choque septico

Choque sépticoDr. Omar Espinosa Hernández R2PM

Infección: Proceso patológico causado por la invasión de un tejido normalmente estéril o de algún líquido o cavidad por patógenos o microorganismos potencialmente patógenos.

Sepsis: La respuesta sistémica a la infección. La Sepsis se define como la presencia de algunas variable clínicas, hematológicas, bioquímicas e inmunológicas asociadas a la infección.

Sepsis severa: Sepsis complicada por disfunción orgánica.

Choque Séptico: Estado de falla circulatoria aguda caracterizado por hipotensión arterial a pesar de la reanmimación adecuada con líquidos, siendo necesaria la terapéuticca vasopresora para restaurar a un mínimo aceotable la TA. La Hipotensión se define como una TAS< 90mmHg o una reducción de > 40mmHg sobre la línea de base, asociada con signos de alteración de la perfusión tisular como oliguria, alteración del estado neurológico, alteración de la perfusión cutánea y marcadores metabólicos como por ejemplo el incremento del lactato sérico.

GPC Diagnostico y tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. CENETEC. 2009

SIRS

presencia de 2 de los siguientes criterios, de los cuáles alguno debe ser temperatura o cuenta leucocitaria anormales:• Temperatura > 38.3 o < 36°C• FC > 2DE del normal, en ausencia de estímulos externos• FR > 2DE del normal• Leucocitosis o leucopenia para la edad (no secundaria a

quimioterapia) o bandas ≥ 10%

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Shock, Falla Organica

DEFINICIONES

Disfunción

Falla Orgánica Múltiple

Muerte

Disfunción Mitocondrial

Coagulación MicrovascularTrombosis

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CHOQUE

• Situación clínica en donde el flujo sanguíneo es inadecuado para cubrir las demandas metabólicas.

• Produce hipoperfusión e hipoxia de órganos y tejidos, que si no se corrige lleva a FOM y finalmente a la muerte.

• La definición de choque no exige disminución de la presión arterial.

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PREVENCION

• Prevención primaria

• La vacunación sistemática contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Meningococo, disminuyen el riesgo de sepsis comunitaria.

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Iniciar manejo en las primeras 6 horas, lo que disminuye la mortalidad en 16.5%; idealmente en la primera hora del diagnóstico.

• Transferir al paciente a un área de choque. El manejo de la primera hora es en la sala de urgencias.

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Metas de la primera hora:

• mantener vía aérea permeable mejorar la oxigenación y la ventilación.

• Mantener y restaurar la circulación, perfusión y TA.

• Optimizar el contenido de oxígeno

• Mejorar el volumen y distribución del GC

• Disminuir la demanda de oxígeno

• Corregir los trastornos metabólicos.

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Metas terapéuticas en la primera hora de manejo:

• Llenado capilar < 2 seg• Pulsos normales• Extremidades tibias• Gasto urinario > 1 ml/kg/h

• Estado mental normal

• TA normal para edad• Glucosa normal• Calcio ionizado normal

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Vía aérea y respiración• Abordaje de la vía aérea con dispositivos de alto flujo de

oxígeno: mascarillas de no reinhalación, CPAP, ventilación no invasiva, ventilación mecánica, acorde a necesidades del paciente.

• Valore las siguientes condiciones para decidir intubación y VM: necesidad de procedimientos invasivos y trastornos de la coagulación, pacientes refractarios a líquidos e inotrópicos, pacientes con bajo gasto cardiaco.

• Ketamina (previa atropina) y benzodiacepinas postintubación.

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Circulación• Obtener inmediatamente 2 accesos venosos periféricos de

gran calibre. Acceso intraóseo si 3 intentos fallidos de punción periférica o > 90 seg de intentos.

• Reanimación hídrica oportuna y adecuada:• Cargas rápidas de cristaloides isotónicos en bolos de 20

ml X kg en 5 a 20 min• Repetir hasta normalizar TA y perfusión

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Los niños usualmente requieren 40-60 ml x kg en la primer hora

• En ausencia de sobrecarga hídrica se puede administrar hasta 200 ml x kg

• Después de > 60 ml, si se requiere más volumen, considere coloides

• Vigilar signos de sobrecarga: incremento del trabajo respiratorio, estertores, hepatomegalia, galope.

• En caso de neumonía la reanimación debe ser cuidadosa.

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Soporte hemodinámico• Si choque refractario a líquidos o sobrecarga hídrica,

iniciar dopamina. Considere catéter venoso central.• Si choque refractario a líquidos y dopamina inicie:• Epinefrina 0.05 – 0.3 mcg/kg/min si choque frío• Norepinefrina 0.01 – 2 mcg/kg/min si choque caliente

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Trastornos metabólicos• Mantener la homeostasis metabólica y hormonal.

Tratamiento inmediato de hipoglucemia. Garantice el aporte de glucosa con SG 10%, requerimientos mínimos:

• 8 mg/kg/min en RN• 5 mg/kg/min en niños• 2 mg/kg/min en adolescentes

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• Antibióticos• Iniciar tempranamente antibióticos empíricos, dentro de la primera

hora para disminuir la mortalidad. La selección depende de la flora normal, susceptibilidad, situación clínica.

• Control del foco infeccioso.• Selección del antibiótico óptimo: sitio anatómico, estado

imunológico, flora microbiológica local y patrón de resistencias. Antibiótico bactericida de amplio espectro, buena penetrancia y a dosis máximas.

• Ajustar AMB a las 48 a 72 horas de acuerdo a respuesta clínica y datos microbiológicos considerando el desescalamiento terapéutico

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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO

• ESTABILIZACIÓN POSTERIOR A LA PRIMERA HORA• Traslado a UTIP y establezca las siguientes metas:• Perfusión normal• Llenado capilar < 2 seg• Disminución paulatina de la FC• Pulsos normales sin diferencia central:periféricos• Extremidades tibias• GU > 1 ml/kg/h• Estado mental normal• Presión de perfusión normal para edad (PP = PAM – PVC)

• Saturación venosa central de O2 > 70%

• IC > 3.3 L/min/m2 y < 6• Anion gap, INR y lactato normales

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¿QUE MONITORIZAR?

• Oximetría de pulso - glucosa• EKG continuo - calcio• TA intraarterial - INR• Temperatura - lactato• GU - anion gap

• PVC - SvcO2

• Presión arteria pulmonar• Gasto cardiaco

BIBLIOGRAFIA

• GPC Diagnostico y tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. CENETEC. 2009

• Rev Chil Pediatr 2013 Shock séptico en pediatría I. Enfoque actual en el diagnóstico y tratamiento.

• PALS 2011