuvieron serología positiva, y 58 8% de los casos se clasificaron como EPEC típica, 4 cepas O157:H7(15)

El segundo trabajo hizo una evaluación del grado de con-taminación viral en fuentes de agua de la capital venezolana Este estudio reportó tasas de detección >50% de enterovirus, rotavirus, norovirus y astrovirus en muestras de ríos contamina-dos por drenaje urbano en Caracas Todas las muestras reve-laron al menos 1 de los 4 virus previamente mencionados(16)

PERÚPerú vio nacer la epidemia de Vibrio cholera serogrupo O1

biovar El Tor en 1991(17) Un estudio realizó un seguimiento sema-

nal entre 1992 y 1993 en una comunidad suburbana de Lima, donde identificaron 143 casos de diarrea (> 3 evacs/día), tasa 7 1 casos por 1000 personas Los agentes aislados con mayor frecuencia fueron V. Cholerae 01 31%, E. coli enterotoxigénica 22%, Campylobacter, Shigella, Salmonella y Aeromona (10%)(18)

Un estudio subsecuente que evaluó 336 pacientes con diarrea aguda a 4 años del inicio de la epidemia, encontró proporciones similares: V. Cholerae O1 52 7%, Shigella spp 4 8%, Salmonella spp 2 7%, sin resistencia antimicrobiana En este estudio, los predictores de cólera fueron: evacuaciones lí-quidas OR 16 51, deshidratación severa OR 2 48, calambres generalizados OR 4 63, menor acceso a agua municipal, falta de acceso a baños y letrinas en hogar(19)

Dos estudios adicionales han reportado altas tasas de re-sistencia antimicrobiana en cepas de Shigella(20), así como en enterobacterias provenientes de carne contaminada(21) Final-mente, un estudio publicado por Romero y cols estudió la prevalencia de diarreas virales (definidas como >3 evacua-ciones en 24 h), y encontraron una incidencia de norovirus de 37 2/100 personas/año durante el período 2012-2013; y de gastroenteritis aguda por norovirus (definida como vómito en > 2 ocasiones, además de 1-2 evacuaciones diarreicas por día) de 5 7/100 personas/año)(22)

BRASILUn trabajo realizado durante 2011 a 2016 en el Instituto

Adolfo Lutz evaluó la prevalencia de los diferentes serotipos de Escherichia coli en 5047 casos de infección gastrointestinal, y reportó 693 casos de E. coli diarreogénica (13 7%), y 10 casos de Escherichia albertii. Al analizar los patotipos de E. coli, encon-traron los siguientes hallazgos: EPEC (Enteropatogénica) 52 6%, EAEC (Enteroagregante) 32 5%, ETEC (Enterotoxigénica) 6 3%, EIEC (Enteroinvasiva) 4 4%, y STEC (Productora de Shiga) 4 2%

Estas prevalencias son similares a las reportadas en Asia y África, pero menores que en otras áreas de LATAM En este

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O. GÓMEZ ESCUDERO

estudio solo 2 pacientes desarrollaron síndrome hemolítico uré-mico asociado a O:157H7(23)

MÉXICOUn grupo de investigadores estadounidenses realizaron un

seguimiento a 6 meses en una cohorte de 817 residentes de EU que desarrollaron diarrea del viajero durante su estancia en México, y utilizaron criterios de Roma II para síndrome de intestino irritable (SII), para síntomas abdominales persistentes (PAS), o para otro trastorno abdominal funcional (FAD) Los fac-tores de riesgo para PAS, SII-Pi y FAD fueron: adultos jóvenes, estancia prolongada en México, y diarrea causada por E. coli enterotoxigénica o Providencia spp El desarrollar diarrea durante la estancia en México incrementó en forma significativa el riesgo de cualquier de los trastornos funcionales evaluados: 2 5 veces el riesgo de SII, y 1 5 el riesgo de PAS y FAD (24)

Un estudio epidemiológico realizado durante 4 años (2011-14) de cepas de E. coli diarreogénica (DEC) en 1037 pacientes con diarrea aguda en el estado de Sinaloa, detectó

cepas DEC en 23 3% (n=242), con la siguiente frecuencia de patotipos: enteroagregante 12 2%, enteropatógena 5 1%, en-terotoxigénica 4 3%, difusa adherente 1 4%, Shiga-Like 0 3%, y enteroinvasiva 0 2% Más del 90% de las cepas eran resis-tentes al menos a un antibiótico (tetraciclina, TMP-SMX, ampi-cilina); y en 1 de cada 4 casos la cepa era multirresistente, particularmente EAEC (52%)(25)

GUATEMALADos trabajos realizados en los Departamentos de Santa

Rosa y Quetzaltenango evaluaron la prevalencia de Norovirus y Campylobacter. El primer estudio, realizado entre 2007 y 2010, en 2403 muestras fecales de pacientes con diarrea (528 hospitalizados, 1875 ambulatorios), determinó una pre-valencia de 14% de Norovirus, siendo mayor durante los meses de noviembre a enero De los pacientes con Norovirus, 9% dieron positivo también para rotavirus, 9% para bacterias, y 3% para protozoarios (26)

El segundo estudio realizado en 2014, aisló Campylo-bacter en 6% de 5137 muestras fecales de pacientes con gas-troenteritis aguda Se determinó susceptibilidad antimicrobiana, encontrando resistencia a ciprofloxacina en 59 4%, y 12 5% resistentes a múltiples antibióticos(27)

CENTROAMÉRICAAunque se ha reportado una disminución del 80% en el

número de casos de diarrea en menores de 5 años entre 1990 y 2010 en Centroamérica, las tasas de mortalidad son aún muy altas: 29 7 por cada 100,000 niños

Un estudio realizado por Colombara y cols hizo un segui-miento de 14,500 niños menores de 5 años en áreas pobres de El Salvador, Guatemala, Chiapas, México, Nicaragua y Pa-namá; y con datos menores de Honduras, Costa Rica y Belice La prevalencia punto a 2 semanas de diarrea aguda en la zona

FIGURA 4. Incidencia de los diferentes organismos aislados en la diarrea aguda en Brasil

STEC(n= 29)4,2%

ETEC(n= 43)6,3%

EPEC(n= 359)52,6%

EAEC(n= 222)32,5%

EIEC(n= 30)4,4%

37

DIARREA AGUDA EN LATAM

en general fue 13%, y al analizar cada país por separado, los datos fueron los siguientes: Nicaragua 15 4%, Guatemala 15 2%, El Salvador 14 5%, México 11 6%, y Panamá 10 6% Al analizar espec Un de losa fue el agente causd biotipos, habque solo el 30% habaltenango evaluaron la prevalencia de norovirus y Campylobacteíficamente diarrea sanguinolenta, la prevalencia menor se observó en Nicaragua (6 5%), y la mayor en El Salvador (13 8%) El grupo etáreo más afectado fueron los niños de entre 6-23 meses, que tuvieron 49% mayor riesgo de diarrea Este estudio evaluó también las modalidades de tratamiento, y observaron que solo el 30% de los pacientes ha-bía recibido rehidratación oral –en 18% de los casos pobre o nula–, 1 de cada 3 había recibido un antibiótico sin una clara indicación, y 17% habían sido tratados con antidiarreicos(28)

CÓLERA EN LATAM La infección por Vibrio cholerae merece mención especial

dada su importancia clínica y epidemiológica Esta bacteria tiene varios biotipos, incluyendo clásico, El Tor y variantes La variante clásica fue el agente causal de las primeras 6 pande-mias, y se reportó como extinguido en la década de los 80’s V. Cholerae O1 biotipo El Tor fue el causante de la epidemia que inició en Perú y se extendió por toda LATAM Existe evi-dencia de reservorios del biotipo clásico previos a la epidemia de 1991 Un estudio retrospectivo microbiológico, molecular y filogenético de muestras de V. Cholerae recuperadas en 91 pacientes en México (1983-1997), mostraron la existencia de los 3 biotipos durante el período 1991-1997, incluyendo variantes alteradas del biotipo El Tor, y un reservorio de biotipo clásico en muestras previas a 1991; lo cual sugiere que la epidemia en México puede haber sido un evento local y no extensión de la epidemia sudamericana Otro trabajo que eva-luó electroforesis multilocus de 397 muestras de Vibrio cholerae y que incluyeron 244 cepas de México y Guatemala, identi-ficaron 279 tipos electroforéticos distribuidos en 2 divisiones

mayores; con linajes clonales que parecen haber surgido de modificaciones de linajes previamente epidémicos o cercanos a otros Esta evidencia parece indicar que al menos una parte de las infecciones asociadas a V cholerae reportadas durante la epidemia de 1991, en realidad estuvieron relacionadas con cepas clasicas que mutaron a epidemia de 1991, en realidad estuvieron relacionadas con cepas cl cholerae ia de norovirus y Campylobacteásicas que mutaron con el tiempo

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR• Las diarreas agudas son un problema de salud pública en

toda LATAM • Argentina: alta prevalencia de Shigella, alta tasa de resis-

tencia antimicrobiana • Colombia: 50% viral, E. coli solo representa 7 5% de dia-

rreas, alta tasa de parasitosis asintomática • Ecuador: número elevado de casos asociados a Rotavirus

y Shigella.• Venezuela: causa número 1 es E. coli (55%), fuente princi-

pal ríos contaminados • Perú: origen de epidemia 1991, en 1995 aún era el

agente causal de 50% diarreas; alta tasa de infección por Norovirus, Shigella y E. coli.

• Brasil: prevalencia similar de E. coli que en Asia y África, particularmente cepa enteropatógena

• México: modelo principal de diarrea del viajero y SII-Pi para pacientes EU, alta prevalencia E. coli diarreogénica, >90% resistencia al menos a 1 antibiótico, y en 25% mul-tirresistente; casos de cólera por cepas locales

• Guatemala: prevalencia 14% Norovirus, resistencia bacte-riana a ciprofloxacina 60%

• Centroamérica: prevalencia diarrea aguda 10-16%, menor en Panamá (10%), mayor en Nicaragua

• Cólera en LATAM: evidencia de infección tanto por biotipo clásico como El Tor durante últimas epidemias

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O. GÓMEZ ESCUDERO

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39

INTRODUCCIÓNLa microbiota intestinal (MBI) ejerce una influencia que ha

sido plenamente demostrada sobre la nutrición, el metabolismo y el sistema inmunológico del hospedero Su disfunción, o dis-biosis, está asociada a enfermedades en diferentes órganos, incluidos los pertenecientes al aparato digestivo (Fig 1)(1) De hecho, el estado de salud del individuo sano, supone una situación de equilibrio con su MBI, en el cual juegan un rol fundamental elementos del metabolismo bacteriano, del hos-pedero, el sistema nervioso entérico, las células enteroendo-crinas, las células inmunológicas, el sistema nervioso central y sus productos intermediarios (Fig 2) Por otra parte, se han detectado alteraciones en la MBI, cuando el sistema digestivo se encuentra enfermo(1,2)

ESÓFAGOEl microbioma esofágico normal, está conformado por

gérmenes presentes en la cavidad oral, de manera que los taxones predominantes en el esófago son, en su orden, Strep-tococcus, Prevotella, Veillonella y Fusobacterium. En los casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, en los cuales la mucosa esofágica está expuesta de manera crónica al ácido gástrico y a las sales biliares, se ha visto que la microbiota es diferente y se caracteriza por una disminución de los Gram

positivos y un aumento de los taxones Gram negativos, como Veillonella, Prevotella, Campylobacter, Haemophylus, Neisseria y Fusobacterium.

Varias publicaciones han mostrado que el Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum), posee propiedades proinflamatorias y protumorigénicas; y a la vez, capacidad para la inhibición de la vigilancia inmunológica tumoral Adicionalmente, varios estudios moleculares realizados en pacientes con esofagitis eosinofílica, han detectado incremento de los taxones bacte-rianos Gram negativos, como Neisseria, Corynebacterium y Haemophilus(3)

ESTÓMAGOAlgunos estudios en individuos sanos han determinado, que

cuando no ha ocurrido colonización por Helicobacter pylori (Hp), la microbiota gástrica está formada básicamente por Pre-votella, Streptococcus, Veillonella, Rothia y Haemophilus, pero cuando se infectan por Hp, aumentan las concentraciones de Proteobacteria, Spirochetes y Acidobacteria. Igualmente, se han evidenciado cambios en el ecosistema gástrico, cuando se utilizan de manera crónica bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones(4) En relación con el Hp, se han publicado varios estudios que muestran la capacidad de esa bacteria, para prevenir la aparición de algunas enfermedades,

Disbiosis en enfermedades gastrointestinales Oscar Páez RodríguezMédico internista, Gastroenterólogo, Máster en Educación. Expresidente ACMI Capítulo del Caribe. Miembro Emérito ACMI. Profesor de post-grado en Medicina Interna, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.

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O. PÁEZ RODRÍGUEZ

FIGURA 1. Relación MBI-hospedero

FIGURA 2. Relación entre MBI y sistema nervioso entérico, células enteroendocrinas y células inmunológicas

41

DISBIOSIS EN ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

como el asma y la enfermedad celiaca, lo que la convertiría en un microorganismo patobionte(5,6)

Por otra parte, en la gastritis eosinofílica se ha detectado un apreciable predominio de Propionibacterium acnes (P. acnes), activación del sistema NKG2D, e incremento de citocinas proin-flamatorias como la IL-15 A pesar de que en estos casos el Hp es negativo, los pacientes mejoran con tratamiento para la erra-dicación de este último, lo cual, refuerza la idea de que el P. ac-nes, puede ser uno de los causantes de la gastritis eosinofílica(7)

INTESTINO DELGADOEn la enfermedad celiaca (ECe), además de los factores

genéticos conocidos, se han encontrado, simultáneamente,

alteraciones en la microbiota del intestino delgado que ex-plicarían el desarrollo de la enfermedad Por ejemplo, Pseu-domona aeruginosa (P. aeruginosa), patógeno oportunista intestinal, común en pacientes con ECe, modifica pépt idos del gluten parcialmente digeridos en el intestino y activa así, linfocitos específicos, con lo cual se desencadena la enfermedad

Por el contrario, Lactobacillus, transforma esos péptidos mo-dificados por P. aeruginosa y, de esta manera, la enfermedad no se manifiesta; por lo cual se puede afirmar que la ECe no solo requiere, para su desarrollo, la susceptibilidad genética del individuo, sino también, la presencia de factores ambien-tales adicionales, como alteraciones desfavorables de la MBI (Fig 3)(8)

FIGURA 3. Disbiosis y enfermedad celiaca

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O. PÁEZ RODRÍGUEZ

HÍGADOEn las enfermedades crónicas del hígado, se presentan

varias alteraciones que predisponen al desarrollo de disbio-sis intestinal, como elevación del pH gástrico, hipomotilidad gastrointestinal y reducción de los ácidos biliares; lo cual, por las relaciones anatómicas entre intestino e hígado, facilita el proceso de traslocación bacteriana(9)

Se ha encontrado que en la cirrosis existe una disbiosis salival que induce a la producción de sobrecrecimiento bacte-riano intestinal, traslocación bacteriana, disfunción endotelial y el desarrollo de complicaciones como encefalopatía hepática, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorre-nal y, finalmente, hepatocarcinoma(10)

En la enfermedad hepática no alcohólica, el sobrecreci-miento bacteriano con la consecuente entrada al epitelio de bacterias Gram negativas y LPS, desencadena la activación de

la cascada proinflamatoria, con la producción de IL-17, IL-22, TNFa, IL-6, IL-1β y generación de endotoxinas; que finalmente conducen al desarrollo de esteatohepatitis (Fig 4) y eventual-mente a fibrosis hepática y cirrosis(11)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerativa (CU),

son producto de una agresiva respuesta inmunológica media-da por linfocitos T en sujetos genéticamente susceptibles Los estudios metagenómicos y metabolómicos en estas entidades nosólogicas, han mostrado una asociación entre disbiosis intes-tinal y factores genéticos para que se presente la enfermedad; por lo cual, varios investigadores han planteado la existencia de un proceso mediante el cual, en un individuo con predispo-sición genética, al ocurrir una alteración en la composición de

FIGURA 4. Disbiosis e hígado graso

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DISBIOSIS EN ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

la MBI, como durante la exposición a antibióticos sistémicos, a ciertas dietas o a infecciones, ocurre una proliferación de bacterias invasivas que desencadenan toda la cascada infla-matoria, que finalmente lleva a la presentación clínica de la enfermedad (Fig 5)(12)

Recientemente se ha demostrado, que los pacientes con EII, no solamente tienen una disminución en la diversidad bacteria-na de su MBI, sino que los gérmenes patógenos cargan una mayor cantidad de factores virulentos; factores que, al parecer, son importantes para el desarrollo de la enfermedad(13)

TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS (TFD)Desde hace varios años se ha demostrado que existe un

subgrupo de pacientes con TFD, que tienen como inicio de su enfermedad una infección intestinal que desencadena un proceso inflamatorio crónico de bajo grado

Un meta análisis encontró que luego de una infección in-testinal, el RR para desarrollar una dispepsia funcional (DF) fue de 2 54, y para desarrollar síndrome de intestino irritable (SII) fue de 3 51(14)

En una revisión sistemática reciente se determinó que los pacientes con SII tenían altos niveles de Enterobacteriaceae y Veillonella; y en cambio, presentaron bajos niveles de Lactoba-cillus, Bifidobacterium y Faecalibacterium en su MBI(15)

CÁNCER GÁSTRICO (CG)Debido a que solamente un 3% de las personas infectadas

con Hp presentan CG, se ha pensado que, entre otros factores, algunos gérmenes pueden estar implicados en su génesis En este sentido, hace poco, se ha encontrado que un grupo de bacterias orales predominaron en el estómago de pacientes con CG, como Pasteurella stomatis, Streptococcus anginosus,

FIGURA 5. Disbiosis y EII

44

O. PÁEZ RODRÍGUEZ

Parvimonas micra, Slackia exigua y Dialister pneumosintes, las cuales podrían hacer parte de los factores tumorigénicos en el CG(16)

CÁNCER COLO-RECTAL (CCR)Se han encontrado altas concentraciones de un grupo de

bacterias en la MBI de pacientes con CCR, productoras de fenómenos inflamatorios y de bloqueos a la vigilancia inmuno-lógica tumoral, como Enterococcus faecalis, Shigella, E. coli NC101 y Bacteroides fragilis; las cuales se consideran impli-cadas en el desarrollo de esta enfermedad

De igual manera, algunos microorganismos que produ-cen, entre otras sustancias, ácidos grasos de cadena cor-ta, como Bifidobacterium, Eubacterium rectale, Clostridium septicum, Faecalibacterium prausnitzii y Lactobacillus, son

considerados gérmenes con actividad protectora contra el CCR (Fig 6)(17)

CONCLUSIONESEl ser humano convive con un gran número de gérmenes

en su aparato digestivo y conforma con ellos una verdadera unidad ecológica El estado de salud implica un equilibrio de este ecosistema, cuyas alteraciones e implicaciones se conocen cada día mejor, pero el recorrido del camino hacia su pleno conocimiento está apenas en sus inicios

Los estudios realizados en esta disciplina, se han hecho bajo distintas condiciones, lo cual no permite aún sacar con-clusiones definitivas La mayoría de los resultados muestran solo asociaciones, y esas asociaciones simples pueden llevar a in-terpretaciones incorrectas Por lo tanto, si bien los avances en

FIGURA 6. Metabolitos envueltos en CCR

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DISBIOSIS EN ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

el conocimiento de la MBI y sus relaciones con el hombre han tenido un innegable y asombroso progreso, se debe ser muy riguroso al analizar los estudios realizados

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El microbioma intestinal ha sido implicado en estados de salud y enfermedad La evolución del conocimiento en las fun-ciones del microbioma, su composición y su asociación con diversas enfermedades de la sociedad moderna ha sido vertigi-nosa Las herramientas utilizadas para manipular el microbioma intestinal y corregir estados de disbiosis (microbiomaterapia) están en intensa investigación En este capítulo se presenta la evidencia científica de la utilidad de la microbiomaterapia en los trastornos digestivos

DIETA Y SUPLEMENTOS ALIMENTARIOSEstá demostrado que los cambios en el tipo de dieta tienen

un gran impacto sobre la ecología y funciones del microbioma intestinal Se han encontrado importantes diferencias en la com-posición del microbioma humano en relación al consumo de una dieta compuesta predominantemente de productos agríco-las o vegetales y la dieta occidental, en donde predominan los productos de origen animal (proteínas y grasas) y carbohidratos simples o refinados En el primer caso hay predominio del gé-nero Prevotella y mayor diversidad microbiana; y en el segun-do, de Bacteroides y menor diversidad de microorganismos (1(

En los trastornos funcionales digestivos, principalmente en el síndrome de intestino irritable (SII), es bien conocido el papel de la dieta en la generación de síntomas Diversas dietas han

sido ensayadas para mejorar los síntomas del SII e incluyen la dieta baja en FODMAP (del acrónimo en inglés fermentable oli-go-, di-, or mono-saccharides and polyols) (Fig 1), la dieta libre de gluten, la dieta mediterránea o la paleo La más estudiada es la dieta baja en FODMAP Una dieta baja en estos car-bohidratos fermentables está asociada con un incremento del pH fecal y una una disminución en la abundancia bacteriana total, especialmente en especies de Bifidobacterias; y con un aumento en la abundancia de Actinobacterias Además, existe evidencia que sugiere que el microbioma intestinal predice la respuesta a las dietas bajas en FODMAP en pacientes con SII Los efectos a largo plazo de este cambio en el microbioma aún se desconocen (2-4)

La suplementación con fibra dietaria y con prebióticos, como inulina, galactooligosacáridos, fructooligosacáridos y xilooligosacáridos, también ha sido ensayada en los trastor-nos digestivos; sin embargo, su efecto en el microbioma y la respuesta sintomática aún está por definirse (5,6)

ANTIBIÓTICOSEl tratamiento con antibióticos puede modificar la población

de bacterias comensales en el tubo digestivo Se ha estimado que el uso de clindamicina por 7 días puede reducir la diversi-dad microbiana hasta por 2 años después de la administración

Microbiomaterapia en trastornos digestivos Miguel Ángel Valdovinos DíazProfesor Titular Curso de Postgrado de Gastroenterología, UNAM. Jefe del Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

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MICROBIOMATERAPIA EN TRASTORNOS DIGESTIVOS

del antibiótico (7) Por otro lado, el tratamiento y re-tratamiento con rifaximina ha mostrado ser útil en el control del dolor y la distensión abdominal en pacientes con SII no estreñidos Intere-santemente, los estudios que evalúan el efecto de la rifaximina sobre el microbioma no han mostrado cambios significativos en la diversidad del microbioma; y por ello se ha planteado que este antibiótico podría tener efectos antiinflamatorios a través del activador del pregnano X humano (8,9)

PROBIÓTICOSLos probióticos son microorganismos vivos que administra-

dos en cantidades adecuadas producen efectos benéficos en el huésped Los probióticos tienen múltiples mecanismos por los cuales pueden influir sobre la fisiopatología de algunos trastornos digestivos; e incluyen mecanismos antibacterianos, antiinflamatorios, moduladores de la respuesta inmune, meta-bólicos y restauradores de la función del epitelio intestinal, entre otros (10-12) Por ello, los probióticos han mostrado ser útiles en el manejo de la diarrea infecciosa aguda, en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos, en el control de los síntomas del SII, en la colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI), en la

encefalopatía hepática; y son una terapia prometedora en la enfermedad grasa del hígado, enterocolitis necrotizante y en la prevención de la infección por C. difficile.(13)

FARMABIÓTICOSEl término farmabiótico se ha introducido para referirse a

cualquier entidad biológica proveniente de la microbiota que pueda tener un efecto terapéutico Este concepto va más allá de los microorganismos vivos e incluye a organismos muertos, componentes o productos bacterianos (14) Un ejemplo que ilus-tra el concepto de farmabiótico es la proteína Amuc_1100 de Akkermansia muciniphila, obtenida a partir de la pasteurización

FIGURA 1. Dieta baja en FODMAP en SII

FIGURA 2. Ejemplo de farmabiótico (Amuc_1100)

-7 0 7

Day

Mean 22.8 mm 95%CI (16.7-28.8)45.7 mm 95%CI (37.2-54.3)

P < 0.001; repeated measures ANOVA

BaselineLow FODMAPTypical Aust. FODMAP

14 21

20

40

60

P < 0.001

VAS

(mm

)

48

M.Á. VALDOVINOS DÍAZ

de esta bacteria; la cual mejora el perfil de lípidos y la resisten-cia a la insulina en pacientes con síndrome metabólico (Fig 2)

Las bacteriocinas, unas moléculas antibacterianas produci-das por diversas bacterias, son farmabióticos (15) Por ejemplo, Lactobacillus salivarius UCC118 produce la bacteriocina Abp 118, la cual protege contra la infección por Listeria monocyto-genes.(16)

TRASPLANTE DE MICROBIOTA FECALEl trasplante de microbiota fecal (TMF) consiste en la infu-

sión de heces, que contienen la comunidad completa de la microbiota intestinal, de un donador sano en el tubo digestivo de un enfermo, para curar o mejorar un padecimiento El ob-jetivo es la restauración de la diversidad de microorganismos Actualmente el TMF solo está indicado en la infección por C. difficile (ICD) recurrente o fulminante La efectividad del TMF en la ICD es superior al 90% (Fig 3) (17)

El TMF ha sido evaluado en ensayos clínicos controla-dos en pacientes con SII y con CUCI Los resultados aún son controversiales, ya que se desconoce cuál es el protocolo de trasplante más efectivo, la vía de administración, la duración del tratamiento y el donador más apropiado para estas dos condiciones (18)

Otras indicaciones emergentes para el TMF incluyen obe-sidad, enfermedades metabólicas, neurodegenerativas e infec-ciones por organismos multirresistentes Todas ellas se realizan bajo estricto protocolo de investigación

TRASPLANTE DE MICROBIOMAS MÍNIMOSEl uso de consorcios bacterianos o de microbiomas míni-

mos parece ser una alternativa terapéutica al TMF Un ejemplo es el SER-287 que consiste en una comunidad de esporas de Firmicutes obtenida de donadores sanos (19) Las esporas se administran por vía oral, son resistentes al ácido, germinan, se replican y colonizan el tubo digestivo Este microbioma mí-nimo ha sido ensayado en pacientes con CUCI, produciendo mejoría clínica y endoscópica en comparación con placebo Se requiere de un mayor número de estudios para determinar cuáles son las indicaciones, la eficacia y seguridad de esta nueva modalidad de tratamiento

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FIGURA 3. TMF en CUCI y sus resultados en comparación con el placebo

40

Rossen Paramsothy

35

% of

pat

ient

s

30

25

20

15

10

5

0Moayyedi Costello

p = 0.02

p = 0.02

p = 0.03

FMT

n.s.

Rossen, Gastroenterology 2015: 7/23 (30%) vs 5/25 (20%)Moayyedi, Gastroenterology 2015: 9/38 (24%) vs 2/37 (5%)Paramsothy, Lancet 2017: 11/41 (27%) vs 3/40 (8%)Costello, J Crohns Colitis 2017: 12/35 (34%) vs 3/34 (9%)

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MICROBIOMATERAPIA EN TRASTORNOS DIGESTIVOS

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