atencion inicial politraumatizado (2015)

ATENCION INICIAL DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

2015

TRAUMADEFINICIÓN

Toda lesión intencional o no intencional sufrida por el organismo debida a su brusca exposición a fuentes de energía mecánica, química, térmica o radiante que sobrepasan su capacidad de tolerancia o la ausencia de elementos esenciales como el calor o el oxigeno.

ENFERMEDAD TRAUMA

Primera Causa de muerte en la población menor de 40 años

En menores de 10 años, el trauma representa mayor mortalidad que todas las otras causas de muerte juntas…

3er lugar como causa de muerte global luego de enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

Representa el 9% de mortalidad mundial.

TRAUMA : EL PROBLEMA

EEUU:

60.000.000 de lesionados al año

40.000.000 requieren asistencia médica en servicios de urgencia

2.500.000 serán hospitalizados

9.000.000 tendrán discapacidad

8.700.000 sufrirán una incapacidad temporal y

300.000 una permanente

ENFERMEDAD TRAUMA

Argentina:

40 mil personas mueren por año, 25% por colisiones vehiculares por moto(cvm)

120 mil discapacitados permanentes

3 mil discapacitados transitorios

COSTOS POR TRAUMA

EN LA ARGENTINA EL TRAUMA CAUSADO POR MOTO PUEDE COSTAR ENTRE $2.000.000 Y 3.000.000 MILLONES DE PESO

LO QUE SIGNIFICA PARA EL TOTAL DE LA ENFERMEDAD TRAUMA UN COSTO DE $8.000.000 A $13.000.000 MILLONES DE PESOS

ESTAS CIFRAS EQUIVALEN AL 1,4 % DE PBI Y CASI 27% DEL GASTO PUBLICO EN SALUD.

SATI 2015 CAP 12 PAG1079

ALGO DE NUMEROS EXPRESADOS EN PESOS…….

EL NACIMIENTO DEL ATLS- PHTLS*En 1979 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)

*En 1983 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma Pre hospitalario (PHTLS)

EVALUACION INICIAL

Preparación del sistema de salud Triage Revisión primaria ( a,b,c,d,e) Reanimación Auxiliares para revisión primaria y

reanimación Revisión secundaria Auxiliares para la revisión secundaria Reevaluación y monitoreo continuo Cuidado definitivo

TRIAGE

METODO DE SELECCIÓN Y CLASIFICACION DE PACIENTES BASADO EN SUS NECESIDADES TERAPEUTICAS Y LOS RECURSOS DISPONIBLES PARA SU ATENCION ANTE VICTIMAS MULTIPLES.

EL TRATAMIENTO SE LLEVA A CABO EN LAS PRIORIDADES DEL ABC SIEMPRE,SIEMPRE,SIEMPRE….

REVISION PRIMARIA (10 SEG)

A: mantenimiento de vía aérea y control de la columna cervical *

B: respiración y ventilación

C: circulación con control de hemorragia

D: déficit neurológico(conciencia y pupilas)

E: exposición/control de hipotermia

*ver tráquea, yugulares y cuello

EVALUACION INICIAL

RECORDAR!!!!!

*El hallazgo de alguna FUNCION VITAL

alterada a cualquier nivel del ABCD

categoriza al paciente como CRITICO

REVISIÓN PRIMARIA: OBJETIVO:

“INDENTIFICAR SITUACIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA e INICIAR SU TRATAMIENTO”

“Life threatening conditions”

VIA AEREA Y VENTILACION

Un paciente que habla de manera adecuada indica que la vía aérea esta permeable, que la ventilación es adecuada y que la perfusión cerebral es suficiente

VIA AEREA Y VENTILACIONIndicios de obstrucción:

Ronquera

Estridor

Gorgoteo

Disfonía

Desplazamiento traqueal

Indicios de hipoxia:

Excitación

Cianosis

Indicio de hipercapnia:

Depresión del sensorio

VIA AEREA Y CONTROL DE

COLUMNA CERVICAL

Observo, siento y escuchoProteger columna cervical, collar cervicalManiobras de liberación de vía aéreaEvaluar signos de obstrucción:

cuerpos extraños o fracturas Glasgow < de 8 :

vía aérea definitiva

TRATAMIENTO DE LA VIA AEREA

Levantar el mentón o desplazamiento mandibularInmovilización de columna cervical en posición neutraExtraer cuerpo extrañoInsertar cánula orofaringe

o nasofaringea

Via aérea definitiva: intubación oro o nasotraqueal,cricotiroideotomia o

traqueostomia (atls)

Esto NO, contraindicado

PINZA DE MAGILL

CANULA OROFARINGEA

*Tipos Guedel o Mayo (canal)

Berman (canaletas)

*Numeración: 0…………50 mm a

5………..100 mm

*Indicación: paciente inconciente no intubado

*Contraindicaciones: presencia de reflejo nauseoso, paciente no totalmente inconciente

VIA AEREA Y VENTILACIONTrauma maxilofacial:

Parte media de la cara: naso y orofaringe

Mandíbula: soporte de la vía aérea

Trauma de cuello:

Desplazamiento de la vía aérea

Obstrucción de la vía aérea

Lesión de laringe

Lesión de la tráquea

VIA AEREA Y VENTILACIONTrauma laríngeo: obstrucción aguda de la vía aérea:

Ronquera

Enfisema subcutáneo

Fractura palpable

MANEJO AVANZADO¿CUANDO INTUBAR?

*Permeabilidad de la vía aérea

*Protección de la vía aérea

*Ventilación inefectiva

*Oxigenación insuficiente

*Potencial deterioro clínico

VIA AEREA Y VENTILACIONIndicaciones de vía aérea definitiva:

Apnea

Imposibilidad para mantener la vía aérea permeable por otros medios

Necesidad de proteger la vía aérea inferior de la aspiración de sangre o vómito

Compromiso inminente o potencial de la vía aérea: lesión por inhalación, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo, convulsiones sostenidas, hematoma en cuello

TEC con Glasgow de 8 o menor

Obstrucción de la vía aérea

Shock

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria (refractaria a oxigenoterapia) /ventilatoria

ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA

Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso

o respiración agónica de Crash

de Vía aérea

No Algoritmo de

Fracaso de la

Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea

dificultosa Vía aérea dificultosa

Fracaso

No

Algoritmo de Secuencia

de Intubación rápida (SIR) Fracaso

VIA AEREA DIFICULTOSA

CUATRO DIMENSIONES DE LA DIFICULTAD

*DIFICULTAD PARA LA VENTILACION CON BOLSA MASCARA

*DIFICULTAD PARA LA LARINGOSCOPIA E INTUBACION

*DIFICULTAD PARA LOS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS

*DIFICULTAD PARA LA CRICOTIROTOMIA

VIA AEREA Y VENTILACIONVía aérea quirúrgica: indicaciones:

Obstrucción de la vía aérea por edema de glotis

Fractura de laringe

Hemorragia orofaringe grave

Imposibilidad de intubar y/ ventilar

Procedimientos:

Cricotirotomia por punción

Cricotirotomía quirúrgica

CRICOTIROTOMIA CON SET

CRICOTIROTOMIA CON SET

EVALUACION INICIAL

El comienzo del B del ABC luego de la vía aérea es por el cuello: veo y palpo

*Yugulares ingurgitadas o colapsadas?

*Desviación de la tráquea???????

Taponamiento cardíaco

Neumotórax hipertensivo

Hipovolemia

*Hematoma o heridas o deformidades

*Crepitación

*Empalamientos

RESPIRACION Y VENTILACION

Inspección

palpación

Auscultar

Percutir?

Descartar: neumotórax a tensión,

tórax inestable, hemotórax masivo

y neumotórax abierto.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Disnea marcada Ingurgitación yugular Tráquea (supraesternal) desviada MV abolido Hipertimpanismo ¡ShockShock!

Neumotórax abierto Herida aspirante traumatopnea

HEMOTÓRAXLa sangre proviene de los vasos pulmonares o de los sistémicosLos originados en los vasos sistémicos ocasionan hemotórax de gran magnitud y rápido crecimiento.Pueden generar un cuadro compresivo que desplace el mediastinoFrecuente : HemoneumotóraxDiagnóstico: Clínica RX simple de tórax ,ECOGRAFIA

HEMOTÓRAX MASIVO

Trauma abierto (+) o cerrado

Signos de ¡shock!

Trastornos del sensorio

Palidez, frialdad, sudoración

Pulso “filiforme”, llenado capilar >2 seg

PA (no esperarla antes de actuar)

MV o ausente

Matidez

TAPONAMIENTO CARDIACO

* Se desarrolla cuando el liquido pericárdico produce suficiente presión para comprimir las cámaras cardíacas

* La compresión de las cámaras cardíacas reduce el llenado diastólico y el volumen de descarga sistólica

* Llegando a vencer los mecanismos compensadores se produce hipotensión y shock.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Trauma cerrado (+)

Ansioso, inquieto, excitado

Signos de ¡shock!

Tríada de Beck < 30% Ingurgitación yugular

PA

Ruidos cardiacos apagados

Pulso paradojal

TAPONAMIENTO CARDIACO

TÓRAX INESTABLE

Trauma contuso

Dolor y disnea marcados

Respiración paradojal movimiento del segmento inestable

contrario al resto de la caja torácica

Fracturas costales múltiples

EL MOVIMIENTO PARADÓJICO EN EL TÓRAX MÓVIL PUEDE INCREMENTAR MUCHO EL ESFUERZO RESPIRATORIO , PERO LA CAUSA PRINCIPAL DE HIPOXEMIA ESTA DADA POR LA CONTUSIÓN PULMONAR SUBYACENTE

CONTUSIÓN PULMONAR

Trauma contuso importante (± fracturas costales)

Dolor

Hipoventilación disnea

EAB hipoxia

Rx infiltrado difuso (tardío)

Obs: Puede manifestarse recién a las 24-48 hs

Administrar altas concentraciones de oxigeno

Ventilar con mascarilla con bolsa y válvula

Aliviar neumotórax a tensión Sellar neumotórax abierto Monitoreo de CO2 Oximetro de pulso

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

APBA

TRATAMIENTO INMEDIATO Neumotórax a tensión

Aguja o punzocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC

Drenaje pleural tubo de 22 F 4º-6º EIC-LAA o LAM

Neumotórax abierto o soplante

Cierre inmediato de la herida gasa o apósito fijado por 3 (de 4) bordes efecto valvular

Drenaje pleural (alejado de la herida)

Cirugía

TRATAMIENTO INMEDIATO Hemotórax masivo

Drenaje pleural tubo de 36 F 5º-6º EIC-LAM

Toracotomía s/ drenaje

Inicial 1.000 ml

Contínuo 200 ml/hora por 3-6 hs

Total 2.000 ml

Sobretodo ante hemodinamia inestable

TRATAMIENTO INMEDIATO

Taponamiento cardiaco

Pericardiocentesis

Toracotomía

TAPONAMIENTO CARDIACO

TRATAMIENTO INMEDIATO Tórax inestable

Control del dolor

Soporte respiratorio (incluso ARM)

NO sobrehidratar

Drenaje bronquial

Expectorantes, nebulizaciones

Fisioterapia

Estabilización ósea diferida

CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAVolumen sanguíneo y gasto cardiaco: estado de

conciencia, coloración de la piel, pulso, TA.

Descartar taponamiento cardiaco

Hemorragias: identificar y controlar hemorragia externa

mediante compresión directa

Descartar hemorragia mayor oculta: cavidad torácica,

fractura de huesos largos, retroperitoneo, cavidad

abdominal

SHOCKShock hemorrágico:

Volumen sanguíneo normal de un adulto: 7 ml/Kg

70Kg= 4900 ml

40Kg= 2800 ml

Una pérdida de 1400 ml no es igual en todos los pacientes!!!

SHOCKPérdida de sangre según lesión:

Volumen

Costilla 150 cc

Tibia o húmero 750cc

Femur 1500cc

Pelvis 4000cc

C Circulación y control de la hemorragia

Inspección: palidez, sudoración, hemorragia externa

Palpación: frialdad, humedad

Pulsos: radial, femoral , carotídeo bilateral

Calidad

Pelvis: cerrar, abrir, comprimir pubis única vez!!!!

si para tratar: cerrar la pelvis

Palpar abdomen

¿DE QUE MANERA SE CUANTIFICA LA PEDIDA DE VOLUMEN ?

2000 ML DE INICIO A TODOS LOS PACIENTES(ATLS) ???

¿QUE NECESIAD DE VOLUMEN TIENE MI PACIENTE?CUANTO FLUIDO NECESITA?

PRESION VENOSA CENTRAL

La medición de la presión

venosa central no se

correlaciona con el

volumen sanguíneo

circulante ni con los

cambios en el

volumen sanguíneo.

CHEST 2008; 134:172 Emergency Medicine-Tintinalli´s 2011

VENA CAVA INFERIORÍndice de vena cava:

Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100

Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una PVC < 8 mmHg con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94 %

Ann.Emerg. Med. 2010: 55:290-5

VALORACION DE LA PVC POR ECOGRAFIA

Evaluación del diámetro de la vena cava inferior:

VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)

< 1,5 > 50% 0 - 5 1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10 1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15 > 2,5 poca variación 15 - 20 respiratoria

VENA CAVA INFERIOR

TRATAMIENTO

Presión directa sobre el sitio de hemorragia externaConsiderar hemorragia interna (quirúrgico)

Eco fast +++Colocar dos vías periféricas gruesa y cortasMuestra de sangre para laboratorio y agruparInfusión de cristaloides según necesidad tibio y/o sangre Prevenir hipotermia

DEFICIT NEUROLOGICO

Nivel de conciencia: Glasgow

Tamaño y reacción de las pupilas (anisocoria congénita)?

Signos de lateralización

Descartar hipoglucemia, intoxicación etílica y por narcóticos

DEFICIT NEUROLOGICO GLASGOW•Ocular

Espontánea 4A la voz 3

Dolor 2Ninguna 1

Verbal Orientada 5Confusa 4

Inadecuada 3Incomprensible 2

Ninguna 1

Motora

Obedece 6

Localiza 5

Retira 4

Decortica 3

Descerebra 2

Ninguna 1

EXPOSICION Y CONTROL DE LA HIPOTERMIADesvestirlo totalmente Inspección de frente y espaldaCubrirlo con mantas tibias

AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIAGases en sangre

Monitoreo de CO2

Monitoreo ECG

Sondas urinarias - oro-nasogastricas

monitoreo de la diuresis

Rx: 1- panorámica de pelvis 2- Tórax

Eco FAST seriado

Contraindicaciones de sonda nasogastrica

*Existencia o sospecha de fractura de la lamina cribosa del etmoides:

Fracturas faciales severas

Fractura de base de cráneo

Colocar orogástrica

Contraindicaciones de sonda vesical:

*Sangrado en meato uretral

*Equimosis perineal

*Hematoma en el escroto

*Próstata elevada o no palpable

*Fractura pélvica

Si uretrografía normal: coloco sonda

Si uretrografía patológica: talla vesical

1° EVALUACION FAST (FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA)

1. Transversal subxifoideo Pericárdico - Subfrénico

Gastrohepático

2. Longitudinal y Transversal en línea axilar media derecha

Pleural - Subfrénico der. Morrison-Parietocólico

3. Longitudinal y Transversal en línea axilar post. Izquierda

Pleural - Subfrenico izq. esplenorenal- Parietocólico

4. Longitudinal y Transversal suprapúbico

Douglas

ECOFASTLíquido en el espacio de Morrison

Líquido en espacio esplenorrenal

Liquido en el Fondo de saco de Douglas

Derrame pericárdico

(minimo volumen detectado de 50 a 100 ml)

• 2-5 MHz

• Transductor curvilíneo

• Usado para imágenes abdominales

Examen EFAST

Examen FAST extendido.

Incluye la evaluación de la detección de hemotórax y neumotórax

• 6-13 MHz

• Transductor lineal

• Usado para detectar neumotorax

PNEUMOTHORAX

M-mode

normal pneumothorax

REVISION SECUNDARIA

Condición: paciente estable máx. 5 min

Obtener una historia amplia

De la cabeza a los pies

Buscar lesiones inadvertidas: cráneo, cuello, tórax, abdomen, periné, recto, vagina, musculo esquelético, neurológico.

Historia completa:

A……..alergias

M…….medicación

P……..patología previa

LI…….liquidos y últimos alimentos

A……..ambiente y eventos relacionados con el trauma

AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIARadiografías complementarias de columnaTAC de columna, tórax, abdomenUrografía con medio de contrasteAngiografía Rx de extremidadesECO transesofágicoBroncoscopía Esofagoscopía

RCP EN TRAUMA

*Causas: Insuficiencia respiratoria:

Obstrucción de vía aérea

Neumotórax abierto extenso

Lesiones traqueobronquiales

Lesiones toracoabdominales

Lesiones de estructuras vitales:

Corazón

Aorta

Arterias pulmonares

TEC severo

Enfermedades de base

Colapso hemodinámico:

Neumotórax a tensión

Taponamiento cardíaco

Hipovolemia

RCP INTRAHOSPITALARIO EN TRAUMA

Indicaciones de toracotomía anterior izquierda de emergencia con masaje cardíaco directo:

Traumatismo torácico contuso que ingresa al DE con pulso,

PA , respiración espontanea y sufre un paro (presenciado)

Traumatismo torácico penetrante con compromiso cardíaco: PCR en el DE o que ingresa con < 5 minutos de RCP en curso y signos secundarios de vida

RCP INTRAHOSPITALARIO EN TRAUMAProcedimientos durante la toracotomía:

*Masaje cardíaco interno

*Desfibrilación

*Pericardiostomía para taponamiento cardíaco

*Control directo de hemorragia cardíaca o torácica

*Clampeo de la aorta

Todas requieren alto grado de destreza técnica (sólo por cirujanos experimentados)