caso abril

CASO INTERESANTE

DR. MARIO RECINOS

Datos Generales

Paciente: A.J.C.V.R Afiliación: 150079622 Masculino, 64 años de edad Originario y Residente de Quetzaltenango Carpintero

Antecedentes

Hipertensión arterial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad por reflujo gastroesofagico Rinitis alérgica

Motivo de Consulta

Vómitos de 1 año de evolución

Historia de la enfermedad

1año inicia con vómitos postprandiales, perdida de peso, sensación de plenitud gástrica posterior a consumo de alimentos pequeños, por lo que decide consultar a IGSS de Quetzaltenango le realizan videogastroduodenoscopia refieren a unidad de cirugía oncológica, donde se ingresa para estudio.

05/04/2015 Ingreso a Hospital General de Enfermedad

Común a cargo de cirugía oncológica

Informe videoesofagogastroduodenoscopía 11/02/2015

Union Gastroesófagica: de forma, calibre y coloración normales en sus dos tercios superiores, a nivel de su tercio inferior en la unión esofagogastrica hay masa dura que estenosa el esófago e infiltra al estómago

Patologia 13/02/15

Adenocarcinoma tipo intestinal moderadamente diferenciado infiltrante

Tomografía Axial Computarizada Abdominal25/02/2015

Masa esofágica distal formada por el engrosamiento circunferencial de la mucosa que se extiende a la unión esofagogástrica y tiene una longitud aproximada de 7.5 cm

Cámara gástrica totalmente distendida, Engrosamiento de la mucosa de la curvatura mayor del cuerpo y el fondo con un grosor de hasta 2cm

El proceso infiltrativo neoplásico parece también comprometer el fondo gástrico con una extensión de 8 cm y grosor de 2.5 cm

Hay infiltración de grasa peri gástrica posterior en la curvatura mayor

Tomografía Axial Computarizada Tórax 25/02/2015

Arterioesclerosis Ganglios calcificados mediastinales Cambios degenerativos óseos

EVALUACIÓN PREOPERATORIA CARDIOLOGÍA 06/04/2015

Riesgo quirúrgico ASA III Goldman II

Exámenes de laboratorio

LEU 8.590 UL

HB 14.41 G/DL

HT 43.14 %

PLT 228.600 UL

GLU 86 MG/DL

CREAT. 1.09 MG/DL

BUN 33 MG/DL

NA + 146 MMOL/L

K + 3.80 MMOL/L

BT 1.10 MG/DL

BD 0.20 MG/DL

BI 0.90 MG/DL

AMILASA 69 U/L

LIPASA 24 U/L

ASAT 28 U/L

ALAT 26U/L

FA 58 U/L

GGT 16 U/L

LDH 130 U/L

Exámenes de laboratorio

PROT 7.20 G/DL

ALB 3.90 G/DL

GLOB 3.3 G/DL

REL A/G 1.18

TP 15.1 SEG

TPT 29 SEG

INR 1.35

Record Operatorio 09/04/2015

Indicación: adenocarcinoma de la unión esofagogastrica

Hallazgos: tumor en el tercio distal de esófago de 6x8 cm que invade aorta, estrechez de su luz del 95%, resto de la cavidad abdominal sin lesiones

Procedimiento: laparotomía exploradora + yeyunostomía

Se realiza yeyunostomía a 40 cm del ángulo de Treitz con sonda Foley numero 22 la cual se fija con jareta, se realiza tunelización con puntos de Lember y se pexia hacia pared abdominal, se exterioriza por contrainsicion y se procede a fijar la misma con bota romana

Paciente con evolución postoperatoria adecuada, se inicia alimentación de formula semielemental por yeyunostomia, continua en servicio a cargo de cirugía oncológica.

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