clase evaluacion paciente urologico

Historia, Examen Físico

Generalidades

La urología tiene una posición única.

El urólogo tiene la habilidad de realizar

la evaluación inicial a un paciente, el

diagnostico y la terapia medica y

quirúrgica del paciente.

Múltiples herramientas diagnosticas.

Historia Clínica Piedra angular.

Dividida en:

Motivo de consulta (Queja principal).

Historia de la enfermedad.

Antecedentes médicos y hereditarios.

Motivo de Consulta

Muchos pacientes pueden identificar su síntoma, como proveniente del aparato urinario.

La que principal es un recordatorio constante del porque el paciente busco atención medica.

Consideraciones importantes:Duración

Severidad

Periodicidad

Grado de discapacidad

1) Dolor

El dolor que aparece en el tracto genitourinario esta asociado usualmente a obstrucción e inflamación.

La inflamación es mas severa cuando se involucra el parénquima de un órgano urinario. Distensión y edema en la capsula del órgano

afectado.

○ Pielo nefritis

○ Prostatitis

○ Epididimitis

1) Dolor

Los tumores del tracto urinario no

causan dolor hasta que se produce una

obstrucción o hay metástasis mas allá

del órgano primario, o a nervios

adyacentes.

Por esta razón el dolor asociado a

malignidad es usualmente una

manifestación tardía o un signo de

enfermedad avanzada.

1.1) Dolor Renal

Causado principalmente por una

distención aguda de la capsula renal,

generalmente por inflamación o

obstrucción.

1.1 Dolor Renal

o Puede irradiar a través del flanco hacia el abdomen superior, ombligo, testículo y labios.

o El dolor por obstrucción es irregular yfluctuante, mientras el dolor inflamatorio es regular y constante.

o El dolor de origen renal puede asociarse con síntomas gastrointestinales. D.G.I. irradia al hombro.

D.G.I. Principalmente el epigastrio.

Pacientes con D.G.I. alivio al estarse quietos.

2.1 Dolor Ureteral

Principalmente agudo y secundario a

obstrucción.

Producido por la distensión del uréter y

el híper-peristaltismo y espasmo del

musculo liso.

2.1 Dolor Ureteral

El sitio en donde se localiza el dolor es

muy importante:

Uréter Medio:

Lado Derecho: cuadrante inferior derecho

(punto de McBurney).

Lado Izquierdo: puede confundirse con

diverticulitis.

Labios y escroto.

Uréter Inferior:

Síntomas de irritabilidad de la vejiga

○ Urgencia Miccional

○ Polaquiuria

○ Dolor Suprapubico

Irradiación a la uretra en hombres.

La patología uretral que produce una

obstrucción moderada raramente causa

dolor.

Inervada por los nervios medulares T11 y L2.

2.2 Dolor Vesical

Distención de la vejiga por retención

urinaria o por inflamación.

Excepciones

Diabéticos con vejiga neurogena flácida.

Las patologías inflamatorias usualmente

producen dolor intermitente

suprapubico.

El dolor se exacerba cuando la vejiga

esta llena y es aliviado cuando esta

parcialmente vacía.

Dolor Referido a la uretral distal.

Asociado a otros sintomas.

Estranguria.

Polaquiuria

Disuria

2.3 Dolor Prostatico

Secundario a inflamación con edema y distención de la capsula prostática.

Pobremente localizado

Hipogastrio

Inguinal

Perineal

Lumbosacro

Pene

Asociado a otros síntomas como polaquiuria, disuria y retención urinaria.

2.4 Dolor en Pene

En el pene flácido es usualmente

secundario a inflamación de la vejiga o

uretra, cono irradiación referido al meato

uretral.

Parafimosis

2.5 Dolor Testicular

Primario:

Aparece desde el escroto y es causado por

epididimitis o torsión testicular.

○ Difícil de diferenciar

Puede aparecer por inflamación de la pared

escrotal, desde un folículo piloso infectado

hasta gangrena de Fournier.

2.5 Dolor Testicular

Dolor Escrotal Crónico:

Condiciones no inflamatorias como hidrocele o varicocele.

Sensación de compresión y pesadez que no irradia.

Debido a su origen embrionario en proximidad de los riñones el dolor producido en los riñones o retro peritoneo puede irradiar al testiculo.

Hematuria

¿Microscópica o macroscópica?

¿Al principio o al final de la miccion?

¿Asociada a dolor?

¿Coágulos?

¿Forma de los coágulos?

¿Al principio o al final de la

micción?

Indica el sitio de origen.

Hematuria al inicio de la micción usualmente proviene de la uretra

La hematuria que dura toda la micción es mas frecuente en patologías de las vías urinarias superiores y la vejiga.

Hematuria al final de la micción es usualmente provocada por inflamación en el cuello de la vejiga o uretra prostática

Asociación con dolor

Usualmente no es dolorosa

Provocada por hematuria del tracto

urinario superior con obstrucción de los

uréteres por coágulos.

Asociado a dolor en el flanco tipo cólico

similar al producido por coágulos

renales.

Forma de los coágulos

Usualmente son amorfos y son de

origen prostático o vesical.

La presencia de coágulos vermiformes

(gusanos), asociados a dolor de flanco,

nos indica la procedencia de patología

en el tracto urinario alto.

Hematuria, particularmente en el adulto,

tiene que ser tratado como síntoma de

malignidad hasta que se demuestre lo

contrario.

C.A. de vejiga es la causa principal de

hematuria en mayores de 50 años.

Otros síntomas

Aumento de frecuencia

Nicturia

Disuria

Incontinencia

Frecuencia

Síntomas mas comunes.

5-6 veces al día, con 300ml de orina .

Se debe a:

Mayor producción urinaria (poliuria)

O disminución de la capacidad de la vejiga.

Si además de aumento de frecuencia hay

aumento de volumen se debe pensar en:

DM

Diabetes insípida

O ingestión de líquidos

Causas de disminución de la

capacidad vesical.

Aumento de orina residual

Disminución de la capacidad funcional

debido a irritación.

Vejiga neurógena

Compresión de estructuras exógenas.

Ansiedad

Nicturia (nocturia)

Nicturia sin aumento de la frecuencia puede ocurrir en pacientes con:

ICC (por el aumento de volumen intravascular, supino)

Nicturia con aumento de frecuencia sin aumento de volumen sucede en transtornos de la funcion de la vejiga secundaria a obstruccion o disminucionde la capacidad vesical.

La concentración de la orina

disminuye con la edad por lo que la

producción de orina aumenta en la

noche.

Incontinencia

Incontinencia continua

Incontinencia por estrés

Incontinencia de urgencia

Incontinencia por sobreflujo (paroxistica)

Incontinencia continua

Producida principalmente por fistulas.

(Vesico-vaginal)

Uréter ectópico que entra directamente

a la uretra o al tracto genital femenino.

(puede confundirse con secreción vaginal)

Incontinencia de estrés

Mas común en mujeres

Relacionado a perdida de soporte

pélvico vaginal.

También se observa en hombres

después de cirugía de próstata

(prostectomia radical), debido a lesiones

del esfínter uretral externo.

Incontinencia de urgencia

Se observa en pacientes con:

Cistitis

Vejiga Neurogena

Obstruccion

Se diferencia de la incontinencia por estrés por:

Casi siempre es secundaria a una patologiaprimaria

El tratamiento casi siempre es medico.

Incontinencia por sobre flujo

(paroxística) Se llama paroxística ya que muchas veces

se alivia al curar una obstrucción.

Cuando la vejiga esta crónicamente distendida y nunca se vacía completamente. Y la orina se excreta al llenarse completamente.

Es importante evaluar la orina residual post micción en cualquier incontinencia.

Enuresis

Ocurre normalmente en niños hasta 3

años.

Persiste en el 15% de los niños hasta los

5 años y en el 1% hasta los 15 años.

Se diferencia de la incontinencia continua

ya que esta ocurre de día y noche.

Generalidades

Coloración de la piel.

Estado nutricional.

Caquexia.

Estrías- Joroba de Búfalo.

Debilidad- Hiperpigmantacion.

Ginecomastia

Linfoadenopatias supraclaviculares (CA Testi.- Prostata)

Linfoadenopatias inguinales (CA Pene- Uretra)

Inspección

Una masa por hidronefrosis puede ser

difícil de palpar.

La presencia de hendiduras después de

acostarse en alguna superficie, puede

ser secundaria a edema provocado por

abscesos peri nefrítico.

Palpación

Hipertrofia compensadora,

hidronefrosis, tumor, enfermedad poli

quística.

Tumores Retroperitoneales, bazo, lesión

de la vejiga (tumor o absceso), o quiste

pancreático.

Un riñón con infección aguda puede ser

de consistencia suave, como

normalmente se palpa, el espasmo de

muscular puede dificultar la palpación.

Percusión

De vital importancia para delimitar

masas por hidronefrosis o hemorragia

después de un trauma.

Percusión del Angulo costo-vertebral

posterior.

Transiluminacion

Niños menores de 1 año.

Transiluminacion: Vejiga distendida,

masa quística.

Las masas serian opacas.

Dolor Renal Vs. Radicular

Ambos se localizan en el angulo costo

vertebral y subcostal.

Etiología diferente

La principal diferencia es la hiperestesia

cutánea.

Palpación

Al menos que haya distención la vejiga

no se puede palpar ni percutir. Al menos

que contenga al menos 150 ml de orina.

500 ml se puede observar como masa

en la línea media.

La percusión empieza en la sínfisis del

pubis subiendo hasta que el sonido

cambia de mate a resonante.

En la cistitis enfisematosa, existe un

gran globo vesical con timpanismo

percutorio en todo el hipogastrio.

De preferencia se deja de ultimo.

En hombres mayores de 40 años que

visitan por evaluación urológica.

De preferencia se deja de ultimo.

Inspección anal:

Hemorroides

Melanoma

Carcinoma anal.

Se comienza insertando el dedo índice gentilmente hasta que el ano se relaja.

Tono del esfínter anal externo. (espástico o flácido).

Se desliza el dedo unos pocos segundos después hasta llegar al nudillo.

Examinar toda la circunferencia del

recto.

Se puede recolectar muestra para guayaco

en heces.

La secreción prostática purulenta puede

contaminar uro cultivo.

Tamaño

3-4 centímetros.

La severidad de la hiperplasia benigna se mide por los síntomas y la orina residual, mas que por el tamaño.

Protrusión en el recto de 1 cm o menos.

Clasificación: Grado I 1-2 cms

Grado II 2-3 cms

Grado III 3-4 cms

Grado IV +4 cms

Consistencia

Gomosa o blanda:

HPB

Falta de relaciones sexuales

Infección crónica con deficiencia de drenaje

Indurada (no móvil)

Infección crónica

Dura (como piedra)

Carcinma

Dificultades

¿Cómo diferenciar las áreas que están

firmes?

Fibrosis por infección

Prostatitis granulomatosa

Nodularidad por tuberculosis

Cálculos

Carcinoma

Movilidad

Variable.

Puede perder la movilidad en carcinoma

avanzado, debido a expansión local a la

capsula.

Masaje prostático, examen

microscópico de rutina de secreción.

Contraindicaciones Masaje

Prostático

Secreción purulenta uretral

Prostatitis Aguda

Prostatocistitis

Retención urinaria.

C.A.

Glandulas de Cowper

Patología asociada a enfermedad

gonocócica.

Tuberculosis

Sífilis

Tumores

No es necesaria la evaluación

prostática, después de una

prostatectomia radical.

Si no hay detección de antígeno

prostático.

No hay casos documentados de cáncer

recurrente sin elevación de antígeno

prostático.