cirugía de epilepsia american epilepsy society s-slide 1

Cirugía de Epilepsia

American Epilepsy Society

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Atención de la epilepsia

Crisis epiléptica

Diagnóstico de la epilepsia

Estudios clínicos controlados de epilepsia

Imagen por patología

Intratabilidad médica

Consideración de la cirugía

Evaluación quirúrgica

Cirugía

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Candidatos para la cirugía de epilepsia

Persistencia de crisis a pesar de un apropiado tratamiento farmacológico Generalmente al menos dos fármacos, seleccionados

para el apropiado tipo de crisis, a dosis adecuadas y con un buen apego al menejo

Deterioro en la calidad de vida por persistencia de las crisisLa pérdida de privilegios para conducir vehículos, de

oportunidades de empleo, sociales / es estigma cultural, la dependencia de otros, los efectos secundarios de los medicamentos, bajo rendimiento escolar, déficit de memoria, déficit de atención, lesiones, accidentes

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Evaluación prequirpurgica

Historia Clínica y Examen Físico

Electroencefalografía

Imagen

Evaluación preoperatoria

Evaluación neuropsicológica

Conferencia para la comprensión del paciente y su familia

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Imagen para los candidatos a cirugía

IRM con protocolos de epilepsia• T1- con inversion prepareda,

gradiente-eco, ecoplanar, inversión real con recuperación de imagen

• T-2- fast spin echo, FLAIR, 3D con adquisición de volumen

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IRM evaluación prequirúrgica

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Esclerosis hipocampal derecha (flecha)

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IRM Evaluación prequirúrgica

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Esclerosis temporal mesial izquierda

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Evalaución prequirúrgica PET/SPECT

Imagen Funcional• PET (tomografía por emisión de positrones)

• Hipometabolismo interictal• SPECT (tomografía computado por emisión de fotón único)

• Hipoperfusión interictal• Hiperperfusión ictal

• PET y SPECT deben correlacionarse con la IRM

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Evaluación prequirúrgica SISCOM

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SISCOM (coregistro de SPECT con IRM) En paciente con epilepsia extratemporal

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Paciente con epilepsia del lóbulo temporal

Mapeo del las áreas izquierdas del lenguaje con la generación verbal al hacer tareas de activación para las áreas de Broca y Wernicke.

Derecha: Localización de la memoria ante una foto con decremento en la activación del hipocampo izquierdo.

Evaluación prequirúrgica - fMRI

fMRI- lateralización del lenguaje, función hipocampal, evaluación del foco epiléptico

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MEG Evalaución Prequirúrgica

La magnetoencefalografía (MEG)Recurso para la localización de las descargas

epilépticas interictalesEs un mapeo funcionalLa fMRI tiene una buena resolución espacial pero

una pobre correlación en tiempo, mientras que el EEG nos da una excelente correlación en tiempo pero no en espacio, por lo que el correlacionar ambos procedimientos nos dan una mejor evaluación del paciente.

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Evaluación para candidatos quirúrgicos

Campos visualesHacer una evaluación formal si la resección pudiera afectar la visión

Prueba del Am,obarbital intracarotídeo (Wada)Dominancia del lenguajeMemoria visualPredicción de las secuelas postoperatorias

Fase II monitorización intracraneal si fuera necesarioElectrodos subdurales/profundosIdentificación de la zona epileptogénica y de inicio ictalHacer un mapeo cortical si es necesario

Mapeo corticalIntraoperatorio (phase III) o monitoreo durante la fase IIIdentificación de las áreas elocuentes durante la cirugía

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Evaluación neuropsicológica a los pacientes quirúrgicos

Proporciona una base preoperatoria

Predice el riesgo de deterioro cognitivo con la cirugía

Las pruebas incluyen::

Pruebas de batería para IQ

Localización del lenguaje

Localización de la memoria visual y verbal

Función viso-espacial

Atención/Ejecución

Coordinación y velocidad motora

Expectativas con la cirugía, habilidades, apoyo social, estabilidad

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Explicación al paciente y su familia por el equipo evaluador

El epileptólogo presenta resultados

Se revisan los estudios de video-EEG La semiología de las crisis La morfologia del EEG interictal La morfologia del EEG ictal

El Neuro-radiólogo explica los hallazgos de imagen

Se examinan los resultados de las pruebas neuropsicológicas

El Neurocirujano delinea el procedimiento que hará.

Se discuten riesgos/beneficios y probables resultados

Consenso del grupoS-Slide

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Cirugía de epilepsia

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Phase II electrodos subdurales para monitoreo intracraneal

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Tipos de procedimientos quirúrgicos

Cirugía resectiva: Lesionectomía Amigdalohipocampectomía selectiva Corticectomía Lobectomía (e.g. lobectomía temporal) Resección multilobar

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Tipos de procedimientos quirúrgicos

Cirugía paliativa/desconexión: Hemisferectomía:

Anatómica Funcional

Callosotomía del cuerpo Transecciones subpiales múltiples Estimulador del nervio vago

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Tratamiento quirúrgico de la epilepsia

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Localización estereotáctica de un foco de displasia cortical en la base del surco central (centro del cruce de líneas)-

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Lobectomía temporal estándar

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Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro parahipocampal)

4.5 cm

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Amigdalohipocampectomíaselectiva

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El plan es resecar las estructuras temporales mediales (hipocampus, amigdala, giro parahipocampal ) dejando la corteza temporal lateral intacta.

Diferentes abordajes quirúrgicos, que incluyen::

transilviano

Transcortical

SubtemporalAmerican Epilepsy Society 2008

Amigdalohipocampectomíatransilviana selectiva

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Hemisferectomía funcional

Cambio en el paradigma

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Gran remosión tisular

Hemisferectomía anatómica

Remosión parcial

Desconección parcial

Hemisferectomía funcional (Rasmussen)

Remosión pequeña

DesconecciónExtensa

Hemisferectomía Perisilviana(Schramm, Villemure, Schimzu, Maehara)

Hemisferectomía transilviana

Remosión mínima

Desconexión extensa

Hemisferectomía central, vertical(Delalande)

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Hemisferectomía funcional

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Introducida por Rasmussen

Extensa resección en la corteza temporal y central con desconexión de la corteza residual frontal y occipital cortando las fibras de la sustancia blanca (no se muestra)

Clasica (Rasmussen)

Desaferentación perisilviana

Ventana transilviana

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Hemimegalencefalia derecha en un niño de 7 meses de

edad.

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Pre-op

Post-op

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Hemisferectomía transsilviana funcional (Schramm)

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Exposición transilviana y resección temporomesial (uncoamigdalohipocampectomía)

Callosotomía transventricular y desconexión occipitoparietal mesial

Desconexión Frontobasal

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Corpocallosotomía

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Introducida por William P. Van Wagenen en 1940

Para epilepsia intratable generalizada

Particularmente efectiva en los “ataques de caída”

Parcial vs completa

Propagación por el fornix de la comisura anterior

Cuerpo calloso

collostomía (en proceso)

Arteria

pericallosa

septum pellucidum

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Cirugía para la estimulación del nervio

vago (VNS)

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Se colocan electrodos rodeando al nervio vago izquierdo y se conectan a un generador de pulso en el tórax o el abdomen

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Estudios clínicos controlados

Tratamientos quirúrgicos experimentales controlados • Estimulación profunda cerebral• Neuroestimulación responsiva• Radiocirugía con cuchillo gamma

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Trauma craneal y epilepsia

• Crisis sintomáticas agudas• Generalmente pocos días después del trauma

craneal• La incidencia es proporcional a la severidad

del trauma

• Crisis sintomáticas remotas

• Prevención de crisis en pacientes con daño cerebral traumático

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Factores de riesgo para epilepsia

LVH = Hipertrofia ventricular izquierda *ProtecciónHesdorffer DC, Verity CM. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook ; vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1997:59-67.

Trauma craneal y epilepsia

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404 pts, con trauma craneal severo fueron randomizados en < 24 hr: para recibir fenytoina vs. placebo.

Crisis en una semana: placebo 14%, fenitoina 4%

Una crisis tardía ocurre con 86% de recurrencia. Se recomienda: Usar antiepiléptico profiláctico por

1 a 2 semanas después del trauma craneal severa, después parar. Si una crisis vuelve a presentarse nuevamente tratar con antiepiléptico.

Temkin, NEJM 1990.

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Conclusiones Muchos pacientes con epilepsia

medicamente intratable, son candidatos a tratamiento quirúrgico.

Todos los pacientes con epilepsia deberían someterse a un protocolo de

Existen muchas opciones quirúrgicas modernas para la epilepsia incluyendo la resección, la desconexión y la paleación.

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