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MANUAL DE GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

1. LaMedicinadeLaboratoriodesdelamiradaético-legal

Aceptamos hoy la evidencia de que la técnica se ha introducido en el método científico, además,

los “productos técnicos”, ya sean bienes, servicios,métodos o procesos, permiten y determinan en

muchoscasoseldescubrimientodenuevosconocimientosquesolopuedenser“observados”mediante

laaplicaciónde técnicas.SurgeasíunadependenciaentreCienciayTécnica,yaqueparaconocery

descubrirnuevossaberes,handeinventarseprocedimientostécnicos;yparainventarmétodostécnicos,

hemosdeadquirirnuevosconocimientos.Estenuevoparadigmaseencuentraclaramentedefinidoenla

MedicinadeLaboratorio,quesedesarrolladeformaexponencialapartirde1990.

Esta realidad científico-técnica o técnico-científica ha permitido superar la “observación”, y en

consecuenciahaposibilitadodaruna innovadoracontinuidadalprogresocientíficoyhapermitido

adquirir nuevos conocimientos, imposibles de alcanzar sin la incorporaciónde técnicas almétodo

científicodelainvestigación.Estasuperacióncomportaunanuevaformadeconocercaracterizadapor

elactodecederalainvenciónunlugarenelmétodocientífico.

LaMedicina del Laboratorio basada en la “observación”, combina los conocimientos científicos de

Epidemiología Clínica, Estadística, Ciencias Sociales, Informática, Bioquímica, Biología Molecular y

CienciaMédicaconel conocimientoqueversasobre lascaracterísticasanalíticasydiagnósticasque

paracadapruebaanalíticadesarrollaellaboratorioclínicoafindeobtenerunaevidenciamayor,yse

convierteenayudadecisivaantelascomplejasdecisionesdiagnóstico-terapéuticasqueenlaactualidad

sonexigibles.AsíloponedemanifiestoelComitédeMedicinadeLaboratorioBasadaenlaEvidencia

(MLBE) de la Federación Internacional de Química Clínica y deMedicina de Laboratorio (IFCC) que

considera laevidencia conocidaydescubierta, graciasal laboratorio clínico, comoel resultadode la

recogidasistemáticayevaluacióncriticadelainformaciónproporcionadaporlosprincipalesestudios

deinvestigacióndiseñadospararesponderapreguntasespecíficasreferentesa:diagnóstico,cribado,

monitorizaciónypronósticodelasenfermedades,permitiendo,deestamanera,latomadedecisiones.

Capítulo17.Aspectoséticosylegales

Prof.FernandoBandrésMoya

CatedráticoyProfesordelaFacultaddeMedicinadelaUCM,Madrid

Enestesentidolosanálisisclínicosparaeldiagnósticoylainvestigación,laMedicinadeLaboratorio,

sonunclaroejemplodelasuperacióndelconceptode“observaciónnatural”,pueslapruebaanalítica

permiteeldiagnósticodeenfermedadesenfasestodavíanodiagnosticablesmediantelaexploración

clínica,inclusoenausenciadesintomatología.

El laboratorio se fundamenta en una clara alianza técnico-científica, método de conocimiento

innovador,queenelcasodelaMedicinadeLaboratorioquehacereferenciaaldiagnósticomolecular

se van a ver conculcadas de forma relevante aspectos y cuestiones de carácter ético-legal. Son

buenos ejemplos: el acceso y demora en la asistencia por el laboratorio, la coordinación intra- e

interlaboratorios, el grado de variabilidad de la práctica asistencial, la seguridad del paciente, el

análisisdecostes crecientesen relaciónconel coste/efectividad, lamejorade laproductividady su

relaciónconlacarteradeserviciosqueellaboratoriopuedeproponerolagestióndedatosgenómicos

segúnsea sufinalidad,diagnósticao investigadora.Lamedicinapersonalizada,entendidacomo:“la

individualizacióndeldiagnósticoytratamientoapartirdelconocimientodelaestructuragenéticade

unindividuo”,hatenidodiversosnombresenestosaños,conmayoromenoracierto,asísehavenido

denominando:MedicinaEstratificada,Medicina Individualizada,Medicina“a la carta”oMedicina

Teranóstica,entendidas,comoelconjuntodeconocimientosquedescribenelprocedimientoquetiene

lugarenelprocesodiagnósticoy terapéuticodeunpacienteconcreto.Seacomo fuere, lamedicina

personalizadaqueserealizadesdeellaboratoriosemueveenelcontextoynuevoparadigmadelejercicio

profesionalmultidisciplinar,cuyosresultadostienenunafinalidadPreventiva,Predictiva,alqueseune,

recientemente,ladePrecisión,envirtuddelosgrandesavancesqueestánplanteadolainnovaciónyla

aplicacióndenuevasysofisticadastecnologíasqueseaplicaneneldiagnósticomolecular.

Porotroladosabemosquelainnovaciónseráenmenormedidadeproductosyservicios,paraserde

tipoestructural,organizativoydeprocesos.Lasnuevasformasdetrabajarenellaboratorioestarán

máscentradasenelpacienteyenelcicloasistencial,porlotantonosvamosamoverenelmarcoy

ejerciciodeunamedicinapersonalizadayparticipativaloquedeterminacuestioneséticasylegalesen

relaciónconlosprincipiosdeeficiencia,justiciayequidad.

Por lo tanto,ademásde losgrandesavances tecnológicos, laverdadera innovaciónquehade tener

lugarenellaboratorioclínicosoloesyseráposiblesiatendemosdeformaadecuada,laimportancia

delcapitalhumanoylosprofesionalesque,demaneramultidisciplinar,lohacenposible.Asílorefirió

elinformedelaUniónEuropea,“ProyectoEuropa2030.RetosyOportunidades”:“Hay que mejorar el

capital humano, como variable estratégica… clave para insertarse con éxito en la economía global”.Por

esosehacenecesariorecuperaryactualizarelconceptoderesponsabilidadprofesionalenellaboratorio

clínico, especialmente en el diagnósticomolecular, pues el informe emitido por el responsable del

laboratoriopuededeterminarlatomadedecisionesclínicasquedeotraformanosehubieranrealizado.

ParalaFederaciónEuropeadeSociedadesCientíficasdeLaboratorioMédico(EFLM)ylaFederación

InternacionaldeQuímicaClínica(IFCC)ladefinicióndelaespecialidadenMedicinadelLaboratorio

es:“La aplicación de conceptos químicos, moleculares y celulares y las técnicas para conocer y evaluar

ASPECTOSÉTICOSYLEGALES

la salud y enfermedades humanas. La parte central de la disciplina es proporcionar resultados de

mediciones y observaciones de la causa de la enfermedad, el mantenimiento de la salud y la conversión

de estos datos en información referente a la enfermedad en general y específicamente de cada

paciente en la interfase entre clínicos y laboratorio…”(1).Comoconsecuenciadeestanuevasituación

enelcontextoasistencialeinvestigador,ellaboratorioysusprofesionalesasumentambiénrelevantes

responsabilidadeséticas,deontológicasymédicaslegales,derivadasnosolodelosactossanitariosy

clínicosquerealizan,sinotambiénlosasociadosalainvestigaciónclínicaytraslacional.

El diagnósticomolecular está introduciendo no solo nuevos criterios acerca de gestión clínica del

paciente,sinoquesuelevadogradodeinnovaciónestáplanteandonuevassituacionesenlapráctica

clínicayasistencialqueexigenunalecturaéticaylegalquepodemosresumirfundamentalmenteen:

Información,documentacióneinformes:

Aunqueelprocesodeobtención,conservación,almacenamiento,usoycesióndelosdatosgenéticos

está regulado respecto de las pruebas biológicas en el marco jurídico de la Ley de Investigación

Biomédica de 2007 y en el RD/1716/2011, resulta de gran importancia ética y legal manejar

adecuadamenteelconceptode“personaidentificadaoidentificable”afindequeelinteresadosea

quienmanejeelderechoa controlar su información, la trazabilidadde susdatos y lafinalidaden

cuantoalusoquesepuedarealizarconlainformación.

Porotroladolaaplicacióndenuevastecnologíaseneldiagnósticomolecularylaposibilidadderealizar

nuevosbiomarcadoresmolecularesestándeterminandounasnuevascompetenciasreguladorasen

elsectordediagnósticomolecular in vitro, incluyendoloscriteriosdefinanciaciónenelmarcode

losnuevosmodelosdeatención sanitaria, losdiseños y contenidosde la carterade serviciosque

el laboratorio puede ofrecer, la evaluación de pruebas, la interpretación y utilidad clínica de los

resultados,inclusolossistemasdepago.Todoellodeberíaestarrecogidoenladocumentaciónquees

propiaypeculiardeloslaboratoriosdediagnósticomolecular,porrazoneséticasylegales.

Desdeunpuntodevistamédico-legal,estosactossanitariosquerealizael laboratoriodecarácter

diagnóstico-terapéutico deben quedar reflejados en un nuevomodelo de informe de laboratorio,

fundamental para la toma de decisiones diagnósticas, terapéuticas, preventivas y predictivas,

incorporadoalahistoriaclínicadelpaciente.Sinolvidarqueelinformeemitidopuedeserobjetode

unasegundaopiniónacordeconlosderechosdelpaciente,quepodríarequerirenalgunoscasoslas

muestrasobtenidasparagestionarunsegundoinformeuopinión.

Finalidad:

Los “nuevos productos” asistenciales que se derivan del diagnóstico molecular: equipos,

dispositivos,reactivos,materiales,informaciónycomunicación,ponendemanifiestoqueelacto

sanitariogeneradoporellaboratorioesalavezasistencial,docenteeinvestigador.Porlotanto,

hemosderecordaryactualizar,desdeellaboratorio,entérminosmedicolegales,quelosagentes

proveedoresdelaatenciónsanitariasonresponsablesdelainnovación,competencia,prestación

del servicio en el marco de su finalidad y acordes con el derecho a la prestación sanitaria y

cuidadode lasalud, loquenosobligaráarenovarnosolo lostérminosdeeficacia,seguridady

eficienciasino también losde“generacióndeconocimiento”.Enestesentidoydesdeunpunto

devistamédico-legal,éticoydeontológico,loscriteriosqueellaboratorioapliquesobrecalidad,

acreditaciónyexcelenciaprofesionaldebenestarbiendocumentadosencadaunadelasfasesde

lapruebaanalítica.

Responsabilidad:

Desde el punto de vista de la responsabilidad profesional sanitaria y las políticas de salud, el

laboratorio que realiza diagnóstico molecular está desarrollando una innovadora prestación de

servicios sanitarios acorde con nuevas normas y regulaciones en derechos y deberes, evidencia

científica,bioética,éticaclínica,evaluaciónyusoderesultados;inclusohadeconsiderarelimpacto

socioeconómicodelaprestación,entérminosdegestiónclínicadelpaciente.Eldiagnósticomolecular

in vitro fomenta un tipo de innovación disruptiva y/o incremental que estimula la participación

y creatividad de profesionales y usuarios, lo que se ha venido denominando “Comunidades de

Innovación”. Innovación abierta merced a la tracción de usuarios principales, profesionales y

pacientes(“lead users”).Porlotantodesdeunpuntodevistadelaresponsabilidadestamosantela

necesidaddeestablecerunaadecuadaaplicacióndelajerarquíaderesponsabilidadesentrelosque

handeintervenirenlarealizacióndeldiagnósticoin vitromediantetécnicasdeBiologíaMolecular,

entodassus fasespreanalítica,analíticaypostanalítica,asícomoelusode losdatosgenómicos

obtenidos.

Concaráctergeneralelanálisissobreelorigendelaresponsabilidadprofesionalsanitariaennuestro

tiempo,pasaporconsiderardeformadetalladadesdelaéticayelderechoaspectoscomo:

• Competenciaprofesional/formacióncontinua

• Honestidadyconfianzadelosprofesionaleseinstituciones

• Autorregulaciónprofesional

• Gestióndelaconfidencialidad

• Relacionesinterprofesionalesyasuvezconelpaciente

• Desarrollodelacalidadyexcelenciaprofesional

Enelcasodeldiagnósticomolecular, losconceptosgeneralesexpuestosdeberíanconcretarseen

cuestionesprioritariascomo:

• Comunicaciónderesultadosanalíticosqueimplicandecisionesclínicasmuyrelevantesparael

paciente.

• Formaciónintegraldelosusuariosdetecnologíasdediagnósticomolecular,tantoentérminosde

garantíadecalidadanalíticacomoenintegraciónconelequipodiagnóstico,finalidadyusodelas

pruebasentérminosdecoste-efectividad.

• Interpretaciónexpertaderesultados,ademásdelapropiavalidaciónyverificacióndelosmismos,

queenelcasodeldiagnósticomolecularesunclaroejercicioprofesionaldeasesoramientoal

médicoclínico,quedebequedarrecogidoenelinformeanalíticoasícomoenlahistoriaclínica.

• Gestión de la cartera de servicios de pruebas para el diagnóstico molecular, sobre todo la

relacionadaconlaboratoriosdereferenciaoeldesarrollodeunidadesespecializadascomolas

deasesoramientogenético.

• Definirutilidaddebiomarcadores,perfilesyalgoritmos.Estableciendoasíunaadecuada“lex artis

asistencial”quepermitereducirlaincertidumbrediagnósticayunavaloraciónmásadecuadade

losriesgosdiagnóstico-terapéuticos.

2. Marcoéticoylegal

EntendemoslaBioéticacomounaciencianormativaquebuscarespuestasyofrecealternativas,afin

depoderdiscernirmejorentrenuevosconocimientosysusaplicaciones,finesymedios.Enelárea

deconocimientodelaBiopatologiaMolecularsondeaplicaciónmuydiversosdocumentos,algunos

dereferencia,comoelConvenioEuropeosobrelosDerechosHumanosyladeBiomedicina(1997),

laDeclaración sobre elGenoma y losDerechosHumanos (1997) o laDeclaraciónUniversal sobre

BioéticayDerechosHumanosaprobadaporlaConferenciaGeneraldelaUNESCOen2005.

TomamoscomodefinicióndeBioéticalaqueserecogeenlaEncyclopaedia of Bioethics: «La bioética

es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la atención

a la salud, examinando esta conducta a la luz de los valores y principios morales».Laconsolidación

deltérminobioéticahatenidoquevernosóloconlosgrandesavancesdelamedicinayloscambios

socioculturales, sino también con el desarrollo de la investigación, como en el caso del Informe

Belmontde1979ysuexigenciadequetodainvestigaciónconsereshumanosrequiereuninforme

ético,crealafiguradelosrevisoresyestablecetresprincipiosfundamentalesdeaplicación:respeto

porlaspersonas,beneficenciayjusticia.

La respuestade labioéticaante todosestosacontecimientos, siendo fundamentale insustituible,

resultainsuficienteporcuantolarealidadbiomédicadebeserinterpretadanosóloensuvertiente

axiológica,sinotambiéndesdelanormaylalegislación.

ElDerechosehaidoincorporandodeformacontundenteaestarealidadyloponedemanifiestoenla

grancantidaddelegislaciónqueobligaelquehacerdelacienciabiomédica,afindeprotegeryregular

principios y derechos fundamentales como dignidad, autonomía, confidencialidad, información,

equidady justicia. Sonbuenejemplo la LeyBásicaReguladorade laAutonomíadelPacienteyde

Derechos yObligaciones enmateria de Información yDocumentación Clínica de 2002, la Ley de

InvestigaciónBiomédicade2007,elRealDecretode2011sobreautorizaciónyfuncionamientodelos

biobancosconfinesdeinvestigaciónbiomédicaydeltratamientodemuestrasbiológicasdeorigen

humano,oelRealDecreto1090/2015porelqueseregulanlosensayosclínicosconmedicamentos,

loscomitésdeéticadelaInvestigaciónconmedicamentosyelRegistroespañoldeEstudiosclínicos.

Parececlaroqueseestáconsolidandounáreadeconocimientonueva,definidaporalgunoscomo

derechosanitario,paraotrosbioderecho,sirvacomoejemployenrelaciónconeldiagnósticomolecular

el Artículo 9.3 de la Leyde InvestigaciónBiomédica: “Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de

enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de

una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con

fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético, cuando esté indicado, o en

el caso del estudio de las diferencias inter-individuales en la repuesta a los fármacos y las interacciones

genético-ambientales o para el estudio de las bases moleculares de las enfermedades”.

Desde el punto de vista de la Medicina del Laboratorio deben plantearse estos diagnósticos e

investigacionesnosóloencuantoaaplicarunaadecuadametodologíaanalíticaencadaunadesus

fases,sinotambiénenelrespetoalosderechosfundamentalesylosprincipioséticosbásicoscomoson

lanomaleficencia,beneficencia,autonomíayjusticia.Desdeunpuntodevistapráctico,seexigiráel

respetodenormaslegalesymorales,valorandoaspectoscomoelriesgo-beneficio,elconsentimiento

informado,laconfidencialidadoloscriteriosparalaseleccióndepacientes,indicacióndelaspruebas

o inclusounoscorrectoscriteriosde inclusióndepacientesen loscasosde las investigaciónsobre

nuevosmarcadoresmoleculares.

Nodebemosolvidarquetantodesdeunpuntodevistaéticocomolegal,eldiagnósticomolecularen

laMedicinadelLaboratorio,contribuyeamejorarlasaluddelapoblación,desarrollarlainvestigación

traslacionalyque, juntocon lasnuevas tecnologíasde la información, laMedicinadeLaboratorio

esunfactorimportantedelcrecimientoeconómico,loqueobligaaunaadecuadaregulacióndelos

conflictosdeinteresesentérminoséticosylegales,comorefierelaprofesoraAdelaCortina:«La ética

no es solo una cuestión de personas, sino también de las organizaciones. Y las organizaciones tienen

que asumirla no sólo como un deber de justicia, sino también como un asunto de prudencia».Robert

LymanPottercorrobora:«La ética de las organizaciones sanitarias es el discernimiento de los valores

para guiar las decisiones de gestión que afectan al cuidado del paciente».

Concluimosesteapartadorecuperandolaresponsabilidadcomolapalabraclavequeaúnalosactos

sanitariosenelmarcoéticoylegalyquedebeserdeaplicacióntambiénenelejerciciodelaMedicina

delLaboratorioymásconcretamenterespectodelasinnovacionesqueseestánproduciendoenel

diagnósticomolecular.

El término responsabilidad tiene que ver con “cualidad de responsable”, el que “pone cuidado y

atenciónen loquehaceodecide”.Por tanto, responsable,esaquélquedebe respondero rendir

cuentasdesusactos.Enotrasocasionessedeberesponderporlosactosdeotro,quesetieneacargo,

porrazonesdejerarquíalaboral:“aquellaspersonasconautoridadycapacidadparatomardecisiones,

dirigirunaactividadoeltrabajodeungrupo”.Eltérminoresponsabilidadseoriginaenresponsum

(respuesta)ydare(dar).Ellopermitedefinirlaresponsabilidadcomounarespuestadelohecho,delos

propiosactos,asícomodelosefectosoconsecuenciasquedeellossederivan.Laraízderespondere

es“spondere”,quesignificaprometerytambiénlaacepcióndevolveracomprometerse.

Responsableesaquélcapazdejustificarsusactosyacciones,escapazdedarlerazón,darunporqué.

Deloanteriorseinfierequeresponsabilidadyresponsableesaquellapersonaconcapacidad,libre

paradecidir,quenoseencuentradeterminadaocoaccionada,luegoresponsableestáíntimamente

ligadoa“libre”yporlotantoalejerciciodelalibertad.

Desdeunpuntodevistajurídico,laresponsabilidadseequiparaaundeberuobligación,alDerecho,

aunqueleintereselaintencionalidaddelapersonaenalgunosaspectos,solopuedeintervenircuando

existaexteriorizacióndeunacto.Laresponsabilidadsuponeparaelderechounactoindividual,un

deberyunainfracción.Endefinitiva,responsabilidadsuponeunactoindividualqueinfringeundeber.

Así,nuestrovigentecódigocivilestableceensuart.1902y1903respectivamente:“El que por acción

u omisión causa un daño a otro interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño

causado”.“La obligación que impone el artículo anterior es exigible, no solo por los actos u omisiones

propios, sino por los de aquellas personas de quienes se debe responder”.Comoresultadodeinfringir

undeber,esaacciónuomisiónpuededeterminarundaño.Ladeterminacióndelnexocausal,(relación

causa-efecto entre acción y daño), la imputabilidad y la culpabilidad, determinan la existencia y

cualidaddelaresponsabilidad.Enfuncióndeltipodeactorealizado,normajurídicainfringidaydel

resultadoocasionadopodremosestablecereltipoderesponsabilidad,seaenelámbitopenal,civilo

patrimonial.Portodoloanterior,lasresponsabilidadesquesederivanenelcontextodelascienciasde

lasalud,sedebenfundamentalmenteaquelosprofesionalesdesarrollanyejecutan“actossanitarios”,

interpretadoscomotodaclasedetratamiento,intervenciónoexamen,queserealizanaunpaciente,

confinespreventivos,diagnósticos,pronósticos,terapéuticos,rehabilitadoresodeinvestigación.Las

responsabilidadesquesederivandeestequehacer,noestánsolorestringidasalámbitopuramente

judicialymédicolegal,sinoquetambiénexistendesdelasvertientesdeontologíaybioética.

Esimportantedistinguirentreresponsabilidadmoral,queeslaqueapelaalaconcienciamoraldel

individuo,yresponsabilidadjurídicaqueapelaalordensocialyalinterésgeneral.Estaúltimaeslaque

relacionaunainfracciónconunacausaparadeterminarlaimputabilidad.

La responsabilidad jurídica surge cuando el individuo trasgrede un deber recogido en una norma

jurídica, “ius cogens” (es decir una norma imperativa, que ordena una conducta, o una norma

prohibitiva que prohíbe una conducta). La infracción necesaria para exigir responsabilidad ha de

consistiren“unhacer”,loprohibidooun“nohacer”,loordenado.

Tantoenlaactividadasistencialgeneralcomolapropiadellaboratorioclínico,laresponsabilidades

que pueden determinarse sean penales, civiles, patrimoniales, objetivas, subjetivas, contractuales

oextracontractualesestánrelacionadasconelejerciciodeactossanitarioscomplejosquepueden

determinardañoalpaciente,asuvezcontextualizadopor:

• La creciente complejidad del quehacer sanitario y asistencial está siendo determinada por la

innovacióntecnológicatantodiagnósticacomoterapéutica.

• Laactividadsanitariaeselresultadodeltrabajorealizadoporequiposcomplejosymultidisciplinares

de profesionales, en los que las acciones individuales están cada vez más reguladas por una

“jerarquíaderesponsabilidades”,quedebeestarbiendelimitadaycoordinada.

• Lamayor informaciónde la población acercade sus derechos en relación con las actuaciones

sanitarias ha permitido que aumente el número de reclamaciones en todos los ámbitos,

preferentementeelpatrimonialyelcivil.

• La aplicación de los criterios de calidad total, certificación y acreditación de las instituciones

sanitarias,seconviertenenunareferenciaobjetivaparadetectarunposibleincumplimientoque

determineresponsabilidad.

3. Terminologíalegalfundamental,aplicadaalaMedicinadeLaboratorio

Legislaciones y documentos de referencia que, a nuestro juicio, son de aplicación y afectan la

realizacióndelosactossanitariosdellaboratorioclínico,permiteninferir,atravésdeladefiniciónde

diferentestérminos,cuáleshandeserlascuestionesmédicolegalesmásrelevantesquenosplantea

enestemomentoelejerciciodelaMedicinadeLaboratorioatravésdeldiagnósticomolecular:

1. Análisisclínicos:Losexámenesanalíticosrealizadossobreespecímenesymuestrasprocedentesdel cuerpo humano (independientemente del lugar donde se procesen), cuya finalidad es eldiagnóstico,pronóstico,tratamientoyprevencióndelaenfermedad,asícomorevelaroponerdemanifiestocualquiermodificacióndelestadofisiológico(2).

2. Análisis clínicosdescentralizados:Aquellos realizadosfísicamente fueradel laboratorio centralperodependiendoorganizativamentedelmismo,queseráresponsabledesufuncionamientoycontrol(2).

3. Análisisgenético: Procedimientodestinadoadetectarlapresencia,ausenciaovariantesdeunoovariossegmentosdematerialgenético,locualincluyelaspruebasindirectasparadetectarunproductogénicoounmetabolitoespecíficoqueseaindicativoantetododeuncambiogenéticodeterminado(3).

4. Análisis genético-poblacionales: Investigación que tiene por objeto entender la naturaleza ymagnituddelasvariacionesgenéticasdentrodeunapoblaciónoentreindividuosdeunmismogrupoodegruposdistintos.

5. Anonimización:Procesoporelcualdejadeserposibleestablecerpormediosrazonableselnexoentreundatoyelsujetoalqueserefiere.Esaplicabletambiénalamuestrabiológica(3).

6. Centrosanitario:Elconjuntoorganizadodeprofesionales, instalacionesymediostécnicosquerealizaactividadesyprestaserviciosparacuidarlasaluddelospacientesyusuarios(4).

7. Centrosdediagnósticoanalítico:CentrossanitariosdedicadosaprestarserviciosanalíticosquepuedencontarensuofertaasistencialconunoovariosdelossiguientesServiciosoUnidadesAsistenciales: Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica, Inmunología,Microbiología y Parasitología,GenéticayLaboratoriodeHematología(5).

8. Consejo genético: Procedimiento destinado a informar a una persona sobre las posiblesconsecuenciasparaélosudescendenciadelosresultadosdeunanálisisocribadogenéticoysusventajasyriesgosy,ensucaso,paraasesorarlaenrelaciónconlasposiblesalternativasderivadasdelanálisis.Tienelugartantoantescomodespuésdeunapruebaocribadosgenéticoseinclusoenausenciadelosmismos(6).

9. Consentimiento:Manifestaciónde lavoluntad libreyconscienteválidamenteemitidaporunapersonacapaz,oporsurepresentanteautorizado,precedidadelainformaciónadecuada(7).

10. Consentimiento informado (a): La conformidad libre, voluntaria y conscientedeunpaciente,manifestadaenelplenousodesusfacultadesdespuésderecibirlainformaciónadecuada,paraquetengalugarunaactuaciónqueafectaasusalud(8).

11. Consentimiento informado(b):Decisión,quedebefigurarporescritoyestarfechadayfirmada,de participar en un ensayo clínico adoptada voluntariamente por una persona capaz de dar suconsentimiento trashabersidodebidamente informadaydocumentadaacercadesunaturaleza,importancia, implicacionesyriesgos.Enelsupuestodequeelsujetotengaunimpedimentoparaescribir,elconsentimientopodráotorgarseencasosexcepcionalesdeformaoralenpresenciadealmenosuntestigo.Cuandoelsujetodelensayonoseaunapersonacapazparadarsuconsentimiento,ladecisióndeberáadoptarseporsurepresentantelegalenlostérminosprevistosenelArtículo7(9).

12. Consentimientodelinteresado:Todamanifestacióndevoluntad,libre,inequívoca,específicaeinformada,mediante laqueel interesadoconsienteeltratamientodedatospersonalesqueleconciernen (10).

13. Control de calidad interno: Conjunto de procedimientos desarrollados en el laboratorio parala supervisión continuade las operaciones y resultados, conel finde asegurar sufiabilidad yeliminarlascausasdelerror(11).

14. Cribado genético: Programa de salud pública, dirigido a la identificación en individuos dedeterminantes genéticos, para los cuales una intervención médica precoz pudiera conducira la eliminación o reducción de lamortalidad,morbilidad o discapacidades asociadas a talesdeterminantes(12).

15. Datoanonimizadoo irreversiblementedisociado:Datoquenopuedeasociarseaunapersonaidentificadaoidentificableporhabersedestruidoelnexocontodainformaciónqueidentifiquealsujeto,oporquedichaasociaciónexigeunesfuerzonorazonable,entendiendoportalelempleodeunacantidaddetiempo,gastosytrabajodesproporcionados(13).

16. Dato anónimo:Datoregistradosinunnexoconunapersonaidentificadaoidentificable(14).

17. Dato genético de carácter personal: Información sobre las características hereditarias de unapersona, identificada o identificable obtenida por análisis de ácidos nucleicos u otros análisiscientíficos(15).

18. Dato codificado o reversiblemente disociado: Dato no asociado a una persona identificadao identificableporhaberse sustituidoodesligado la informaciónque identificaaesapersonautilizandouncódigoquepermitalaoperacióninversa(16).

19. Datosdecarácterpersonal:Cualquierinformaciónconcernienteapersonasfísicasidentificadasoidentificables(17).

20. Documentaciónclínica:Elsoportedecualquiertipooclasequecontieneunconjuntodedatoseinformacionesdecarácterasistencial(18).

21. Espécimen:Materialbiológicooriginaltalycomoseobtienedelpaciente(19).

22. Fuentesaccesiblesalpúblico:Aquellosficheroscuyaconsultapuedeserrealizada,porcualquierpersona,no impedidaporunanorma limitativaosinmásexigenciaque,ensucaso,elabonodeunacontraprestación.Tienenlaconsideracióndefuentesdeaccesopúblico,exclusivamente,el censo promocional, los repertorios telefónicos en los términos previstos por su normativaespecífica y las listas de personas pertenecientes a grupos de profesionales que contenganúnicamente los datos de nombre, título, profesión, actividad, grado académico, dirección eindicacióndesupertenenciaalgrupo.Asimismo,tienenelcarácterdefuentesdeaccesopúblicolosdiariosyboletinesoficialesylosmediosdecomunicación(20).

23. Historiaclínica:Elconjuntodedocumentosquecontienenlosdatos,valoracioneseinformacionesdecualquieríndolesobrelasituaciónylaevoluciónclínicadeunpacientealolargodelprocesoasistencial(21).

24. Informaciónclínica:Tododato,cualquieraqueseasuforma,claseotipo,quepermiteadquiriroampliarconocimientossobreelestadofísicoylasaluddeunapersona,olaformadepreservarla,cuidarla,mejorarlaorecuperarla(22).

25. Impericia:Serefierealgradodeconocimientosyhabilidades.Sesuponeque,porel lugarqueocupamosenunaempresa,tenemosunapericia“debida”ytambiénacreditada.Sinembargo,nosiempreesasí.Reconocerque,endeterminadassituaciones,noposeemoslapericianecesaria(porolvido,porfaltadeformaciónadecuada)esunactodeprudenciaquenossalva,precisamente,deunerrorpor impericia (Ref.: Éticade la seguridad clínica.Contribucionesdesde laprácticamédica.MedicinaClínica,2007129(5)).

26. Imprudencia: Es actuar sobrevalorando nuestras capacidades y sometiendo al paciente a unpeligroinnecesario,muchasveces“pararesolverelcaso”.Enalgunasocasionesvadelamanodelaimpericia;enotras,deunasobrevaloracióndenuestrosconocimientosocapacidades,odeunaeuforiaqueaminorahábitosdeprudencia(Ref.:Éticadelaseguridadclínica.Contribucionesdesdelaprácticamédica.MedicinaClínica,2007129.

27. Informe:Conjuntoderesultadosdelestudioanalítico,acompañado,ensucaso,deinformaciónrelativaalpaciente,tipodemuestrautilizadaycriteriosdeinterpretaciónderesultados,recogidosensoportedecualquiertipooclase,validadoelectrónicamentey/ofirmadoporel facultativocorrespondiente(23).

28. Médicoresponsable:Elprofesionalquetieneasucargocoordinarlainformaciónylaasistenciasanitariadelpacienteodelusuario,conelcarácterdeinterlocutorprincipaldelmismoentodolo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de lasobligacionesdeotrosprofesionalesqueparticipanenlasactuacionesasistenciales(24).

29. Muestra:Materialbiológicoquesesometealprocesodeanálisis.Puedeserelmismoespécimenoelproductoresultantedeunaseriedemanipulacionespreviasdelmismo(25).

30. Muestrabiológica:Cualquiermaterialbiológicodeorigenhumanosusceptibledeconservaciónyquepuedaalbergarinformaciónsobreladotacióngenéticacaracterísticadeunapersona(26)

31. Muestrabiológicaanonimizadaoirreversiblementedisociada:Muestraquenopuedeasociarseaunapersonaidentificadaoidentificableporhabersedestruidoelnexocontodainformaciónqueidentifiquealsujeto,oporquedichaasociaciónexigeunesfuerzonorazonable(27).

32. Muestrabiológicacodificadaoreversiblementedisociada:Muestranoasociadaaunapersonaidentificadaoidentificableporhabersesustituidoodesligadolainformaciónqueidentificaaesapersonautilizandouncódigoquepermitalaoperacióninversa(28).

33. Muestrabiológicano identificableoanónima:Muestra recogidasinunnexoconunapersonaidentificada o identificable de la que, consiguientemente, no se conoce la procedencia y esimposibletrazarelorigen(29).

34. Negligencia:Eslocontrariodeladiligencia.Unactonegligenteeshaceralgomalcuando,porlogeneral,lohacíamosbienypodíamoscontinuarhaciéndolobiensihubiéramostenidosuficientemotivaciónosinoshubiéramosesforzadodemanerasuficiente.Sinolvidarelhorizontehistórico:lo que hoy consideramos correcto mañana lo consideramos desfasado, e incluso negligente.Muchasnegligenciasseproducenenentornosderesponsabilidadlimitada(30)

35. Paciente:Lapersonaquerequiereasistenciasanitariayestásometidaacuidadosprofesionalesparaelmantenimientoorecuperacióndesusalud(31).

36. Procedimientodedisociación:Todotratamientodedatospersonalesdemodoquelainformaciónqueseobtenganopuedaasociarseapersonaidentificadaoidentificable(32).

37. Tratamientodedatos:operacionesyprocedimientostécnicosdecarácterautomatizadoono,quepermitanlarecogida,grabación,conservación,elaboración,modificación,bloqueoycancelación;así como las cesiones dedatos que resultende comunicaciones, consultas, interconexiones ytransferencias(33).

38. Tratamientodedatosgenéticosde carácterpersonalodemuestrasbiológicas:Operacionesyprocedimientosquepermitanlaobtención,conservación,utilizaciónycesióndedatosgenéticosdecarácterpersonalomuestrasbiológicas(34).

39. Trazabilidad:Capacidaddeasociarunmaterialbiológicodeterminadoconinformaciónregistradareferidaacadapasoen lacadenadesuobtención,asícomoa lo largodetodoelprocesodeinvestigación(35).

40. UnidaddeAnálisisClínicos:Launidadasistencialque,bajolaresponsabilidaddeunfacultativoespecialista en Análisis clínicos, realiza una serie de actuaciones que, a través de pruebasdiagnósticas analíticas, pruebas funcionales o de laboratorio y su correlación fisiopatológica,ayudanaldiagnóstico,pronóstico,terapéuticamédicayprevencióndelaenfermedad(36).

41. UnidaddeBioquímicaClínica:Launidadasistencialque,bajolaresponsabilidaddeunfacultativoespecialista en Bioquímica clínica, aplica los métodos químicos y bioquímicos de laboratorionecesariosparalaprevención,diagnóstico,pronósticoyevolucióndelaenfermedad,asícomodesurespuestaaltratamiento(37).

42. Unidad de Inmunología: La unidad asistencial que, bajo la responsabilidad de un facultativoespecialistaenInmunología,estádedicadaaobtenerla informaciónnecesariaparaelestudio,diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades causadas por alteraciones de losmecanismos inmunológicos y de las situaciones en las que lasmanipulaciones inmunológicasformanunaparteimportantedeltratamientoodelaprevención(38).

43. Unidad de Genética: La unidad asistencial que, bajo la responsabilidad de un facultativo conformación adecuada, está dedicada a la realización de pruebas genéticas y la emisión de losdictámenescorrespondientesconfinesdiagnósticos (39).

44. UnidaddelaboratoriodeHematología:Launidadasistencialque,bajolaresponsabilidaddeunmédicoespecialistaenHematologíayHemoterapia,estádedicadaalaobtencióndemuestrasyespecímenesdeorigenhumano,alarealizacióndedeterminacioneshematológicasylaemisióndelosdictámenescorrespondientesconfinesdiagnósticos(40).

45. Unidad de Microbiología y Parasitología: La unidad asistencial que, bajo la responsabilidaddeun facultativoespecialistaenMicrobiologíayParasitología,estádedicadaalestudiode losmicroorganismosrelacionadosconlaespeciehumana,centrándoseenelhombremásenfermooportadordeenfermedadesinfecciosasparasudiagnóstico,estudioepidemiológicoyorientaciónterapéutica(41).

46. Unidaddeobtencióndemuestras:UnidadAsistencial vinculadaaun laboratorioclínico,en laque personal sanitario con titulación adecuada realiza la obtención, recepción, identificación,preparación y conservación de los especímenes o muestras biológicas de origen humano,responsabilizándosedelamuestrahastasuentregaallaboratoriocorrespondiente(42).

47. Usuario:Lapersonaqueutilizalosserviciossanitariosdeeducaciónypromocióndelasalud,deprevencióndeenfermedadesydeinformaciónsanitaria(43).

48. Validación:Confirmaciónobjetivamanualoelectrónica,realizadaporunfacultativo,dequesehancumplidolosrequisitosparticularesparalautilizaciónclínicaespecífica(44).

49. Ventana de error: Condición latente de error que es conocida por los profesionales y/oresponsablesdelaorganización,peroqueseasumeenrazóndeconseguirunmayorbien(45).

50. Verificación:Confirmaciónobjetivadequesehancumplidolosrequisitostécnicosespecificados(46).

4. Situacionesético-legaleseneldiagnósticomolecular

AunquesonmuchosydiversoslosplanteamientosquesepuedenrealizarenladenominadaMedicinaMolecular,soloqueremosseñalarlascuestioneséticasylegalesquenosparecenmásrelevantesyquehemosconcentradoendossituacionescomunesparatodapruebadelaboratorioclínico,enelmarcodeldiagnósticomoleculargeneral:

Analíticas: Hemos de considerar que aunque se utilizan muestras y matrices biológicas, cuyaobtenciónnoplanteariesgosde importanciaalpaciente,esnecesario justificaradecuadamente laformadeobtención, identificación, conservación y trazabilidadde lasmuestras. La información alpacientey sus familiares resulta fundamentalen términosdecómosedebehaceryvalorandoenquémedidalasociedadestápreparadaparaentenderyasumirelvalordelosestudiosgenéticosysufinalidad,todoelloreflejadoenlahistoriaclínicayeldocumentodeconsentimientoinformado,

constituyenelmétodomásidóneodeactuación,entérminosde“lex artis“yprevencióndeproblemas

éticosylegalesquelafasepreanalíticapodríaplantear.

LaMedicinadeLaboratorio,desde la investigaciónyanálisismolecularponedemanifiestonuevos

criterios en relación con la gestión clínica del paciente, que están dibujando un nuevomarco de

relaciónéticaylegalentrepaciente,familia,medico/profesionalessanitariosylapropiainstitución,la

gestiónenestoscasosdebeconsiderar:

• Esunagestióndepruebasanalíticasincluidasenelprocesoasistencial,porlotantoconcriterios

éticos y legales, se hace “con” y “para” el paciente. Ello tendrá importanciamédico legal y

éticaensituacionescomolaobtencióndelconsentimientopreviainformacióndelaindicación

y finalidad de las pruebas, la revocación del consentimiento, gestionar el derecho a no ser

informado,manejodemuestrasdefamiliaresfallecidos,inclusolaobtencióndelconsentimiento

enloscasosdecesión/donacióndemuestrasparalainvestigaciónoabiobancos.

• Losresultadosanalíticosimplicanalosserviciosclínicosenlatomadedecisiones.Lasunidades

asistenciales y especializadas en diagnóstico molecular deberían tener una organización

propia,dotadadelosrecursostécnicosydelpersonalcualificadoparallevaracaboactividades

sanitariastanespecializadas.Porlotantoseríaexigibledesdeelpuntodevistamédicolegal:

“deber demedios y conocimiento actualizado” y tener claramente establecida la “jerarquía

deresponsabilidades”,delosprofesionalesqueintervienenenelprocesodelanálisis,incluso

de los laboratorios externos que pudieran intervenir. en este sentido consideramos de gran

importancia el trabajo que deben realizar los Comités de Ética de Investigación Clínica que

existenreguladosporelRD223/2004.

Postanalítica:Losresultadosobtenidospuedenserrelevantesporcuantopodríancambiarlaactitud

diagnósticay terapéuticadelpaciente.Ellodetermina la importanciadel informede laboratorioque

quedaincluidoenlahistoriaclínica,nosoloentérminosdelosresultadosobtenidos,sinotambiénlas

consideraciones de interpretaciónquepueda aportar el profesional del laboratorio. En este sentido

abogamos por la necesidad de desarrollar modelos de informes de laboratorio adecuadamente

diseñadosenformaycontenido,comparablesyajustadosalmejorconocimientoy“estadodelarte”

enesemomento,porloquesehacenecesarioconsiderarconrigorloscriteriosrelativosaloscentros

acreditadosyniveldeformaciónespecializadaexigibleenloslaboratoriosdediagnósticomolecular.

Enestesentidodebemosrecogeraspectosde importanciaéticay legalcomoson laseguridaddel

resultado, elmanejo de los resultados inesperados, lamanera de informar los resultados cuando

implicanel asesoramientoo consejo genético, incluyendo las situaciones en las queel paciente y

la familia deben conocer otras opciones y alternativasdediagnóstico y tratamiento, incluso la de

gestionarunasegundaopinión

Ladocumentaciónclínicaestásometidaaconfidencialidad,custodiayjustificacióndeuso.Lahistoria

clínica en su sentido médico legal es un documento relacional donde se recoge la información

aportadaporelpaciente,laobtenidadelaexploraciónfísica,asícomolaqueresultadelaspruebas

complementarias, siendo en nuestro caso el informe genético-molecular de gran relevancia en la

posteriortomadedecisiones.DesdeelpuntodevistadelaMedicinadelLaboratorioyespecialmente

eldiagnósticomolecular,genético,personalizadoydeprecisiónseestámarcandolasnuevaslíneas

quehandeorientarlahistoriaclínicadelfuturo(National Consortium for Data Science. 2013) en el

sentidodequelahistoriaclínicahadeserprospectiva,aportardatosrelevantessobrelapatogénesis

de laenfermedad,asícomodatosdepredicciónquepermitan documentaryvalorar riesgospara

lasalud,asícomolaplanificacióndelpacienteentérminosdiagnósticosyterapéuticos,paraelloel

laboratorioaportainformaciónsobre:

• Recogidaygestióndedatosgenómicos

• Biomarcadoresestáticos

• Biomarcadoresdinámicos

• Estudiosdeasociacióndegenomacompleto(Genoma Wide Association Study(GWAS))

• Biomarcadoresentejido.Valorpredictivoypronóstico

• Biomarcadoresenfluidosbiológicos

• FisiopatologíavsBiopatologíadelproceso.Patogénesis

• Definicióndefenotipos

• Adjudicacióndevariantesgenómicas

• BioestadísticayBioinformática

• Distribucióndelosdatosgenómicos

Aloanteriorhabríaqueañadirunaspectoimportantecomoeselusocompartidodedatosgenómicos

(47),yaqueseponendemanifiestoexigenciaséticasylegalesdegranimportanciaparaeldesarrollo

deloquesehadenominado“investigaciónresponsable”,asícomolasqueconciernenalaintervención

dellaboratorioenelprocesodeinvestigacióntraslacionalcomoson:elrespetodeindividuos,familias

y comunidades, fomento de la investigación, promoción de la salud, distribución equitativa de

beneficios,fomentodelaconfianza,integridadyreciprocidad.

Concluimosponiendodemanifiestoque si bien laMedicinade Laboratoriodel sigloXXI, a través

del diagnósticomolecular avanzado, está determinando un nuevo paradigma en el diagnóstico y

tratamientodelasenfermedadeshumanas.Delamismaformasehacennecesariosnuevosavances

en la ética y bioética como ciencia normativa, capaces de construir y sedimentar normas y leyes,

capaces de proteger los derechos y deberes de los ciudadanos, especialmente vulnerables en las

situacionesdeenfermedad,puescomodijeraHerófilodeCalcedonia(335-280a.deC):

“Cuando la salud falta, la fuerza no puede actuar, la sabiduría no puede revelarse, el arte no se

manifiesta y no es posible aplicar la inteligencia”.

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36. España.Orden2096/2006,de30denoviembre,delConsejodeSanidadyConsumodeCentrosdeDiagnósticoAnalíticoenlaComunidaddeMadrid,BOCM,30denoviembrede2006,núm.21.

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