basicos en arm

Ventilación mecánica básica I

Dra Mónica Emmerich

Jefe de Terapia Intensiva

Sanatorio Güemes

2000: Ventilación asistida por volumen VCV, con Vt

bajos ( 6/8 ml/kg de peso corporal predicho):

reducción de mortalidad en comparación con Vt

habituales, de 12 ml/kg.

Actualmente es estándar de atención.

Se aplica a todos los pacientes, no sólo al SDRA.

PCP:

Hombres: 50.0 +0,91( estatura en cm -

152,4)

Mujeres: 45,5+0,91( estatura en cm -152,4)

Sobredistensión alveolar

Sobredistensión alveolar perjudica a pulmones

sanos y enfermos.

El Vt debe calcularse en base al peso corporal

predicho ( PCP) y no al real.

Depende de estatura y sexo.

Indicaciones para intubación y ARM

• Insuficiencia respiratoria hipóxica: Sumistro de FiO2 alta.

Aplicar PEEP.

• Acidosis respiratoria hipercápnica: Reducir trabajo respiratorio, prevenir fatiga.

Mantener ventilación alveolar adecuada.

• Vias aéreas sin protección o

inestables: Asegurar la via aérea

Reducir riesgo de aspiración

Mantener ventilacion alveolar adecuada.

• Otros: Facilitar procedimientos: FBC, aspiración bronquial.

Respiración: dos procesos separados:

• Ventilación: Ventilación alveolar inversamente proporcional a

PaCO2.

• Oxigenación: PaO2 y % Sat O2

Hipoxemia

Desequilibrio V/Q

Cortocicuito ( shunt). Deterioro de la difusión.

Reducción de FiO2

Hipoventilación

Hipercapnia

Ventilación minuto( Vm) inadecuada

Aumento del espacio muerto . Vd/Vt

Aumento de producción de CO2

RESPIRACION

PULMONAR

TRANSPORTE

DISTRIBUCION

Hepatic artery

Liver

Carotid artery

APORTE

DE O2

CONSUMO

DE O2

RESPIRACION

CELULAR

Problemas asociados con la ventilación

con presión positiva

Pulmones:

Barotrauma.

Lesión pulmonar

inducida por el

respirador ( VILI)

Atrapamiento

aéreo

Corazón:

Reducción del

retorno venoso.

Incremento de la

poscarga del VD.

Intercambio gaseoso:

Incremento del espacio muerto, por compresión de capilares.

Cortocicuito en enfermedad unilateral

Definiciones básicas

Parámetro Definición

FiO2 Fracción inspirada de O2

Frecuencia N° de respiraciones por minuto

Volumen corriente o Tidal ( Vt) Volumen de cada respiración

Sensibilidad Cómo responde el respirador a

los esfuerzos del paciente

Flujo pico Máxima velocidad de flujo usada

para entregar cada respiración al

paciente

Tiempo inspiratorio (Ti) Tiempo empleado en la fase

inspiratoria del ciclo ventilatorio

Definiciones básicas

Parámetro Definición

Relación inspiración-espiración (

I/E)

Tiempo inspiratorio comparado

con el espiratorio:

I+E: total del ciclo

Patrón de flujo Forma de la curva que

representa la entrega de la

respiración. Cuadrática o

desacelerada

Modo La forma o método de soporte

proporcionado por el respirador

Patrón de flujo

Definiciones básicas

Parámetro Definición

Ciclado Volumen, tiempo, presión,

flujo: lo que cambia o cicla

el respirador de una fase de

la respiración a otra

Limitado Volumen, tiempo, presión,

flujo: lo que limita la entrega

de gases durante la fase

inspiratoria

Desencadenante o de

iniciación

Variable que da inicio a la

respiración ( el esfuerzo del

paciente detectado por un

cambio en el flujo/presión).

Modos de Ventilación

Modo Asistido controlado. AC, controlado por

presión.

• Modo predeterminado. Estándar.

• Monitorear volúmenes espirados en forma estrecha.

Ventilación con soporte de presión.PS.

• Destete.

• Pacientes dependientes del respirador, con Insuficiencia

respiratoria crónica

Modos de Ventilación

Ventilación controlada por presión. PCV.

Ventilación con liberación de presión en vía

aérea. APRV

• Considerar en SDRA cuando falla la AC con Vt bajos.

• APRV: SDRA, edema de pulmón cardiogénico,

atelectasias.

Ventilación mandatoria intermitente.

SIMV

• Papel limitado.

• Asma.

• Destete de pacientes sobresedados.

Curvas básicas. AC

Ventilación con liberación de

presión

Inicia por Tiempo, ciclado por tiempo,

limita por presión.

Permite respiraciones espontáneas.

Reclutamiento continuo

Presión soporte

SIMV

Protocolo Estándar del Ventilador I

• Modo: AC ( controlado por volumen), AC (

controlado por presión).

• Vt: 6/8 ml/kg /PCI.

• FR: 10/18 rpm.

• FiO2: 100%PEEP: 5 cm H2O.

• Velocidad de flujo: 80 l/min.

• Onda: desacelerada

Presión meseta, plateau

o estática: es el valor

obtenido al final de la

inspiración haciendo una

pausa inspiratoria y sin

flujo aéreo. Se relaciona

con la compliance

toracopulmonar.

Protocolo Estándar del Ventilador II

Rango de Vt 6/8 ml/kg PCI.

Presión meseta objetivo: <

= 30 cm

Si meseta > 30,

disminuir Vt a 5/4 ml/kg

Gases en

sangre arterial:

pH > 7,20

PaO2 55-80.

SaO2 88/94%.

Ajustar FR para

pH.

No exceder 35

rpm

Monitorear PEEP i

Auto PEEP.

Disminuir FR o

cambiar I/E

PEEPi: medida mediante una pausa espiratoria prolongada,

aunque no es sencillo valorar adecuadamente los resultados:

a) Se debe mantener al paciente sedado y adaptado al

respirador. La medición exige que el paciente no interfiera con

la respiración del aparato.

b) Tras una inspiración, producir una pausa espiratoria

prolongada, de 2 a 3 segundos, hasta que se estabilice la

línea base

Protocolo Estándar del Ventilador III

Titular FiO2

FiO2 > 50% y

LPA/SDRA

Realizar punto de

inflexión PI.

Ajustar PEEP 2 cm por

encima del PI mas bajo.

Si no se identifica: PEEP

10/12 o usar tabla

PEEP/FiO2

Considerar

APRV

FiO2 ,3 ,4 ,4 ,5 ,5 ,6 ,7 ,7 ,7 ,8 ,9 ,9 ,9 1,0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18/

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Difícil de medir.

Métodos:

• Superjeringa.

• Oclusión múltiple: medir P de meseta al final de

inspiración, luego de aplicar diferentes Vt.

• Técnica con bajo flujo: se mide curva P/V con

ventilador programado a bajo flujo (5 L/min.)