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CASO CLÍNICO
14 septiembre 2011Mario Prieto García
M.Interna
Servicio Medicina Interna
CAULE
• Mujer de 84 años que ingresa por síndrome general.
• A. Personales: No AMC. Niega hábitos tóxicos. No HTA, diabetes ni dislipemias conocidas. Rinitis frecuentes. Polimialgia reumática diagnosticada hace 4 años. Litiasis biliar.
• No sigue ningún tratamiento.
• Anamnesis general: Sin interés.
Servicio Medicina Interna
CAULE
• Enfermedad actual: Cuadro de dos meses de evolución de astenia, anorexia y pérdida de unos 5 Kg de peso (10Kg en el último año). Refiere situación similar aunque menos acusada en los últimos 3‐4 años, con hiporexia, ánimo triste, somnolencia, llanto fácil…que se atribuye a enfermedad de su marido (demencia). El cuadro se intensifica en los últimos 2 meses coincidiendo con institucionalización de su marido y detección de enfermedad grave en uno de sus hijos. Durante el ingreso fiebre vespertina bien tolerada.
Servicio Medicina Interna
CAULE
• Exploración: TA:110/60. Tª 37.8ºC. Peso 45Kg. COC. Aceptable estado general. Bien hidratada. No adenopatías periféricas palpables. No bocio.
• AC: rítmica a 90 lpm. AP: normal.
• Abdomen y EE: sin hallazgos significativos.
Servicio Medicina Interna
CAULE
• Pruebas complementarias:
• ‐Hemograma: Hb: 10 (VN); Leucocitos:14.400 (70.7 % N; 12,4% L; 11% M; 5,6% Eo). Plaquetas: 997.000. VSG:120.
• ‐Bioquímica: Urea 25, Cr 1.07, FA 274, GGT 129. Ca 7.8, PCR 70. Fe 15, ferritina 616, transferrina 90. PCR 70. β2 microglobulina 6.99. Resto normal, incluyendo CEA, Ca 19.9, Ca 72.4 y autoinmunidad.
• ‐Proteinograma: Pt 6.4, albúmina 2.38, α1 0.59, α2 1.08, γ 1.59.• ‐Sistematico y sedimento de orina: normal. • ‐Hemocultivos: negativos. • ‐Urocultivo: Chryseomona luteola y Enterobacter cloacae (80000
colonias); Yersinia enterocolica (50000 colonias).• ‐Eco abdominal: Vesícula escleroatrófica y/o totalmente litiásica.
Quiste renal derecho• ‐TAC toraco‐abdominal: Tractos de aspecto cicatricial en ápex y
bases. Colelitiasis. Suprarrenales prominentes sin masas definidas. Adenopatías en el límite alto de la normalidad a nivel de ligamento gastrohepático. Engrosamiento del marco duodenal y del antro gástrico. Arteriosclerosis y signos degenerativos artrósicos.
Servicio Medicina Interna
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RESUMEN
Mujer de 84 añosSÍNDROME GENERALFiebre vespertina (37.8 ⁰C)Anemia (trastornos crónicos)Leucocitosis (Monocitosis + Eosinofilia) + Trombocitosis↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGT , ↑beta2 MGUrocultivo + TAC t‐a:‐ Tractos cicatriciales en bases y ápex‐ Adenopatías en límite alto de la normalidad en ligamento gastrohepático‐ Engrosamiento de marco duodenal y antro gástrico
Servicio Medicina Interna
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DD.SÍNDROME CONSTITUCIONAL
• NEOPLASIAS• INFECCIONES• ENF. ENDOCRINO‐METABÓLICAS• ENF. CARDIACAS Y PULMONARES• ENF. DEL APARATO DIGESTIVO• TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS• DROGAS Y FÁRMACOS• MISCELÁNEA
Servicio Medicina Interna
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Neopl. Infecc. Enf. E‐M Enf. C‐P Enf. Ap D T.Psiqui FármacosDrogas
Miscel.
GI ‐Ca Gástr.‐Ca Colon
Páncreas
Hematol.
Mama
TBCVIHA.AmebianoParasitosEBSA
E.AddisonHipertiro.Panhipop.FeocromoDMHipercalc.Uremia
ICCEPOC
EIICeliaquíaLinfoma intestinalPCFQEstenosisesofágicaObstruccpilóricaGastritisS.PostgastrectomíaGastroparesiaIsquemia intestinalcrónica
DepresiónAnorexiaS.M‐DT.ParanoidesCaquexia por retirada de neurolépticos
TabacoAlcoholOpiáceosAnfetasCocaína
Vasculitis(LES,PAN,AT,PR…)
Otras (sepsis,trauma…)
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NEOPLASIAS GI
• Ca Gástrico
• Ca Páncreas
• Ca Colon
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Cáncer Gástrico (1)
• Manif. Clínicas:
‐ Temprano → Asintomático (80%)
‐ Avanzado → Sintomático ↓PESO (62%)
dolor abd. (52%)
‐ EF anodina CAQUEXIA + Obstrucc. Intest.
Servicio Medicina Interna
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NO HAY MARCADORES SEROLÓGICOS FIABLES PARA EL DX
Cáncer Gástrico (2)
• Laboratorio:
‐ Anemia
‐ ↑ enzimas hepáticas
‐ Sangre oculta en heces
‐ Hipoproteinemia
Servicio Medicina Interna
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< 5mm
Cáncer Gástrico (3)
• Pruebas de imagen:
‐ TC: ↑grosor (>1cm) de la pared sugiere CÁNCER
Mtx. Hepáticas (S 57%)
Mtx. Peritoneales (S 70%)
Servicio Medicina Interna
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Cáncer de Páncreas (1)
• Manif. Clínicas :
Mayoría → Síntomas tardíamente
Dolor abdominal (64%)
Ictericia (50‐70%)
↓ Peso (43‐48%)
Náuseas y vómitos (18‐30%)
Dolor dorsal (2‐26%)
Servicio Medicina Interna
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NO CLÍNICANO MASAS PANCREÁTICASÚnico marcador sérico útil CA 19.9 (normal)
Cáncer de Páncreas (2)
• Cabeza→ Síntomas tempranos
• Cuerpo‐cola → “Silente” (Mtxs)
TC: Método de elección DX + Estadificación
DX CORRECTO (97%)
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Cáncer de Colon (1)• Manif. Clínicas:
Asintomático (hasta 5 años pre‐dx)
Anemia microcítica
Melenas
Dolor / molestia abdominal cólico postprandial
Masa palpable
Síntomas obstructivos
Alternancia diarrea/estreñimiento
Rectorragia
HematoqueciaServicio Medicina Interna
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Cáncer de Colon (2)
• CEA :
‐ ↓ Valor predictivo dx en asintomáticos
‐ Útil en estadificación pre‐qx y seguimiento post‐qx
NO SINTOMATOLOGÍACEA NORMAL
ANEMIA NO MICROCÍTICA
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INFECCIONES
• TBC GI
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TBC GI (1)
• Localización duodenal es rara• Localización más frec = ileo‐cólica• Cuadro clínico característico‐ ASTENIA (85%)‐ ANOREXIA (86%)‐ ↓PESO (81%)‐ FIEBRE VESPERTINA < 38⁰C (70%)Otros síntomas según órgano afectado
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TBC GI (2)• Laboratorio:
Anemia (leve‐moderada)Leucocitos:‐ Normal (51%)‐ Leucocitosis > 9.000 con DI (39%)VSG ↑ (33‐35%)Mantoux + (49%)Detección bacilo en secreciones‐ Mayoría de casos NEGATIVO‐ Esputo (37%) / contenido gástrico (39%)
Servicio Medicina Interna
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TBC GI (3)• Pruebas de imagen:
RX Tórax:‐ Lesión activa (84%)
‐ Derrame pleural (39%)
RX con contraste de ID y colon
ECO y TAC : PUEDEN AYUDAR A DETECTAR ADENOPATÍAS O PATOLOGÍA PERITONEAL PERO LOS HALLAZGOS SON INESPECÍFICOS
Servicio Medicina Interna
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Linfoma GI• Localización + frec = ESTÓMAGO • Tipo histológico más frecuente = MALT
Síntomas y signos:‐ DOLOR ABDOMINAL (53%) ‐ ↓ PESO (80‐100%)‐ FIEBRE (11‐30%)‐ Síntomas B (raros)‐ Otros síntomas según localización
Laboratorio:‐ Beta 2 microglobulina↑ ó N‐ Pancitopenia‐ ↑ LDH
Servicio Medicina Interna
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Por tanto…
Servicio Medicina Interna
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• CÁNCER GÁSTRICO
• LINFOMA
• TBC INTESTINAL
SÍNDROME CONSTITUCIONALAnemia (trastornos crónicos)Leucocitosis + Trombocitosis↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGT
‐ Adenopatías en límite alto de la normalidad en ligamento gastrohepático‐ Engrosamiento de marco duodenal y antro gástrico
SÍNDROME CONSTITUCIONALAnemia (trastornos crónicos)Leucocitosis + Trombocitosis↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGTFiebre vespertina (37.8 ⁰C)
SÍNDROME CONSTITUCIONALFiebre vespertina (37.8 ⁰C)Anemia (trastornos crónicos)Leucocitosis ↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGT , ↑beta2 microglobulina
Tractos cicatriciales en apex y bases pulmonares
Servicio Medicina Interna
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¿Qué pruebas pediría?
Servicio Medicina Interna
CAULE
En primer lugar…
• Hormonas tiroideas (T4, TSH)
• LDH, Ácido úrico
• Frotis de sp.
Servicio Medicina Interna
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CÁNCER GÁSTRICO
• ENDOSCOPIA +
• TOMA DE BIOPSIAS
Servicio Medicina Interna
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LINFOMA
• LDH (↑)
• Ácido úrico (↑)
• ENDOSCOPIA
+
TOMA DE BIOPSIAS
• PAAF DE ADENOPATÍA
GUIADA POR EE
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TBC GI• Mantoux
• Quantiferón• BK en orina y esputo• Endoscopia + Biopsias + Cultivo
• PAAF de adenopatía guiada por EE
• Otros:
‐ Laparotomía exploradora‐ Tto empírico tuberculostático
‐ PCR
Servicio Medicina Interna
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GraciasServicio Medicina Interna
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