guia practica clinica evaluacion del paciente con soplo cardiaco

PROCESO DE ATENCION CLIENTE ASISTENCIAL PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA GUA DE PRACTICA CLINICA EVALUACION DEL PACIENTE CON SOPLO CARDIACO PROTOCOLIZACION GESTION DE CALIDAD

Hoja 1 de 12 Cdigo: Versin: 1 Vigente a partir de: 2009

GUA DE PRCTICA CLINICA EVALUACION DEL PACIENTE CON SOPLO CARDIACO

Elaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma:

Revisado por: Dra. Nancy Cabeza Cargo: Pediatra Fecha: Firma:

Aprobado por: OFICINA. DE PLANEACIN Cargo: Fecha: Firma:



OBJETIVOS: Orientar la practica clnica de los mdicos de la institucin, en la atencin de los pacientes con diagnostico con soplo cardiaco Aplicar los lineamientos tcnico-cientficos incluidos en la Gua de Practica Clnica, basados en la evidencia cientfica. Lograr resultados favorables en la calidad de vida de nuestros pacientes con el fin de disminuir la aparicin de lesiones. ALCANCE: Esta gua ha sido diseada para ser aplicada por los Mdicos Especialistas en pediatra mdicos generales hospitalarios, los mdicos internos y personal asistencial de apoyo en el manejo de los pacientes con diagnostico con soplo cardiaco .El alcance incluye manejo inicial de los pacientes en el servicio de urgencias,

FECHA DE EMISION Marzo 2009

MARCO NORMATIVO Ley 100 de 1993 Decreto 1011 de 2006 Resolucin 1043 de 2006, Anexo Tcnico 1 Resolucin 1445 de 2006

RESPONSABLE: PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA






EVALUACION DEL PACIENTE CON SOPLO CARDIACO

CONSIDERACIONES GENERALES: La auscultacin cardiaca es el elemento fundamental del examen cardiovascular y en muchas ocasiones puede brindar el nico signo patolgico de una enfermedad cardiaca congnita o adquirida. Es posible por la simple auscultacin hacer el diagnostico, no solamente de una valvulopatia o defecto cardiaco (auscultacin cualitativa), si no determinar el grado de percusin hemodinmica (auscultacin cuantitativa), como por ejemplo, el grado de estenosis, la magnitud o grado de corto circuito o la valoracin aproximada de la presin pulmonar. Una vez detectado el soplo cardiaco lo debemos correlacionar con la clnica para integrar el cuadro clnico y poder definir la conducta temprana o electiva. Se debe detectar e informar la presencia de otros sonidos cardiacos y la presencia de alteraciones del segundo ruido tan importantes en la edad peditrica.; la evaluacin radiolgica del trax postero anterior y lateral del corazn, pulmn, etc. As como los cambios en el trazo electrocardiogrfico. Tambin la relacin de ciertos sndromes con patologa cardiaca para siempre sospecharlo y buscarlo. Rutinariamente se deben analizar tanto el primer y segundo ruidos en cuanto a su intensidad, variabilidad, localizacin, la presencia de desdoblamientos y si hay variacin o no con la respiracin: por la importancia en cuanto a la ayuda diagnostica se hace hincapi en la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido, si esta normal, aumentado o disminuido. Tenemos en cuenta y describir si se auscultan otro tipo de ruidos como el tercer o cuarto ruido, la presencia de chasquidos su localizacin e irradiacin. En nios elElaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma: Revisado por: Dra. Nancy Cabeza Cargo: Pediatra Fecha: Firma: Aprobado por: OFICINA. DE PLANEACIN Cargo: Fecha: Firma:



segundo ruido normalmente es desdoblado variable, es decir, que durante la inspiracin se separa el ruido artico del pulmonar y se juntan nuevamente durante la expiracin. Cuando el desdoblamiento se mantiene o no vara durante la inspiracin e expiracin se considera como desdoblamiento fijo, caracterstico de la comunicacin interauricular (CIA). La ausencia del segundo componente seo el ruido pulmonar sugiere que hay un solo vaso por atresia o por estenosis, o una sola vlvula como ocurre en el tronco arterioso o en aquellos casos en donde la aorta ocupa la posicin anterior (tetraloga de Fallot, doble cmara de salida de ventrculo derecho, etc.). Si se ausculta el componente pulmonar aumentado se sospecha hipertensin arterial pulmonar. La presencia de chasquido protosistolico permite sospechar, de acuerdo con la localizacin, estenosis aortica o pulmonar, como ocurre en presencia de vlvula bivalva o estenosis valvular. Cuando se evala un nio con soplo debemos hacer cambios de posicin, auscultando en posicin supina y sentada, as como durante la inspiracin y expiracin, para determinar los cambios inducidos por el ejercicio o con la maniobra de valsalva. En posicin supina el volumen diastlico final cardiaco es mayor y el volumen de eyeccin es mayor que en la posicin sentada. Los soplos causados en los tractos de salida ventriculares dependen de la cantidad de flujo y tienden a ser intensos en posicin supina; la excepcin ocurre en la cardiomiopata hipertrfica idioptica, cuando pequeos volmenes de sangre son eyectados y causan una mayor obstruccin en la posicin de pie y sentado, aumentado la intensidad de soplo. Los soplos originados en el lado derecho aumentan de intensidad con la inspiracin, debido a que se aumenta el retorno venoso y los izquierdos tienden a ser fuertes con la expiracin porque se aumenta el flujo del pulmn al corazn izquierdo. Con la maniobra de valsalva aumenta la presin intratoraxica y por loElaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma: Revisado por: Dra. Nancy Cabeza Cargo: Pediatra Fecha: Firma: Aprobado por: OFICINA. DE PLANEACIN Cargo: Fecha: Firma:



tanto se disminuye el retorno venoso originando una disminucin del volumen intracardiaco; en casos de obstruccin ventricular izquierda como en la cardiomiopata hipertrfica, se aumenta la obstruccin, y por lo tanto la intensidad del soplo. En los nios con prolapso de la vlvula mitral, la disminucin del volumen ventricular izquierdo puede aumentar la intensidad del soplo regurgitante y la aparicin temprana del chasquido sistlico. La intensidad del soplo inocente disminuye con la maniobra de Valsalva. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS CARDIACOS Al auscultar un soplo se debe describir en que periodo del ciclo cardiaco ocurre, cuanto espacio ocupa, las caractersticas, su localizacin, intensidad, la irradiacin, as como los cambios con la posicin o la respiracin. Podemos establecer que en el 50% de los nios se presenta un soplo cardiaco inorgnico en algn momento de su vida, llegando hasta el 80% en casos de considerar los zumbidos venosos. Los soplos cardiacos patolgicos pueden o no asociarse a sntomas: la historia clnica, las caractersticas auscultatorias, la ayuda diagnostica de la radiografa de trax, el electrocardiograma y la ecocardiografa bidimensional y Doppler color determinan la aproximacin diagnostica. Soplos inocentes: la definicin de soplo inocente incluye que no est asociado a anormalidades anatmicas o fisiolgicas. Ocurre en la sstole temprana, son de corta duracin y de baja intensidad (grado I y II) generalmente son crescendodecrescendo, no se irradian y varan con los cambios de posicin.Elaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma:





Soplo de Still: est localizado en el pex y borde paraesternal izquierdo bajo, de sonido vibratorio, baja frecuencia y calidad musical, se ausculta en la posicin supina con la campana del estetoscopio. El soplo se origina por la turbulencia del flujo en tracto de salido ventricular izquierdo. - Soplo sistlico eyectivo pulmonar: se ausculta en el 2`y 3`espacio intercostal en posicin supina y es debido a la turbulencia del flujo en el tracto de salida ventricular derecho. Soplo de alta frecuencia, por ello se ausculta con el diafragma del estetoscopio. Se encuentra frecuentemente en nios como en adolescentes y cualquier proceso que aumente el gasto cardiaco, como la ansiedad, fiebre o enfermedad aguda lo hacen aparecer. - Soplo supraclavicular arterial: se es ms comn al lado derecho que al izquierdo, el soplo produce por el flujo turbulento en el sitio de inicio de las arterias braquioceflicas, aparece al inicio de la sstole y es de baja intensidad: es ms comn en la adolescencia y se ausculta mejor en posicin sentada y con la campana. Desaparece el soplo al extender los brazos o hiperextension de los brazos hacia atrs.

- El soplo en el neonato de la estenosis de ramas perifricas de arteria pulmonar: es eyectivo, de intensidad baja y se oye mejor en la base del corazn, axilar y en espalda bilateral: puede persistir hasta los 3 a 6 meses. Se debe a la hipoplasia de las ramas pulmonares al nacer (asociado al bajo flujo) y al ngulo agudo de la bifurcacin derecha e izquierda.Elaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma:





- El soplo mamario: es continuo, es restringido a la madre lactante. El soplo puede disminuirse o eliminarse con la presin de los dedos sobre los vasos que suplen el tejido mamario. - Los soplos ceflicos benignos: son frecuentes en la primera dcada de la vida, son de baja intensidad, continuos con menos componente sistlico, usualmente bilaterales. - Zumbido o Hum venoso cervical: es un soplo continuo que compromete la sstole y la distole, se ausculta en la base derecha en posicin sentada y en el tercer espacio intercostal. Se encuentra en nios de tres a ocho aos. Probablemente se debe a la turbulencia del flujo venoso y el ngulo que se forma entre la subclavia derecha, a vena innominada y la vena cava superior. La intensidad del soplo es mayor en posicin de pie o sentada, durante la inspiracin o cuando se mueve la cabeza a posicin contralateral. Se disminuye la intensidad en la posicin supina o cuando se hace presin sobre la zona supraclavicular.

- Soplos funcionales: se refiere a aquellos soplos producidos en estructuras valvulares normales causadas por otras alteraciones patolgicas del corazn, como ocurre en la CIA en la cual el volumen de sangre a travs de la arteria pulmonar es alto y produce una estenosis funcional valvular pulmonar, o en los defectos septales interventriculares o conducto arterioso persistente o con altos volmenes sanguneos, produciendo soplo por la estenosis funcional de la vlvula mitral, o aquellos soplos producidos por elElaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma: Revisado por: Dra. Nancy Cabeza Cargo: Pediatra Fecha: Firma: Aprobado por: OFICINA. DE PLANEACIN Cargo: Fecha: Firma:



aumento de la velocidad circulatoria causada por condiciones hiperdinamicas como la fiebre, hipertiroidismo, anemia, ejercicio, etc.

Diagnostico diferencial del soplo inocente: cuando se ausculta soplo sistlico en un nio asintomtico lo primero que se debe averiguar es si hay anormalidades anatmicas o fisiolgicas. Inicialmente se debe excluir la posibilidad de alteraciones fisiolgicas sistmicas no cardiacas, como las que se asocian a gasto cardiaco alto en la anemia, tirotoxicosis o fistula arteriovenosa, que se acompaa del soplo sistlico. El diagnstico diferencial con un soplo inocente se realiza excluyendo las otras patologas, por ellos es tan importante siempre complementar el estudio con la radiografa de trax PA y lateral, electrocardiograma e indispensable ecocardiograma 2D, Doppler y Doppler color. En la estenosis subaortica del tipo cardiomiopata hipertrfica hay historia familiar de la enfermedad, ascenso rpido del pulso carotideo y desaparicin o disminucin de la intensidad del soplo durante la maniobra de valsalva. El electrocardiograma puede ser normal y el diagnostico es ecocardiogrfico.

La comunicacin interventricular (CIV) pequea puede confundirse con soplo de Still, aunque el soplo es de caractersticas regurgitantes en presencia de chasquido variable (asociado a aneurisma del septum membranoso) e historia del soplo que ha ido disminuyendo en intensidad y la evidencia de sobrecarga de volumen en ventrculo izquierdo. El soplo de estenosis pulmonar es eyectivo y generalmente se confunde con el de la CIA; la diferenta diagnostica la puede dar a la auscultacin el segundo ruido desdoblado fijo, asociado a dilatacin del ventrculo derecho con sobrecarga de volumen derecha en el electrocardiograma,Elaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma: Revisado por: Dra. Nancy Cabeza Cargo: Pediatra Fecha: Firma: Aprobado por: OFICINA. DE PLANEACIN Cargo: Fecha: Firma:



as como el aumento del flujo pulmonar a la radiografa de trax. El soplo supraclavicular debe diferenciarse con la aorta bivalva, coartacin o estenosis aortica. La aorta bivalva puede o no asociarse a estenosis valvular y de acuerdo con ello auscultarse el soplo sistlico eyectivo en el segundo espacio intercostal derecho con irradiacin apical y a cuello; puede asociarse a chasquido protosistolico. El diagnostico de coartacin aortica se realiza con la palpacin de los pulsos femorales disminuidos y con el gradiente de presin sistlica entre miembros superiores e inferiores mayor de 20 mm Hg; el soplo se localiza en regin interescapular y el sistlico de eyeccin. El shunt venosos se debe diferenciar del conducto arterioso permeable. El shunt se ausculta mejor en la base derecha del corazn, es fuerte en posicin sentada y disminuye en posicin supina y puede perderse el ejercer presin en la yugular en el rea supraclavicula, mientras que el conducto arterioso se ausculta mejor en la base izquierda y la intensidad no vara con la posicin, ni con la presin en el rea supraclavicular y se acompaa de pulsos perifricos intensos y amplios, la presin sistlica para la edad esta aumentada y el impulso ventricular izquierdo es hiperdinmico. Los criterios para identificar los soplos y considerarlos patolgicos son: aquellos soplos que se asocian a frmito, todos los soplos pansistlicos y telesistlicos que sean grado III a IV y los soplos diastlicos y continuos precordiales, exceptuando el soplo mamario. Una vez analizado el caso podemos correlacionarlo con los estudios de diagnostico y aproximar la sospecha diagnostica para solicitar el estudio ecocardiogrfico utilizando los siguientes esquemas:Elaborado por GRUPO MEDICOS ESPECIALISTAS PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA: Cargo: Pediatra Fecha: Marzo 2009 Firma:





Cardiopatas congnitas no cianticas sin falla cardiaca y flujo pulmonar normal: estenosis valvular pulmonar leve a moderada, coartacin artica excepto en neonatos, estenosis valvular aortica, CIV restrictiva. Cardiopatas congnitas no cianticas con falla cardiaca y flujo pulmonar aumentado: CIV, CIA defecto septal atrioventricular (canal AV), persistencia del conducto arterioso especialmente en recin nacidos pretrmino Cardiopatas congnitas cianticas con falla cardiaca y flujo pulmonar aumentado: transposicin de grandes arterias, doble cmara de salido del ventrculo derecho, conexin anmala total de venas pulmonares, ventrculo nico, defecto septal atrioventricular en etapa neonatal, tronco comn. Cardiopatas congnitas cianticas con falla cardiaca y flujo pulmonar disminuido: transposicin de grandes arterias con estenosis pulmonar, doble cmara de salido del ventrculo derecho con estenosis pulmonar, anomala de Epstein, ventrculo nico con estenosis pulmonar, defecto septal atrioventricular con estenosis pulmonar, atresia pulmonar sin CIV, tronco comn con estenosis de ramas pulmonares.

Cardiopatas congnitas cianticas sin falla cardiaca y flujo pulmonar disminuido: tetraloga de Fallot, atresia pulmonar con CIV, atresia tricspide, CIV con estenosis pulmonar, sndrome de ventrculo derecho hipoplasico.






Cardiopatas congnitas con falla cardiaca y congestin venosa pulmonar: sndrome de ventrculo derecho hipoplsico, coartacin artica, interrupcin del arco artico, conexin anmala total de venas pulmonares con estenosis de venas pulmonares o de tipo infradiafragmatico, cardiopatas restrictivas. Otras anomalas complejas: isomerismo derecho e izquierdo, heterotaxias.






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