banco de piel ¿una necesidad emergente

"Banco de Piel¿Una necesidad emergente?"

Dr. Jorge VillegasServicio de Quemados. HUAPUnidad de Quemados. INDISA

¿Por qué como pregunta?

La realidad es cambiante. No siempre es evidente …

"Banco de Piel¿Una necesidad emergente?"

Dr. Jorge VillegasServicio de Quemados. HUAPUnidad de Quemados. INDISA

¿Por qué como pregunta?

¿Por qué formularlo como pregunta?

La realidad es cambiante. No siempre es evidente …

La Historia

Los Hitos2007. Auge Quemados

2005. Intervención en el HUAP

2001. Banco de Piel

1996. Reingeniería. Quemados HLCM

1984. Homoinjerto de Donante Solidario

1981. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata. Adultos

Hospital del Trabajador

1979. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata. Niños

Hospital EGC

1975. El traspaso del conocimiento. Prof. Fortunato Benaim

1970. El concepto original. Jancekovic

Congreso Argentino de Cirugía Plástica. 1975

Congreso Argentino de Quemaduras. 2013

“Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas!

“Optimizar el uso de recursos limitados”

Antecedentes

Desde 1979.- Heteroinjertos de piel de cerdo fresca

Desde 1984.- Homoinjertos de donante solidario mezclados con Autoinjertos. (Thsi Thiang Modificado)

Nuestra Experiencia

Cobertura temporal. Heteroinjerto. Piel de cerdo fresca

Así comenzamos.

Toma en Quirófano

J. Riquelme. HEGC. 1979

1981.- Hospital del Trabajador

El Origen de nuestra Preocupación

Los Pacientes Críticos

Si no tenemos pacientes graves no aparece la necesidad

90% 1984El Desafío.

Los Grandes Quemados

Cobertura temporal heteroinjerto

Homoinjerto

Autoinjertos

Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado

Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la

Dermis homóloga

Caída de la Epidermis homóloga

*1984.- El secreto está en la Dermis

4 meses4 días

Alternativa. Piel sintética de J.Burke. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona

1985. Boston MG. Fotos Dr. F. Fernández

Retiro de la lámina de silicona

Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida

Fuego 70%

Traslado a los 50 días de evolución

Granulación

exuberante

1997

Homoinjerto

Autoinjerto

Donante solidario

Artesanal

Recomenzar cada vez

Desalienta su aplicación

Limitaciones de nuestro Procedimiento

¿ Que necesitábamos?

Una cobertura temporal o ¿definitiva? con al menos las siguientes características.

1. Disponible

2. Buena adherencia

3. Contención de la pérdida de agua y proteínas

4. Protección contra la infección

5. Contención de la infección

6. Combate de la infección.

7. Costo efectiva

0500

100015002000250030003500400045005000

Chile España EEUU

Gasto per cápita

Gasto per cápita en Salud.*

* Organización Mundial de la Salud. 2000. Boletín Anual

¿En que condiciones? En las condiciones del Sistema Público de Salud de CHILE

Problemas

Obtención de Donantes

Continuidad en el Procuramiento

Conservación

“ Sin Donantes no hay Trasplantes”

Corporación Nacional de Fomento al Trasplante

Comisión Chilena de Energía Nuclear

Unidad de Cirugía Plástica

y Quemados de HLCM

Construcción de una Red de Colaboración

Banco de Piel

Corporación Nacional de Promoción de Trasplantes

Laboratorio de la Comisión Chilena de Energía Nuclear

Becados de Cirugía del Hospital Calvo Mackenna

Becados de Cirugía del Hospital San Juan de Dios

Construcción de Redes de Colaboración

Láminas conservadas a - 80º C

Descongelamiento

Progresivo

Equipo

“Sin Equipo de Procuramiento no hay continuidad”

Lavado en Ringer Lactato

Homoinjerto de donante cadáver Conservado IrradiadoAplicaciónInforme Preliminar

Julio 2002

Drs. J. Villegas, G. González, S. Villegas

Julio 2002

Informe Preliminar

LXXV Congreso de Cirujanos. Pucón . Noviembre de 2002

Drs. Jorge Villegas

Dra. Gloria González

Dr. Sebastián Villegas

Homoinjerto Irradiado ConservadoAplicaciones no tradicionales

Drs. Jorge Villegas

Dra. Gloria González

Dr. Sebastián Villegas

Casuística

Indicación Tradicional Nº

Cobertura temporal en quemados Graves 8

Reparación de grandes quemados

Mezcla de homo y autoinjerto

Uso de dermis homóloga como soporte del autoinjerto

Escarectomía Inmediata a plano útil

Homoinjerto de Banco

65 días40 días

Apósito Biológico Temporal

Preparación de lecho receptor

Casuística

Indicaciones no Tradicionales NºQuemaduras Infectadas 5

Quemaduras Dérmicas 11

Abdomen abierto complicado 1

Fasceitis Necrotizante 1

Ulcera isquémica 1

Aplasia Cuti 1

Total 20

La externalidad …

Control de la Infección

Indicación

Aplasia Cuti

Tratar la Infección

Proteger Brotes epidérmicos

Optimizar desarrollo espontáneo

Protección de los Remanentes Epiteliales Dérmicos

Evitar Profundización. Favorecer Epidermización

Reducir el Area a injertar

Una Nueva Línea de Investigación Clínica

El Comportamiento de la Dermis Homóloga

Retiro de la Epidermis Homóloga

Dermis Homóloga Adherida

Observación de Thsi Thiang

Avances en cirugía de Quemados

Dr. Jorge Villegas

Hospital Luis Calvo Mackenna

Instituto Traumatológico

Santiago. CHILE

Homoinjertos

Congreso Argentino de Quemaduras. 2003

En mi mundo trabajamos con recursos limitados. La búsqueda de procedimientos costo efectivos es un imperativo natural.

Mas que la investigación académica ha sido la observación clínica nuestra gran herramienta de progreso

Así, la aplicación de un procedimiento resuelve un problema y al mismo tiempo abre nuevos interrogantes.

Las soluciones nos muestran lo que avanzamos, las preguntas lo que nos falta por recorrer.

El principal estímulo para la innovación

Las necesidades de nuestros pacientesLa restricción de recursos,

un desafío complementario

Los Protagonistas Fortunato Benaím Horacio García IgarzaAlberto BolgianiRené ArtigasBelisario CaballeroHugo FierroCarmen GarridoItalia CaprileMario HistchfeldDare TurenneCarolina CorreaDavid FerjGloria GonzálezLuis AlvaradoSebastián Villegas

La mayor ventaja se obtiene en quemados de la

Categoría Sobrevida Excepcional

Homoinjertos

Tener disponible una cobertura biológica facilita la escarectomía precoz,

Antes de las 48 Horas .

Antes del Deterioro Sistémico

Antes de la Colonización

Antes del Uso de Inótropos

Antes de la FOM

ObservacionesEl Homoinjerto conservado, en nuestras

manos, incorporado a nuestro Protocolo Terapéutico, cumple con las expectativas.

Sustituye con ventajas al Heteroinjerto en la Cobertura temporal de Quemados graves.

Precedido de un adecuado Aseo Quirúrgico resiste la Infección y contribuye a controlarla.

Protege el tejido epitelial viable, evita la profundización, favorece la epidermización espontánea.

Observaciones

Reduce el área de superficie a Injertar

Mejora el resultado estético funcional

Acorta el período de hospitalización

Aumenta la costo efectividad de nuestro Protocolo Terapéutico

Puede proveer de una capa de dermis homóloga que se incorpore de manera definitiva.

Conclusiones Preliminares Nuestro Protocolo Terapéutico se ha facilitado

substantivamente.

Los Problemas de Cobertura han dejado de ser el Obstáculo Principal en el recate de Quemados Graves.

El Manejo Inicial y el Tratamiento integrado con Terapia Intensiva pasan a constituirse en el nudo del problema.

Otro escenario

El Heteroinjerto ha ido quedando Obsoleto.

Se crean condiciones para explorar el uso de Dermis Homóloga Tipificada.

*

* Trabajo seleccionado como aporte en la innovación en el Sistema Público de Salud

0%

20%

40%

60%

80%

100%

%Mortalidad

1995 1996

2000 2004

Mortalidad en Quemados de “Sobrevida Excepcional”.

Unidad de Quemados del Hospital Luis Calvo Mackenna

RESULTADOS

Paciente Quemado Grave

Dr. Jorge VillegasServicio de QuemadosHospital. Asistencia Públicawww.cirugiaplasticayquemados.cl

¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años?

2005 - 2013

¿Cual es el nuevo Escenario?

Indice de Gravedad

Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

Indice de Garcés. 1979.

Estándar de calidad.

“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.

La Formulación del Problema. Finales del 2004

Letal Crítico Grave

91.1 75.4 25.7

Indice de Gravedad

Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

No se justifica invertirCONCLUSIÓN

Planificar Estratégicamente. FODA

Evaluar resultados de manera prospectiva.Indicadores

Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.Quemado de Espesor ParcialQuemado sin patología agregadaQuemado con Patología AgregadaQuemado más Injuria RespiratoriaQuemado PolitraumatizadoQuemado por Alta TensiónQuemados de Tercera Edad

Tareas.

Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.

2005. Plan para el Mejoramiento de la calidad de la atención. Servicio de Quemados. HUAP

El Plan

% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)

100

75 %

35

1980 2005

Optimizando resultados en grandes quemados. Indicador

Indicador

Resultados

Creación de Intensivo

Intervención 2004 - 2005

Reducción al Sector A

Nuevo servicio

Resultados

2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema AUGE

100

120

140

160

180

200

220

240

2006 2007 2008 2009 2010

Nº de Egresos por año

Sinceró la Demanda Efectiva.Unificó Protocolo de TratamientoSeguimiento Prospectivo de Resultados.

¿Qué es lo nuevo que sabemos ?

Más pacientes sobrevivenMas extensosMas complejosDe mayor edad

CRN-HUAP INDISA 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

43%50%

DL50 para SCQ (%) en cada centro

Dosis Letal 50Nuevo estándar de calidad

Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.

2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.

Se ha ahorrado 200 AVPP

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2008 2009

Columnas 3D 1

Resultados.

Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

Clasificación según Complejidad Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.Indice de Complejidad

Indice de complejidad

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados

Total Egresos

Medicina

Cirugía

Traumatología

Quemados

De la tradicional clasificación de Gravedad segúnExtensión, Profundidad y Edad.

►Graves ►Críticos ►Sobrevida Excepcional

Tipos de pacientes:

NiñosMenores de dos añosMayores de dos añosLíquido calienteFuego

C / s Injuria InhalatoriaC / s Comorbilidades.

AdultosJóvenesMayores de 35 añosMayores de 60 añosMayores de 80 añosFuego

C / s compromiso de concienciaC / s Injuria Inhalatoria

C / s ComorbilidadesElectricidad de Alto Voltaje

Se abre una nueva posibilidad.

Estratificar según complejidad y

severidad

91

9

1

2

91%

Distribución Geográfica

Se abre la posibilidad de descentralizar progresivamente la atención

¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién

El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación

Intervención

Operador dependiente

Indicación

Contexto Complejidad Severidad Mix

Equipamiento Insumos

Recurso Humano Experticia

PrioridadOportunidad

Determinantes

Espesor Total

Escarectomía precoz cubierta inmediata

¿El Homoinjerto desplaza absolutamente el Uso de Heteroinjertos?

No

Depende del Objetivo que se trata de conseguir y de la condición del paciente

Comparten Indicaciones en lesiones de espesor total.

El Heteroinjerto puede resultar, en esas condiciones, mas Costoefectivo.

.

Rehabilitación Manejo de secuelasReintegro Psico social

Problema emergente

Alto riesgo de Profundización

Lo que mas enferma es la Edad

Quemaduras en la Tercera Edad.¿Una categoría diferente?

Estrategia de Reparación.

Reducir tiempos de

Hospitalización.

Reducir tiempos Quirúrgicos.

Reducir el Nº de Intervenciones

Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización.

Reparación inmediata

¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién

El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación

Intervención

Operador dependiente

Disponer de piel de Banco Facilita y simplifica la intervención

Banco de Piel. Una Necesidad Estratégica

Disponer de Piel de BancoHace mas simple la IntervenciónReduce exigencias al equipo operador

Facilita la descentralización de la atención

Necesidad

Cobertura temporal Grandes QuemadosControl de la infección localEstímulo para la reparación espontáneaSoporte dérmico

Tratamiento de Grandes Quemados

QuemadurasCobertura temporal¿Cobertura Definitiva?

Lesiones Post traumáticas. Desforramientos

Infecciones Necrotizantes de tejidos Blandos.UlcerasCirugía reconstructiva.

Dermis PreservadaEpidermolisis BullosaSindrome de Lyell. NET

Diversidad de Indicaciones

¿Banco de Piel o Banco de Tejidos?

Homólogos:Homoinjerto de pielHomoinjerto de dermis acelularCórneaMembrana amnióticaVálvulas cardíacasSegmentos vascularesHuesosHeterológosPiel Porcina

AccesoOportunidad

Descentralización ProgresivaCalidadCosto efectividad

Optimizar el uso de recursos escasos InversiónGastos de operación

Desarrollo del conocimientoReunirSistematizar experiencia Investigar

Criterio de Salud Pública

Reclutamiento de donantesSelección de donantesProcuramientoProcesamiento

Preservación Criopreservación Glicerolación

Esterilización Glicerolación Radioesterilización

AlmacenamientoLiberaciónDistribuciónSeguimiento

TrazabilidadSistematización de la experienciaInvestigaciónDesarrollo del conocimiento

Tareas para un Banco de Piel

Muchas Gracias por su atención