clase 3 documentos

DOCUMENTOS MEDICO/LEGALES

MA. DEL SOCORRRO RODRIGUEZ TOVAR MEDICO FORENSE

MAESTRO EN C. FORENSES

OBJETIVO

Dar a conocer los elementos esenciales de los DOCUMENTOS MEDICO/LEGALES que el estudiante de 7mo.semestre y en lo futuro como egresado debe estar familiarizado con una serie de elementos legales en su práctica hospitalaria o ejercicio privado , desde un expediente clínico, hasta documentos oficiales como los certificados.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL EXAMEN DIAGNOSTICO

PREGUNTAS ¿Qué es un certificado? ¿Qué es un dictamen? ¿Cuáles son las partes de un dictamen? ¿Cuáles son los documentos médico legales? ¿Qué deberá de contener un certificado de

defunción?

DEFINICIÓN:

Son los documentos que son realizados

por el medico de forma clara en sus relaciones con las distintas autoridades y

los organismos oficiales y la sociedad

DOCUMENTOS MÉDICOS:

Receta Historia clinica Expediente Notas Certificado de Salud

MEDICOS - LEGALES

Pruebas de cargo o descargo Dar de baja a una persona Conocer las causas de defunción Inhumar a una persona

DOCUMENTACIÓN MÉDICA

Receta médica.

Expediente médico.

Notas médicas.

Certificado de salud.

DOCUMENTACION MEDICOLEGAL

CERTIFICADO DE LESIONES CERTIFICADO PROCTOLÓGICO CERTIFICADO ANDROLÓGICO CERTIFICADO GINECOLÓGICO CERTIFICADO DE EBRIEDAD CERTIFICADO DE EDAD CLINICA CERTIFICADO TOXICOLOGICO PROTOCOLO DE NECROPSIA

Oficio:

Es una carta oficial, para comunicarse con autoridades o sub/autoridades , para hacer nombramientos o aceptarlos, dar órdenes o formular denuncias.

Certificación:

Sirve para dar constancia de un hecho y se extiende a petición del interesado.

Es una atestiguación oficiosa, pero siempre debe contener la expresión de la verdad.

Tienen enorme trascedencia, por lo tanto se debe cuidar su redacción.

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

1. Expedido por un practico en ausencia de médico titulado y registrado en Secretaria de Salubridad.

2. Agregar el nombre de la institución, en caso de que ocurra en medio hospitalario.

3. Cuando se trate de un nacido muerto especificar nacido muerto, tuvo lugar un aborto, especificar la causa de muerte, número de meses intrauterinos.

4. En caso de no haber podido formular el diagnóstico, se deberá indicar el órgano afectado, si fue enfermedad aguda o crónica, y si puede o no considerarse transmisible.

5. Datos deben de ser obtenidos de una persona mayor de edad.

6. Indicar edad de los fallecidos en años cumplidos para > 2 años, en meses para menores de 2 años y > de 1 mes, en días para < de 1mes y > de una hora.

7. Anotar la clase de ocupación que tuvo el individuo.

8. No abreviaturas.

DICTAMEN

Es una opinión fundada DE UN HECHO PASADO , debe constar de:PreambuloParte expositivaDiscusión Conclusión

Los dictámenes deben concretarse únicamente a señalar el daño.

Deben despertar en el juez convicción. Deben estar bien fundados, ser claros,

precisos y concisos.

DOCUMENTACIÓN MÉDICO LEGAL

Dictámenes: Preámbulo.- sirve de encabezamiento:

Nombre de médicos, motivo de peritaje, etc.

Exposición.- es la parte descriptiva de todo lo comprobado, expuesto con detalle y método.

Discusión.- es donde se analizan, interpretan, donde se exponen razones científicas, que llevan a la convicción al juez.

Conclusión.- es la síntesis de la opinión pericial en donde se responde categóricamente a las preguntas hechas.

Declaración:

Es la exposición verbal que el médico presta bajo juramento, como perito ante el orden jurisdiccional correspondiente, y que queda suscrita.

DOCUMENTACIÓN MÉDICO LEGAL

Dictámenes:

Son documentos que se realizan y se refieren a hechos pasados; no deben ser ni tímidos ni atrevidos pero siempre deberán de estar bien fundamentados.

Es una opinión fundada, que debe constar de: Preámbulo. Parte expositiva. Discusión. Conclusión.

Informe:

Es emitido por orden de las autoridades o a petición de particulares sobre la significación y alcance de ciertos hechos.

Consulta:

Se formula a raíz de una serie de informes que obran en autos y que dada su divergencia o la existencia de puntos oscuros, el Juez lo solicita para depurar el caso.

Tasación:

Es un informe destinado a valorar los honorarios de los facultativos.

HISTORIA CLÍNICA:

El documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, tratamiento y la posible curación de su enfermedad.

La historia clínica es el documento esencial para investigar unos hechos, en especial en casos de responsabilidad profesional o mala praxis, llegando a tener muy fuerte valor probatorio y determina en muchas ocasiones las decisiones judiciales.

La documentación clínica y el expediente son documentos que ofrecen muchas utilidades, no sólo para la atención médica de una persona, pues además resultan valiosos para efectos de investigación y estudios epidemiológicos.

Son, en lo fundamental los documentos en los que consta la información de un paciente y los demás datos relativos a los diagnósticos, tratamientos y evolución de su salud.

El expediente tiene un gran valor médico legal, que permite conocer las condiciones en que fue atendido un paciente, su evolución y respuesta terapéutica. El expediente recoge elementos de prueba.

En casos de emergencia y por razones de investigación criminológica, la información que se haga constar en el expediente debe estar consignada de manera completa y detallada.

Hay que valorar:Control de calidad de la asistencia sanitaria

para detectar una posible mal praxis.Falsedad de documentos.Conservación de H.C.Propiedad de la H.C.Acceso a la H.C.Confidencialidad de la H.C.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de defunción. Certificado de lesiones. Certificado proctológico. Certificado andrológico. Certificado ginecológico. Certificado de edad clínica. Certificado de ebriedad. Certificado toxicológico. Protocolo de necropsia.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de defunción: Es el documento en el cual se establece en forma escrita

el fallecimiento de una persona, sin el cual ésta no podrá ser inhumada. La autorización deberá estar dada por el oficial del registro civil, quien se asegurará suficientemente del fallecimiento.

El certificado de defunción está obligado a darlo el último de los facultativos que haya asistido durante su enfermedad al fallecido. Si no hubiere sido tratado por un facultativo, el médico de la delegación en su jurisdicción, tiene la obligación de hacerlo previo examen del cadáver, o en su defecto cualquier médico titulado puede darlo, pero siempre llenado el requisito anterior.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Acta de defunción:

Esta deberá contener, Nombre del muerto con los apellidos paterno y materno. Edad. Ocupación. Domicilio. Causa de la defunción. Día y la hora de la misma. Sexo. Nacionalidad y lugar de nacimiento. Estado civil (nombre del conyuge si fuere casado). Nombre del padre y de la madre, si viven o no. Y si era o no residente en el lugar de la defunción. Se debe hacer hincapié en indicar si la muerte fue de origen traumático o no.

Hay que valorar:Control de calidad de la asistencia sanitaria

para detectar una posible mal praxis.Falsedad de documentos.Conservación de H.C.Propiedad de la H.C.Acceso a la H.C.Confidencialidad de la H.C.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de lesión:Es el documento que se extenderá cuando el

individuo es lesionado y la ley requiera de la clasificación de las lesiones para aplicar la pena al agresor.

Deberá contener: Nombre o desconocido. Edad aproximada. Sexo. Mecanismo productor de la lesión. Clasificación provisional de la lesión.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado proctológico:

Es un documento que se extenderá a petición de

la ley para saber si existe el delito de violación por

región anal.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado ginecológico:Es el documento que la ley exigirá al médico para

basificar un delito de violación, aborto e infanticidio.

Examen ginecológico: Se informará a la paciente del procedimiento a realizar y

se solicitará su consentimiento.

La víctima se pondrá en posición ginecológica y se

realiza la exploración de los genitales externos y

después de los internos.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado ginecológico: Examen ginecológico:

Se describirán las características de la membrana

himeneal en el caso de que exista.

El tipo de membrana.

Describiendo la presencia de desgarros, si son antiguos

o recientes.

Tomar muestras de laboratorio para búsqueda de

semen, espermatozoides, sangrados.

Descartar la presencia de embarazo y enfermedades

venéreas.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado ginecológico:Examen ginecológico:

Explorar áreas paragenitales de lesiones, en

cuello, glándulas mamarias, regiones glúteas,

etc.

Se deberá investigar la presencia de pelos,

estudia minuciosamente las ropas íntimas, para

la búsqueda de líquido seminal.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de edad clínica: En este documento se describen las características de un

individuo y determinar la edad clínica probable para la aplicación o no de una pena.

En este documento de dará información de acuerdo a las características de los caracteres secundarios de una persona.

Ciertos tipos de delitos cuando suceden en menores de edad, la ley actúa en forma diferente en la aplicación de sanciones.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de edad clínica:En este documento deberá ir la probable

edad clínica.Dichos caracteres como:

Mujer.- Presencia de vello púbico.Presencia de vello axilar.Presencia de menstruación.Crecimiento de glándulas mamarias.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de edad clínica:Caracteres como:

Hombre.- Presencia de vello púbico.Presencia de vello axilar.Presencia o ausencia de barba.Presencia o ausencia de bigote.Presencia del tercer molar.

El certificado se toma como regla de más / menos dos años de edad.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado andrológico:

Este documento se realiza cuando se sospecha

de una violación.

Se le pide un examen previa información del

paciente.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de ebriedad:

Este documento se realiza cuando en un

hecho de tránsito la ley pide un documento

para atenuar una pena o bien eximirla.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado toxicológico:Documento que se extenderá para certificar el

estado de intoxicación de un individuo por drogas, que hay cometido:

Un delito. Un accidente laboral.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Certificado de estado físico:Documento que se extenderá para valorar el

estado:

Físico. Biológico. Psicológico.

de un individuo.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL

Protocolo de necropsia:Este documento tiene el propósito de responder a

cualquier pregunta que haya quedado sobre la enfermedad de la persona o causa de muerte.

Debe de contener los siguientes elementos: Identidad del cuerpo. Causa de muerte. Naturaleza y número de lesiones. Tiempo de muerte. Presencia de venenos.