calidad endoscopia
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CALIDAD EN ENDOSCOPIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Adolfo Parra BlancoDepartamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
10 Junio 2014
2
La charla de hoy...
• 1. Aspectos generales de Calidad
• 2. Auditoría en Endoscopia
• 3. Otros aspectos
• 4. Consentimiento informado
2
3
1. Aspectos generales de Calidad
• Calidad (RAE): Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor.
• Múltiples significados.• Percepción que el cliente tiene
del producto o servicio3
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Indicadores de Calidad
• ¿Qué medir?: Indicadores
• Definir estándar mínimo, medir funcionamiento frente a él.
• Fallo en alcanzar estándar: mala calidad del cuidado médico, acción de mejora
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¿Cómo evaluar calidad en endoscopia?
• Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente– Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso
como indicador de calidad– Observación directa por observador entrenado es
impracticable
• Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad.
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¿Debemos preocuparnos del control de calidad en Endoscopia?
• Mejora global de calidad del cuidado• Limitar procedimientos inadecuados• Limitar morbilidad y mortalidad• Mejorar entrenamiento en endoscopia• Limitar reclamaciones y demandas• Control de costos
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Privilegios clínicos
• “No todos pueden hacer de todo”
14
Faigel, Cotton. Endoscopy 2009; 21: 1069-74.
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Eventos centinela• Cada institución debería tener políticas
para informar y revisar dichos eventos.• Deberían revisarse y discutirse en
reuniones periódicas multidisciplinarias, “no peyorativas”
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Indicadores de Calidad
• Clínicamente relevantes, fáciles de medir, representativos de alta calidad de cuidado, correlación con mejores resultados, basados en evidencia
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Pre-procedimientoPre-procedimiento Intra-procedimientoIntra-procedimiento Post-procedimientoPost-procedimiento
1) Indicación Apropiada
2) Consentimiento informado
3) Anamnesis y Examen físico dirigido
4) Estratificación de riesgo
5) Profilaxis Antibióticas
6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen)
1) Plan de sedación
7) Evaluar anticoagulación
9) Pausa antes de sedación
Pre-procedimiento
10. Documentación fotográfica.
11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos.
12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados.
13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.
- Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro.
Intra-procedimiento
14. Alta de unidad endoscópica:
Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento.
- Scores: Aldrete, fast-track scoring system, …
15. Instrucciones a paciente post-procedimiento:
- Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir).
- Información sobre posibles complicaciones tardías.
- n° telefónico de contacto SOS.
Post -procedimiento
16. Seguimiento:
Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias.
17. Informe post procedimiento
18. Reporte de complicaciones:
Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas.
Reportar como evento centinela.
19. Satisfacción del usuario:
Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.
Post -procedimiento
20. Comunicación con médicos referentes:- Resultados- Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos
diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente.
21. Reinicio de anticoagulación:-En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar
de inmediato.-Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio
debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación.
Post -procedimiento
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¿Qué debe contener el informe?
• Información completa, exacta y real• Util para diagnóstico, tratamiento,
seguimiento (...endoscopias futuras)• Imágenes, para acreditar:
– hitos– nivel de calidad (limpieza, etc)– patología– terapeutica
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Grabación en video?
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DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO
• Información importante para próximas endoscopias (intervalo de seguimiento, recomendación sobre sedación /anestesia, toma de biopsias, tipo de endoscopio...)
• Tipos de lesiones (Clasificación de Paris), Clasificación para describir lesión?
• Específico para colonoscopia: – tiempo inserción, retirada, limpieza (Boston), tipo de
preparación (PEG, pauta adecuada?...o día anterior), problemas detectados para preparación, endoscopio especial empleado?, posición determinada para inserción?
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-- En 2000: largas lista de espera (hasta 1 año). -- En 2004, publicación de auditoría nacional de colonoscopian=68 unidades, estudio prospectivo 4 meses (información 9223 colonoscopias, 234 endoscopistas).
Bowles. Gut 2004;53:277–283.Valori. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14, 63-72
Sedación O2 en sedados
Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
95% 72% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07
Incompleta: Dolor 35%, Asa 30%, Mala preparación 20%
National Health Service (NHS) Modernisation Agency
Mejora en la Calidad de Colonoscopia: experiencia en Reino Unido
Características del modelo UK
- Modelo único
- JAG (Joint Advisory Group)
- Un líder regional
- Un líder local-Médico-Enfermera: “Una enfermera líder competente hace toda la diferencia en el funcionamiento y moral de una Unidad”
-.
Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..
Revisión por pares para acreditación
- Unidades deberían acreditarse por equipo formado por: - 2 médicos endoscopistas / 1 enfermera
Intención: APOYAR a los equipos para alcanzar los requisitos de acreditación, más que medir.
Total Visitadas Apto Aplazado No Apto
209 187 (89%) 162 23 2
Estado de acreditación de las 209 Unidades Endoscópicas hospitalarias en Inglaterra
Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..
Entrenamiento de endoscopistas
- Malos resultados atribuidos a mal entrenamiento.
- Recursos públicos para entrenamiento: 18 centros en Reino Unido para colonoscopia y otras técnicas (incluso TTT).
- >1000 cursos hands-on en últimos 10 años!!!- En últimos 6 años todos los trainees realizaron algún curso hands-on.
- 50% médicos, >30% cirujanos colonoscopistas asistieron a cursos TTT (>1200 asistentes).
Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:63-72.
Impacto del programa de mejora de calidad en desarrollo de
colonoscopias
Auditoría de todas las colonoscopias en UK en 2 semanas (2011)Datos sobre >20.000 colonoscopias, 2681 colonoscopistas, 302 unidades.
Gavin DR. Gut 2013; 62: 242-9.
Impacto en desarrollo de colonoscopias
Sedación Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
Bowles 1999
95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%
Impacto en desarrollo de colonoscopias
Sedación Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
Bowles 1999
95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%
Gavin 2011
89% 96% 32% 0.2% 0.04% 0%
Impacto en desarrollo de colonoscopias
Sedación Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
Bowles 1999
95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%
Gavin 2011
89% 96% 32% 0.2% 0.04% 0%
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Benchmarking
• Conocimiento de desempeño en Unidades y endoscopistas con estándares más altos.
• Transferir habilidades y métodos• Permite comparar personas y
organizaciones
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5353
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/Documents/Whitepapers/poster-staff-radiation-protection.pdf
Cansancio del endoscopista...y del resto
del personal
Diseño Detalles Resultados
Long 2010 Retrospectivo 3421 TDA < al pasar tiempo (1/2 día y día completo)
Guruda 2011 Retrospectivo 4655 Día completo, <TDA
Lee 2011 Retrospectivo 1083 Cada hora, <5% TDA
Lurix 2012 Retrospectivo 3085 TDA no varía con hora
Ejemplo: Impacto en Tasa Detección Adenomas
Consentimiento informado
- Información es esencial en cualquier
procedimiento.
- Paciente tiene derecho a conocer, y a decidir
autónomamente.
- Información debería comenzar en el momento de
la indicación
- Ideal sería entregar consentimiento con antelación
• Consentimiento debería entregarse en
modo, tiempo y forma adecuados.
• Modo: información debe adaptarse a
cada caso de acuerdo a condiciones
de cada paciente.
• Tiempo: idealmente, debería
entregarse con antelación.
• Forma: Verbal y escrita, y responder a
preguntas / dudas del paciente
Aspectos clave en consentimiento
• Presentarse al paciente
• Revisar delante de él la orden, comprobar la indicación
• Descartar alergia a medicamentos, conocer comorbilidad, fármacos, experiencia de endoscopias previas, acompañantes
• Explicar procedimiento, riesgos, duración aproximada, post-procedimiento
• Invitar a consultar dudas / preguntas
Definiciones• Consentimiento informado: proceso de
información y participación del paciente y/o representante
• Formulario Unico de CI (FUCI): documento diseñado para certificar entrega de información sobre procedimientos médicos
• Médico responsable del procedimiento: el ejecutante y lider del equipo médico que lo realiza
• Médico informante: idealmente mismo que responsable. Informante no asume responsabilidad de procedimiento
• Incompetencia del paciente: de tomar decisiones conscientes y racionales: solicitar a representante.
• Representante: en caso de incompetencia
• Rechazo por parte de paciente o representante
• EXCEPCIONES:
• Emergencias médicas: será informado después
• Imperativo legal o judicial
74
4%: - falta de información sobre riesgos, no tuvo misma opción de decidir si aceptaba.- en ninguno existia documento de consentimiento, invalidaba argumentación del médico de información oral adecuada.
Alberto Espino, Ximena García, Macarena Mc-Namara, Hugo Richter, Fernando Pimentel, Francisco Biel, Camila Robles, Matías Callejas, Allan Sharp, Andrés Donoso, Roberto Candia, Patricio Ibáñez, Robinson González, Nicolás Jarufe, Marco Arrese, Manuel Álvarez, Oslando Padilla*.
Complications of Gastrointestinal Endoscopy in 85,391 procedures
Departments of Gastroenterology and Digestive Surgery. Digestive Endoscopy Center of University Clinical Hospital, *Department of Public Health. Pontifical Catholic University of Chile.
• Prospective study
• Review of all patients who underwent GIE from January 2001 through May 2011, recorded by the Head Nurse (Ximena García)
• Written instructions provided to all patients on discharge – signs and symptoms suggesting complication
• Phone assistance 24/7 attended by a Resident of Gastroenterology
Methods
• A total of 85,391 GIE were evaluated• EGD 46,928 (55%) • Diagnostic colonoscopies 27,993 (32.8%)• Polypectomies 1427 (1.7%) • Other procedures (hemostasis, variceal band ligation (VBL),
foreign-body removal, dilation, stents, PEG, ERCP, EUS and double balloon endoscopy) 9043 (10.5%)
• A total of 299 complications were associated with GIE (during a 10 year period)
• Mean age 63 years, (5-99 y)
Results
Complications EGD (%) Colonoscopy (%)
Polipectomy(%)
General 0.14 0.27 1.8
Cardiorespiratory
0.07 0.1 0.14
Bleeding 0.019 0.02 0.98
Perforation 0.017 0.06 0.28
Mortality 0.004 0.004 0
The overall complication rates
• Complications 3 in 1000 procedures
• Cardiorespiratory 1 in every 3 complic.
• Mortality 4 cases in 100.000
• Higher risk in TP than in DP
Mortality rates
Procedures %
Overall 0.018
PEG 0.7
Variceal band ligation
0.4
ERCP 0.2
EGD 0.004
Colonoscopy 0.004
Polipectomy 0
15 cases in 10 years: 83% were in TP
TP vs DP 0.2% v/s 0.003%, p<0.0001
~ 66 times higher
conclusiones• Calidad es un aspecto esencial en la
Endoscopia, impacto inestimable
• Involucra potencialmente cada aspecto del proceso de la endoscopia, desde antes a después del procedimiento
• Auditoría y entrenamiento son aspectos clave, deberia practicarse control continuo de calidad: Benchmarking
• Consentimiento: derecho del paciente, documento imprescindible para calidad, aumentar seguridad del paciente...y de la Unidad de Endoscopias
“la calidad bien entendida,
empieza por uno mismo”
• Educado, compasivo, flexible, colaborador, útil, autoexigente.
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