cáncer de próstata

CANCER PROSTATA

DEPARTAMENTO DE UROLOGIA

UAG

2

ANATOMÍA DEL APARATO UROGENITAL MASCULINO

Vesícula seminal

VesVesíículcula a seminalseminal

PróstataPrPróóstatastata

VejigaVejigaVejiga

UretraUretraUretra

3

Desarrollo de la próstata

• La testosterona producida por los testículos del embrión es responsable de la diferenciación y desarrollo de la próstata

• Sabemos que la testosterona es indispensable para que se desarrolle hiperplasia prostática y Cáncer de próstata

4

Desarrollo de la PrDesarrollo de la Próóstatastata

5

ORIGEN DE LA TESTOSTERONA CIRCULANTE

HipotHipotáálalamomo

Origen:Origen:

Testicular 95 Testicular 95 %%

Suprarrenal 5 Suprarrenal 5 %%

GlGláándula pituitariandula pituitaria

LHRLHRHH

CRFCRF

ACTACTHH

RetroalimentaciRetroalimentacióónn

CCéélulas de lulas de LeydigLeydig de de

los los testtestíículosculos 95%95% 5%5%

AdipocitoAdipocito

LHLHCortisolEsteroidesAdrenales

TT

TT

TT

LHLH

6

Estructura de la próstata

• Mc Neal señala la presencia de cuatro regiones que se originan de diferentes segmentos de la uretra prostática

• 1/3 de la próstata corresponde a la zona fibromuscularanterior

• El resto que es la zona glandular se divide en tres regiones– Zona periférica (70%)– Zona central (25 %) (Rodea los conductos eyaculadores)– Zona transicional

7

Estructura de la próstata

8

CANCER DE PROSTATA

• Adenocarcinoma• Sarcoma• Cáncer urotelial

9

CANCER DE PROSTATAFactores de riesgo

• Edad• Raza• Genéticos• Ambientales

– Dieta

10

Incidencia de CAP

11

POBLACION

0

5

10

15

20

25

30

35

1950 2000 2025

+ 65 años

12

Cáncer de próstataEpidemiología

• Ocupa el 1er lugar de neoplasias en el varón en USA

• En México se encuentra en el lugar 14 del registro histopatológico de neoplasias

• Se presentan 400,000 nuevos casos en USA cada año.

• En el año 2000 se registraron 40,000 muertes.

13

Cáncer de próstataEpidemiología

• En México ocupa el 2º lugar como causa de muerte

• Se registraron en el año 2000: 3852 muertes

• Fuente: Registro histopatológico de neoplasias en México

14

CANCER DE PROSTATADiagnóstico

• Clínico• PSA• USTR• TAC• Resonancia magnética• Gamagrama óseo• BTR

15

Cáncer de próstata

• Cuadro clínico– Asintomático– Síntomas irritativos– Síntomas obstructivos– Hematuria– Dolor óseo

16

Síntomas de la micción

• Vaciamiento– Vacilación– Chorro débil– Goteo terminal– Micción prolongada– Retención– Incontinencia

paradójica– Pujo al orinar

• Almacenamiento– Frecuencia– Urgencia– Nicturia– Incontinencia de

urgencia– Bajo volumen de

micción

17

LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

Zona Central 10 %Zona Central 10 %

Zona PerifZona Periféérica 70 %rica 70 %

Zona Zona TransicionalTransicional 20 %20 %

18

EXAMEN RECTAL DIGITALTÉCNICA

DECDECÚÚBITO BITO DORSALDORSAL

TamañoConsistenciaBordesSurco medioMovilidadDolor

PSA(APE)

PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN

20

PSA

• Proteína producida por las glándulas prostáticas

• Secretada en el semen• Se detecta en muy bajos niveles en sangre

21

Fisiología del PSA

22

FORMAS DE EVALUARPSA

• PSA total• Velocidad• Densidad• PSA relacionado a la edad• PSA libre• PSA complejo

23

PSA Probabilidad de CAP

– PSA

• 0 a 2 ng/ml• 2 a 4 ng/ml• 4 a 10 ng/ml• Más de 10 ng/ml

– CAP %

• 1• 15• 25• Más de 50

24

PSA Y EDADEDAD PSA EDAD PSA EDAD PSA EDAD PSA40 2.0 50 2.8 60 3.8 70 5.341 2.1 51 2.9 61 4.0 71 5.442 2.2 52 3.0 62 4.1 72 5.6

25

VELOCIDAD DEL PSA

26

VELOCIDAD DEL PSA

Si el PSA se eleva mas de 0.75 ng/mL/añoSe debe sospechar CAP

27

DENSIDAD DE PSA

PSA Sérico / volumen prostático (cc)

Hay un incremento del riesgo con densidades mayores a 0.15

28

PSA Probabilidad de CAP

– PSA

• 0 a 2 ng/ml• 2 a 4 ng/ml• 4 a 10 ng/ml• Más de 10 ng/ml

– CAP %

• 1• 15• 25• Más de 50

29

PSA libreProbabilidad de CAP

0

10

20

30

40

50

60

50 a 64años

65 a 75años

0 a 1010 a 1515 a 2020 A 25más de 25

30

Biopsia transrectal de la próstata

31

US transrectal

32

Biopsia transrectal

33

34

Cáncer de próstataEstadificación

• PSA• TAC de abdomen• Resonancia magnética• Tele de tórax• Gamagrama óseo

35

Tomografía computada

36

Resonancia magnética

37

Gamagrama óseo

38

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

Hallazgos Hallazgos incidentaleincidentale

ss

Tumor encontrado como Tumor encontrado como hallazgo en hallazgo en ≤ ≤ 5 % del 5 % del tejido resecadotejido resecado

Tumor encontrado Tumor encontrado como hallazgo en como hallazgo en ≥ ≥ 5 % 5 % del tejido resecadodel tejido resecado

Tumor confirmado por Tumor confirmado por biopsia ( APE elevado)biopsia ( APE elevado)

TxTx = No se puede evaluar el = No se puede evaluar el tumor primariotumor primarioT0 = No existen signos de T0 = No existen signos de tumor primariotumor primario

WhitmoreWhitmore --JewettJewett TNMTNM

A1A1 T1aT1a

T1bT1bA2A2

T1cT1c

39

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

Tumor Tumor intracapsularintracapsular

palpablepalpable

Tumor limitado a la Tumor limitado a la mitad de un lmitad de un lóóbulo o bulo o menosmenos

Tumor diseminado a Tumor diseminado a la mitad de un lla mitad de un lóóbulo bulo pero no en ambospero no en ambos

Tumor diseminado Tumor diseminado en ambos len ambos lóóbulosbulos

TNMTNM

T2aT2aB1B1

B2B2 T2bT2b

B3B3 T2cT2c

WhitmoreWhitmore --JewettJewett

40

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

DiseminaciDiseminacióón n extracapsularextracapsularunilateralunilateral

DiseminaciDiseminacióón n extracapsularextracapsularbilateralbilateral

Tumor Tumor diseminadodiseminadoa una o ambas a una o ambas vesvesíículas culas seminalesseminales

Tumor Tumor extracapsularextracapsular

TNMTNM

C1C1 T3aT3a

T3bT3b

T3cT3c

C2C2

T4 = El tumor estT4 = El tumor estáá fijo o fijo o ha invadido estructuras ha invadido estructuras adyacentes diferentes a adyacentes diferentes a las veslas vesíículas seminalesculas seminales

T4T4

WhitmoreWhitmore --JewettJewett

41

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

NxNx = No se pueden evaluar los ganglios = No se pueden evaluar los ganglios linflinfááticosticos

regionalesregionalesN0 = No se demuestran metN0 = No se demuestran metáástasis stasis ganglionaresganglionares

regionalesregionalesN1 = Un ganglio linfN1 = Un ganglio linfáático tico ≤≤ 2 2 cmcm de dide diáámetrometroN2 = Un ganglio linfN2 = Un ganglio linfáático > 2 tico > 2 cmcm ≤≤ 5 5 cmcm de de didiáámetrometro

o mo múúltiples ltiples ≤ ≤ 5 5 cmcmN3 = Un ganglio linfN3 = Un ganglio linfáático > 5 tico > 5 cmcm

Tumor Tumor diseminadodiseminado

D1D1++

42

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

MxMx = No se pueden evaluar met= No se pueden evaluar metáástasis a stasis a distanciadistanciaM0 = No se demuestran metM0 = No se demuestran metáástasis a distanciastasis a distanciaM1 = Existen metM1 = Existen metáástasis a distanciastasis a distancia

a.Gangliosa.Ganglios linflinfááticos diferentes a los ticos diferentes a los regionalesregionales

b. Metb. Metáástasis stasis óóseasseasc. Otros sitios c. Otros sitios

Tumor Tumor diseminadodiseminado

D1 / N+D1 / N+D2D2MMM++

D3D3 HormonoresistenteHormonoresistente

43

Gleason2 a 4

Gleason5 a 7

Gleason8 a 10

44

CÁNCER DE PRÓSTATAGleason

CÁNCER DE PRÓSTATAGleason

< 4 Poco diferenciado 23 %5-7 Moderadamente diferenciado 50%

> 7 Pobremente diferenciado 75%

< 4 Poco diferenciado 23 %5-7 Moderadamente diferenciado 50%

> 7 Pobremente diferenciado 75%

GradoGleasonGrado

GleasonCaracterísticasHistológicas

CaracterísticasHistológicas

Progresión10 años

Progresión10 años

45

TratamientoTratamiento del del cáncercáncer de de próstatapróstata

NIP alto grado Metastásico Hormonoinsensible

Cirugía radicalRadioterapiaObservación

RadioterapiaTerapia Hormonal

Observación

Terapia Hormonal

D1 D2 D2 D3TxN0M0 T3-4

Localmenteadvanzado

cáncerlocalizado

Tratamiento opciones:Quimioterapia

Tiempo (años)

NIP, neoplasia intraepitelial prostática

46

Cáncer de próstata localizadoTratamiento

• Prostatectomía radical• Radioterapia• Braquiterapia• Crioterapia• HIFU• Observación

47

PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA

Linfadenectomíabilateral

LinfadenectomLinfadenectomííaabilateralbilateral

Resección en bloque prostático-

seminal

ResecciReseccióón n en bloque en bloque prostprostááticotico--

seminalseminal

Anastomosis proximal vesículo-

uretral

AnastomosAnastomosis proximal is proximal vesvesíículoculo--

uretraluretral

48

Braquiterapia

49

Crioterapia

50

Cáncer de próstata avanzadoTratamiento

• Hormonoterapia• Radioterapia• Quimioterapia• Clínica del dolor

51

SITIOS DE ACCIÓN DE LA TERAPIA HORMONAL

Efecto Efecto antigonadotrantigonadotróóficofico::

DES DES esteroidesesteroidesantiandrantiandróógenosgenos

KetoconazolKetoconazolAminoglutetimidaAminoglutetimida

LHRLHRHH

LHLHACTACT

HH

TT

TT

CastraciCastracióón n quirquirúúrgicargica

InhibiciInhibicióón de la sn de la sííntesis ntesis de testosteronade testosterona

InhibiciInhibicióón n androgandrogéénicanica en el en el

óórgano blancorgano blanco

AntiandrAntiandróógenosgenos

TT

5α5αRRDH7DH7

52

SUPRESIÓN ANDROGÉNICA CON ANÁLOGOS LHRH

AdministraciAdministracióón n pulspulsáátil de til de

LHRHLHRH

AdministraciAdministracióón n continua de continua de

ananáálogos LHRHlogos LHRH

Primera fasePrimera fase Segunda faseSegunda fase

Los efectos Los efectos biolbiolóógicos gicos son:son:Los receptores Los receptores LHRH de la LHRH de la pituitaria son pituitaria son desensibilizados y desensibilizados y su concentracisu concentracióón n reducidareducida

Las Las concentraciones de concentraciones de LH y testosterona LH y testosterona disminuyen disminuyen (alcanzan niveles de (alcanzan niveles de castracicastracióón en 2 n en 2 -- 3 3 semanas)semanas)

LHRHLHRH

LHLH

TT

LHRHLHRH--AA LHRHLHRH

LHLH

TT

LHRHLHRH--AA

LHLH

TT

LHRHLHRH

53

BLOQUEO ANDROGÉNICO POR ANTIANDRÓGENOS NO ESTEROIDEOS

La testosterona La testosterona aumenta y se aumenta y se

estabilizaestabiliza

GinecomastiaGinecomastia

GlGláándulas ndulas suprarrenalessuprarrenales LHLH

TT

A A -- AA

Estos agentes tienen efecto Estos agentes tienen efecto opuesto a la actividad de opuesto a la actividad de

retroalimentaciretroalimentacióón negativa n negativa de los andrde los andróógenosgenos

AcciAccióón perifn periféérica de rica de los antiandrlos antiandróógenosgenos

EstrEstróógenosgenosFormados por Formados por aromatizaciaromatizacióónnperifperiféérica de testosteronarica de testosterona