cirugia plastica reconstrucción de pared abdominal

MAURICIO RODRÍGUEZ URREA M.D.

CIRUGÍA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA

RECONSTRUCCIÓN DE PARED ABDOMINAL

TABLA DE CONTENIDO

1. ANATOMÍA2. FISIOLOGÍA3. ETIOLOGÍA4. EVALUACIÓN PREOPERATORIA 5. RECONSTRUCCIÓN ABDOMINAL6. CASOS CLÍNICOS7. CONCLUSIONES

ANATOMÍA

LÍMITES

CAPAS

ANATOMÍA

N. intercostales T7 – T12.

N. ilihipogastrico T12 – L1

N. Ilioinguinal L1 – L2.

FISIOLOGÍA

Cubrimiento y protección de órganos intrabdominales.

Flexión y rotación del tronco.

Respiración – Tos – vómito.

Defecación y micción.

Parto.

ETIOLOGÍA

CONGÉNITAS (onfalocele – gastrosquisis – Prune Belly)

INFECCIOSAS (fascitis necrotizante) TUMORALES (sarcoma, T desmoides, etc) TRAUMA (Quemaduras, avulsiones, etc) RADIACIÓN HERNIAS INCISIONALES RECONSTRUCTIVA (TRAM, DIEP)

OBJETIVOS

Integridad de la pared abdominal

Soporte dinámico

Protección

Disminuir comorbilidades

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Tamaño, localización y profundidadCompromiso parcial o totalTamaño:○ Hasta 5 cm.

○ 5 – 15 cm

○ > 15 cm.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Presencia de infección

Cirugías previas (cicatrices)

Radiación

Enfermedades asociadas

RECONSTRUCCIÓN ABDOMINAL

Cierre primario VAC Injertos de piel o fascia Separación de componentes Expansión tisular Prótesis Colgajos pediculados o libres.

CIERRE PRIMARIO

Defectos <= 5 cm

Espesor parcial o total

Heridas limpias

✖ cierre a tensión.

✔ panículo adiposo abundante.

Tomado de Reconstruction of the Anterior Abdominal, Clin Plastic Surg; 33,

2006.

VAC Cierre asistido por

succión. Espuma con poros +

película adherente. Presión (-) entre 50 –

125 mmHg. edema, estimula

granulación bacterias < 105

Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the treatment of abdominal wounds, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

VAC Defectos amplios

espesor total o parcial contaminados.

Cierre primario diferido o por 2a intención

Complicaciones bajas.

Costoso.Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the treatment of abdominal wounds, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

VAC

Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the treatment of abdominal wounds, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

INJERTOS DE PIEL

Se pueden usar sobre mallas, epiplón o vísceras.

Cubrimiento temporal o definitivo

Resultado estético pobre.

Tomado de Reconstruction of the Anterior Abdominal, Clin Plastic Surg; 33,

2006.

INJERTOS DE FASCIA LATA

Disa, Joseph J. M.D.; Goldberg, Nelson H. M.D. Restoring Abdominal Wall Integrity in Contaminated Tissue-Deficient Wounds Using Autologous Fascia Grafts Volume 101(4), April 1998, pp 979-986

LIBERACIÓN FASCIA

Parasagitales sobre fascia de oblicuos

Oscar M. Ramirez, MD Inception and Evolution of the Components Separation Technique: Personal Recollections. Clin Plastic Surg 33

(2006) 241–246

SEPARACIÓN DE COMPONENTES

Descrito por Ramírez en 1990.

Defectos linea media o paramediana.

Reconstrucción con tejido autólogo, inervado y vascularizado.

Vu Nguyen, MDa, Kenneth C. Shestak, MD Separation of Anatomic ComponentsMethod of Abdominal WallReconstruction—Clinical OutcomeAnalysis and an Update of SurgicalModifications Using the

Technique Clin Plastic Surg 33 (2006) 247–257

SEPARACIÓN DE COMPONENTES

Tomado de Separation of Anatomic Components, Clin Plastic Sur; 33, 2006.

Kenneth C. Shestak, M.D., Howard J. D. The Separation of Anatomic ComponentsTechnique for the Reconstruction of MassiveMidline Abdominal Wall Defects: Anatomy,Surgical Technique, Applications,

andLimitations Revisited Plast. Reconstr. Surg.105: 731, 2000

SEPARACIÓN DE COMPONENTESMODIFICACIONES

Expansión tisular entre componentes.

Incisiones cutáneas laterales. Disección endoscópica con balón. Preservación de perforantes

periumbilicales. Interposición de mallas absorbibles.

EXPANSIÓN TISULAR

Subcutáneos o intermusculares.

Riesgo de infección – extrusión.

# procedimientos.

Tomado de Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral Hernias. J Am

Coll Surg, 196; 3, 2003.

EXPANSIÓN TISULAR

Tomado de Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral Hernias. J Am Coll Surg, 196; 3, 2003.

PRÓTESIS

Material ideal no existe.

3 desenlaces:

Degradación

Rechazo o extrusión

Incorporación

Carga eléctrica, porosidad y distensibilidad.

Resistencia a la infección

POROSIDAD TIPOS

TIPO I: MACROPOROS (PROLENE)

ABSORBIBLES

NO ABSORBIBLES

TIPO II MICROPOROS

TIPO III: MACROPOROS + MUTIFILAMENTO

TIPO IV: BIOMATERIALES CON POROS SUBMICRONICOS

POLIPROPILENO

Macroporos

Moldeable

Tejido de granulación 14 – 21 días.

Menor seroma o abscesos.

Riesgo: infección, Extrusión, Erosión, Fístulas.

POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO

No adherente.

Mas seroma.

Sin reacción a cuerpo extraño.

Prótesis temporal o definitiva.

Heridas limpias.

Tomado de The Use of Prothesics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

Tomado de The Use of Prothesics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

VYCRIL O DEXON

Absorbible.

Fuerza tensil 60% -7D , 35 % -14D y 5% - 28D.

Heridas contaminadas como manejo temporal.

Menor riesgo de erosión, infección o fistula.

Recurrencia esperada de hernias.

VYCRIL O DEXON

Tomado de The Use of Prothesics in Abdominal Wall Reconstruction,

Clin Plastic Surg; 33, 2006.

MATERIALES COMPUESTOS

Mayor resistencia.

Mejor integración – menor adherencia.

Reabsorción parcial

Ejemplos:

Vypro II: Polipropileno + Poliglactina.

Ultrapro: Polipropileno + Poliglecaprona.

MATERIALES BIOPROTÉSICOS

Derivados animales o humanos

Permiten integración al huésped

Hacen la función de puente

Balance entre degradación y remodelación.

SURGISIS

Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

SURGISIS

Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

ALLODERM

Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

Dermis humana acelular

ALLODERM

Tomado de The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall Reconstruction, Clin

Plastic Surg; 33, 2006.

COLGAJOS PEDICULADOS

Sitio con infeccion. Cubrir prótesis. Tejido autólogo Ejemplos:

Tensor fascia lata.Recto femoralDorsal anchoOblicuo externoRecto abdominal.

COLGAJOS PEDICULADOS

COLGAJOS LIBRES Infección y tamaño, ausencia de

opciones

✔: Tejido vascularizado (radiación), orientación, contracción

✖: Entrenamiento, sitio donante. tiempo

Tensor fascia lata, Antero lateral muslo, Dorsal ancho, Recto femoral.

Tomado de Abdominal Wall Reconstruction with Free Flaps, Clin Plastic Sur; 33, 2006

COLGAJOS LIBRES

Defecto cutáneo

Limpio

InmediatoCierre 1rio-IP

Expansión tejidoColgajos

Contaminado

DiferidoVAC

Desbridar- IPClínica heridas

Defecto Fascial

Contaminado

InmediatoAutólogo

1/3 sup

Limpio

1/3 medio 1/3 inf

Inmediato NO Autólogo

Tamaño- Ubicación

Mimis Cohen M,D FACS. Clinics in Plastic Surgery . Abdominal Wall Reconstruction, Vol 33 Number 2. April 2006

ENFOQUE ESPESOR PARCIAL

LIMPIO CONTAMINADO

Adecuada piel

INMEDIATANo autologo

Inadecuada piel

INMEDIATA DIFERIDAMalla-IP

Curaciones

Inadecuada piel Adecuada piel

INMEDIATA DIFERIDA

Alloderm- CierreAutólogo

1/3 sup 1/3 medio 1/3 inf

Mimis Cohen M,D FACS. Clinics in Plastic Surgery . Abdominal Wall Reconstruction, Vol 33 Number 2. April 2006

ENFOQUE ESPESOR TOTAL

REFERENCIAS Bouchet, A. Anatomía descriptiva topográfica y funcional. Vol. 7. 1987. Mark A. Grevious. Structural and Functional Anatomy of the Abdominal Wall. Clin Plastic

Surg. Vol.33 (2006). Butler Ch. The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall reconstruction. Clin Plastic Surg.

Vol 33 (2006). Ahluwalia H. Anatomy of the Anterior Abdominal Wall. Operative Techniques in General

Surgery, Vol 6, No 3 (September), 2004 Grevious M. The Use of Prosthetics in AbdominalWall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol

33 (2006). DeFranzo A. Vacuum-Assisted Closure for theTreatment of Abdominal Wounds. Clin Plastic

Surg. Vol 33 (2006). Lowe J. Updated Algorithm for Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol 33

(2006). Ramirez O, Inception and Evolution of the Components Separation Technique: Personal

Recollections, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006). Nguyen V, Separation of Anatomic Components Method of Abdominal Wall Reconstruction

—Clinical Outcome Analysis and an Update of Surgical Modifications Using the Technique, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006).

Gopinhatan R, Anterior Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006). Porshinsky B. Abdominal Wall Reconstruction with Free Flaps, Clin Plastic Surg. Vol 33

(2006). Tran N. Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral Hernias. J Am Coll Surg, 196;

3, 2003.