clase 15 de mayo [modo de compatibilidad] · • de aquí la importancia de un status adecuado de...

UVB

mitocondrial

mitocondrial

TRES ENZIMAS

REGULACION DE CYP27B1 (1 alfa hidroxilasa)

• PTH

• FOSFORO • FOSFORO

• 1,25D

• Calcio

• FGF23

PTH

+-

1,25D Ca - P-

FGF23

-

REGULACION DE CYP24A1 (24 hidroxilasa)

• PTH (disminuye actividad)

• FOSFORO (aumenta actividad)• FOSFORO (aumenta actividad)

• 1,25D (aumenta actividad)

• FGF23 (aumenta actividad)

• Mutaciones 1 alfa hidroxilasa: déficit de 1.25, raquitismo vd tipo I

• Mutaciones 24 hidroxilasa: aumento de 1,25, hipercalcemia, etc.

TRANSPORTE

• DBP. Vitamin D binding protein

• transporte• transporte

• aumenta la vida media

• modula distribucion a los tejidos

Safadi,FF et al. J Clin Invest 1999

cubilin

IDBP1IDBP3

(1,25 MARSS)

Proteina lig de esteroides de respuesta rapida asociada a membrana

ACCIONES “CLASICAS”

1,25 ESTIMULA

TRPV6CALBINDINA 9K

TRPV6INTESTINO

CALBINDINA 9KCaATPasa

“transient receptor potential”selectiva para calcio

• RIÑON:

• MISMO MECANISMO.

• CALBINDINA 28K Y TRPV5

• HUESO:

• AUMENTO DE RANKL.

• SINTESIS DE BGP/COLAGENO I

• PARATIROIDES:

• INHIBICION DE SINTESIS PTH

EndotelioM.liso vascularAdipocitosPre-adipocitos

ACCIONES NO CLASICAS

• Efectos antiproliferativos y pro-diferenciantes:

• keratinocitos, fibroblastos, condrocitos, células de próstata, colon, etc

• De aquí la importancia de un status adecuado de vitamina D. Al haber niveles suficientes de 25D, los tejidos “no clásicos” que tienen 1 alfa, sintetizan 1,25 y esta actúa como potente modulador de proliferación y diferenciación.

Cuando un monocito es activado por Mycobacterium tuberculosis, se up regula el VDR y la 1 alfa OH lasa. Esto aumenta expresión de cathelicidina , que induce la destrucción del agente. Tambien se ha visto que 1,25 modula a T y B activados.

UNIDADES

• 25(OH) ng/ml x 2.5 : nM• 25(OH) ng/ml x 2.5 : nM

• 25(OH) nM x 0.4 : ng/ml

Misceláneas

• Anfibios/reptiles/aves/mamíferos dependen de UBV para sintesis

• Aves en patas• Aves en patas

• Gatos no sintetizan: dieta dependientes

• efectos en obesos

Misceláneas

• Anfibios/reptiles/aves/mamíferos dependen de UBV para sintesis

• Aves no en cuerpo (plumas): en patas• Aves no en cuerpo (plumas): en patas

• Gatos no sintetizan: dieta dependientes

• efectos en obesos

• raza negra

raza negra

• 1) menores niveles de 25D, menores ingestas de calcio, por lo tanto, PTH mas altas y 1,25 mas altas

raza negra• menores niveles de 25D, menores ingestas de calcio, por lo tanto, PTH mas altas

• 2) tests in-vivo con EDTA produce hipocalcemia y la respuesta de secreción de PTH es igual en ambas razas.ambas razas.

• 3) tests de infusión de PTH revelan cierta resistencia a la PTH en raza negra, sugiriendo una respuesta adaptativa para conservación ósea

Importancia de la medición de

25(OH)D25(OH)D

estado nutricional

1,25 (OH)2 NO !!!!!!

SUFICIENCIA

< síntesis cutánea

< ingesta VD

< absorción VD

< exposición

INSUFICIENCIA

DEFICIENCIA

aumento PTH= pérdida ósea

osteomalacia

M.Parfitt

• “Un estado progresivo de insuficiencia de vitamina D NO implica que haya vitamina D NO implica que haya

enfermedad ósea, pero identifica un

estado de alto riesgo”

Definición de deficiencia de

vitamina Dvitamina D

25(OH)D < 10 ng/ml

( 25 nM)

¿valor de referencia o valor de corte?

FACTORES QUE AFECTAN LA SINTESIS

CUTANEA DE COLECALCIFEROL

• SOL

• MELANINA

• EDAD• EDAD

• LATITUD

• ESTACION

• VESTIMENTA

• PANTALLAS SOLARES

Criterios para evaluar 25D óptima.

• Correlación entre 25D y 1,25D.

Criterios para evaluar 25D óptima.

• Correlación entre 25D y 1,25D.

• Relación positiva entre 25D y DMO.

Valores mínimos de 25(OH)D

propuestos por distintos autores.

• Ooms ME (J Bone Miner Res,1995) 12 ng/ml

Dawson-Hughes, et al AJM 2004

Criterios para evaluar 25D óptima.

• Correlación entre 25D y 1,25D.

• Relación positiva entre 25D y DMO.

• 25D por debajo del cual PTH aumenta.

Valores mínimos de 25(OH)D

propuestos por distintos autores

• Chapuy MC (Osteoporosis Int,1997) 31 ng/ml

Dawson-Hughes, AJCN 199740 ng/ml

Vieth R et al. JCEM 2003:88(1).No hay plateau

1- PTH son mas altas en mayores para un mismo niveles de VD.2- El descenso de PTH es menos pronunciado en mayores de 70.

• Si el objetivo de suplementacion de VD es bajar la PTH, entonces los mayores necesitan mas ingesta por la resistencia de necesitan mas ingesta por la resistencia de la glandula.

Valores mínimos de 25(OH)D

propuestos por distintos autores

• Dawson Hughes (Am J Clin Nutr,1997) 40 ng/ml

• Gloth F (JAMA,1995) 15 ng/ml• Gloth F (JAMA,1995) 15 ng/ml

• Nordin BEC (Am J Clin Nutr, 2001) 15 ng/ml

• Malabanan A ( Lancet,1998) 20 ng/ml

Malabanan, et al (Lancet,1998)

McKenna y Freaney (1998)

Status de vitamina D (ng/ml)

Deseable > 40Deseable > 40

Hipovitaminosis D < 40Insuficiencia < 20

Deficiencia < 10

100 ng/ml40205

¿30 ng/ml?

Chapuy MC, et al; Osteoporosis Int,1997

¿30 ng/ml?

Heaney RP, et al. J AM Col Nutr 2003:22(2)

¿30 ng/ml?

Trivedi DP, et al. BMJ 2003:326

80

64

48

3232

16

0

Datos generales de la población

Verano Inviernoedad 60.8 ±±±± 10.6 60.5 ±±±± 10.2edad 60.8 ±±±± 10.6 60.5 ±±±± 10.2

n 180 177

25(OH)D (ng/ml) 25.3 ±±±± 8.5 21.3 ±±±± 7.4

% < 10 ng/ml 2.2 6.6

% 10-20 ng/ml 25 38

% > 20 ng/ml 72.8 55.4

Niveles de calcidiol (media ±±±± DS) en una población de mujeres ambulatorias discriminadas por década de vida

edad

(años)

calcidiol (ng/ml)

verano (n)

calcidiol (ng/ml)

invierno (n)

p *

40-49 28.8 ± 7.53 (30) 22.4 ± 8.27 (28) <0.003

50-59 26.3 ± 7.93 (60) 21.4 ± 7.24 (64) <0.001

60-69 25.3 ± 8.78 (50) 21.5 ± 8.2 (49) <0.03

70-79 21.9 ± 9.05 (28) 21.1 ± 5.8 (26) ns

80-89 18.4 ± 5.43 (12) 16.6 ± 3.93 (10) ns

Relación entre 25(OH)D y edad

Invierno

40

50

25(O

H)D

ng

/ml

r = - 0,297n = 122

0

10

20

30

40

40 60 80 100

edad

25(O

H)D

ng

/ml

p< 0,001n = 122

Relación entre PTH y 25(OH)D

Verano

100

120n = 109r = -0,419

p <0.001

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60

25(OH)D ng/ml

PT

H p

g/m

l p <0.001

Relación entre PTH y 25(OH)D

Invierno

100

120

PT

H (p

g/m

l) r = - 0,353

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40

25(OH)D (ng/ml)

PT

H (p

g/m

l) r = - 0,353n = 122p < 0,001

Valores de PTH intacta (pg/ml) en las poblaciones

con 10-20 ng/ml y > 20 ng/ml de calcidiol

Población Calcidiol 10-20 ng/ml Calcidiol > 20 ng/ml

general 46.3 ±±±± 18.3 (77) 36.1 ±±±± 12.1 (149) *invierno 45.2 ±±±± 19.1 (47) 35.4 ±±±± 12.7 (71) **verano 48.5 ±±±± 17.4 (30) 36.8 ±±±± 11.5 (78) *

ng/ml estación

Ladisezky et al,

Medicina 1988

20.4 +/- 10 Invierno

Fradinger et al,

Medicina 1998

21.0 +/- 5.8 Invierno

Oliveri et al, 17.9 +/- 8.2 InviernoOliveri et al,

Eur J Clin Nutr 2004

17.9 +/- 8.2 Invierno

Fradinger et al,

Medicina 1998

25.3 +/- 8.9 Verano

Arevalo et al,

Medicina 2009

29.02 +/- 12 Verano

¿D3 = D2?

• DBP tiene menor afinidad por D2

• 25 hidroxilasa microsomal NO hidroxila D2

• La respuesta en ancianos es menor que en jóvenes.

• Genera metabolitos NO equivalentes a D3• Genera metabolitos NO equivalentes a D3

• Por lo menos 1/3 menos efectiva en aumentar la 25D

50000 UI D3 y D2

Armas et al, JCEM 2004 (11)

¿D3 = D2?

50.000 UI

Armas et al, JCEM 2004 (11)

D3

D2

300.000 UI

D2

Romagnoli, et al JCEM 2008:93:8

1000 UI/dia

Holick et al JCEM 2008:93

Dosaje de 25D

• Malabsorción

• terapia anticonvulsivante

• síndrome nefrótico• síndrome nefrótico

• osteomalacia

• intoxicación

• Seguimiento de terapéutica

• Status nutricional

50.000 UI D2 POR DIA, DURANTE 9 MESES

Concentración baja de 1,25D

• malabsorción

• raquitismo VD dependiente tipo I

• hipoparatiroidismo• hipoparatiroidismo

• pseudohipoPTH

• Hipercalcemias malignas

• síndrome nefrótico

• insuficiencia renal

Concentración alta de 1,25D

• Hiperparatiroidismo primario

• sarcoidosis

• raquitismo VD dependiente tipo II• raquitismo VD dependiente tipo II

UNIDADES

• 1,25(OH) D pg/ml x 2.4 = pM• 1,25(OH)2D pg/ml x 2.4 = pM