caso clÍnico - sociedad española de medicina interna · caso clÍnico mujer de 68 años con...

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años con crisis hipertensivas recurrentes, disnea progresiva y disfonía.

LVII Sesión Clínica Interhospitalaria

Madrid 25 de abril de 2014

Busca-Arenzana.C , Mejía-Chew.C , Márquez-Fernández.V , Tornero C, Ríos-Blanco.JJ,

Arnalich-Fernández.F.

Servicio Med.Interna Hospital Universitario La Paz.

Anamnesis

• MC: Crisis hipertensiva, disnea de esfuerzo y disfonía.

• AP: No RAMS.

-Hábitos tóxicos: Fumadora activa de 1 paquete/día.

-Anted Médicos: Dislipemia. Desde hace 1 mes, se objetivan cifras

elevadas de PA y se diagnostica por parte de MAP de HTA esencial de

difícil manejo ya que ha precisado de tratamiento antihipertensivo con

3 fármacos (enalapril/HTZ y amlodipino).

-Intervenciones Quirúrgicas: safenectomía izquierda.

Anamnesis

• Antecedentes Familiares: Madre falleció a los 91 años, no recuerda

motivo. Padre con artritis reumatoide, falleció a los 65 años, no

recuerda motivo. Tres hermanos varones, viven sanos. Su marido

falleció a los 56 años por cáncer de pulmón. Cinco hijos viven sanos.

• Situación basal: IABVD. No deterioro cognitivo. Ha trabajado

como administrativa.

• Tratamiento actual: Atorvastatina 40mg 0-0-1. Enalapril/HTZ

20/12.5mg 1-0-0, Amlodipino 5mg 0-0-1.

Anamnesis

• Enfermedad actual:

Desde hace un mes, cifras de tensión arterial persistentemente

elevadas y cefalea holocraneal que no se normalizan a pesar de

tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos. Asocia tos seca y disnea

de moderados/grandes esfuerzos y disfonía con episodios de afonía de

quince días de evolución. Pérdida de 3 kg en el último mes con intensa

astenia y anorexia. No ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Niega

dolor torácico, dolor abdominal y alteraciones tránsito intestinal. No

fiebre ni sensación distérmica días previos. No clínica miccional.

Exploración física

• Regular estado general. TA: 226/112 FC: 84lpm. Tª: 36ºC. Sat

02:93%. Leve pigmentación bronceada cutánea y normoperfundida.

• CyC: no adenopatías. Carótidas palpables rítmicas y simétricas, no

soplos.

• ACP: Cardiaca: rítmica, sin soplos. Pulmonar: Roncus dispersos.

• ABD: Globuloso, no distendido. RHA+. Blando, depresible, no

doloroso a la palpación. No megalias ni masas palpables.

• EESS: pulsos radiales palpables, bilaterales y simétricos. EEII: no

edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios presentes bilaterales.

• Neurológico: no focalidad.

Pruebas complementarias

Analítica inicial:

• GAB: PO2:52.2, SatO2: 91%. PCO2: 45. pH 7.56, bicarbonato:40, EB: 16.

Lactato:3.8.

• Hemograma: Hb:12.2, VCM:96, Leucocitos:6100 (fórmula normal),

Plaq:66000,

• Coag: normal. FBN:753,

• BQ: Creat:0.74, Urea:36, Na:145, K:2,8, PCR: 95.7.GOT:38, GPT:29, GGT:72,

LDH:954, FA:67. Col T: 203. LDL:116. HDL:51. TG:182. VSG:46.

EKG: RS a 94lpm. Eje normal. No bloqueos. No alt agudas de la repolarización.

Pruebas complementarias

• Rx tórax: ICT normal. Pinzamiento seno costofrénico izquierdo. Dudoso

aumento de hilio derecho. No consolidaciones en parénquima pulmonar.

Resumen…

Mujer de 68 años con hipertensión arterial

secundaria, insuficiencia respiratoria y disfonía.

Diagnóstico diferencial

• HTA secundaria

– ¿Por qué lo sospechamos?

• HTA resistente (X3 fármacos).

• Inicio agudo/subagudo.

• Mujer con HTA esencial bien controlada previamente.

Diagnóstico diferencial

• Hormonas tiroideas: THS:1.13, T4:1.32, Marcadores tumorales: neg,

salvo enolasa neuroespecífica >370.

• Aldosterona/Renina: Renina(ARP) 0.7 ng/ml/h (normal).

• 5-HIIA: 3.8, Cromogranina A: 53 (negativos)

• Eco-doppler renal: normal

• Angio-TC arterias renales: arterias renales únicas de calibre

normal, midiendo la derecha 5.3mm y la izquierda 5.2mm. Pequeñas

placas de ateroma calcificado a nivel de la aorta abdominal en el

origen de las arterias renales sin compromiso asociado. Ambos

riñones son de tamaño normal con parénquima de grosor conservado

y buena diferenciación corticomedular sin dilatación de la vía

excretora ni claras imágenes de liatiasis.

Diagnóstico diferencial

• Catecolaminas y metanefrinas en orina: normales.

LOES hepáticas que podrían corresponder con MTX. Adenopatías en

hilio hepático >1mm. Hiperplasia bilateral de glándulas suprarrenales.

Diagnóstico diferencial

Crisis hipertensivas + alcalosis metabólica + hipokaliemia…

¿Síndrome de Cushing?

Diagnóstico diferencial

• Sd paraneoplásico Más frecuente por

secreción ectópica de ACTH

• 1ºCarcinoma bronquial pulmón;

• 2ºCarcinoma microcítico de pulmón

• 3ºTimo, páncreas, tiroides...

• Secreción ectópica ACTH: 0,5-2%

Pruebas complementarias • -Rx tórax:

“Se identifica una consolidación parenquimatosa en

segmento anterior de LSD así como derrame pleural

izquierdo que no existían en Rx previa. No se

identifica neumotórax”

Pruebas complementarias • Cortisol basal:90.1 (rango normalidad 5-25).

• ACTH: 214. Cortisoluria en orina: no se realizó. Supresión con

dexametasona??)

• TC TÓRAX:

“Importante aumento de partes blandas de mediastino y ambos hilios, en probable relación a

conglomerados adenopáticos sin poder descartar masa tumoral. Imágenes nodulares en língula

en probable relación a afectación secundaria. “

Pruebas complementarias • Fibrobroncoscopia:

Cuerdas vocales en posición paramediana

“En pared anterior de la tráquea, en el ángulo con la carina principal, se observa una masa exofítica e

irregular que se acabalga en carina produciendo estenosis leve del bronquio pulmonar derecho,

estando la zona distal del árbol bronquial derecho normal. En el árbol bronquial izquierdo se observa

una progresión de la masa que produce un engrosamiento de la mucosa del bronquio pulmonar

izquierdo y bronquios lobares”

JC: Probable neoplasia pulmonar que afecta a carina

principal y árbol bronquial izquierdo.

Pruebas complementarias

• Citología bronquial: Citología positiva para células tumorales

malignas. Frotis sugestivos de carcinoma de célula pequeña.

Mucosa bronquial infiltrada por un carcinoma microcítico.

• El estudio Inmunohistoquímico muestra positividad en las células

tumorales para cromogranina TTF1.

• Microbiología del BAS: Se identifica S. agalactiae.pansensible.

Diagnóstico definitivo

Síndrome de Cushing paraneoplásico por secreción

ectópica de ACTH secundario a carcinoma

microcítico de pulmón estadío IV.