atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
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ATENCION DE ATENCION DE ENFERMERIA EN ENFERMERIA EN PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDAPACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA
Lic. Esp.Verónica Sánchez HuamánLic. Esp.Verónica Sánchez Huamán
verofa9@yahoo.comverofa9@yahoo.com
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUDMartins ESSALUD
UCI I 2”C” UCI I 2”C”
FALLA RENAL AGUDA FALLA RENAL AGUDA
CONCEPTO FALLA RENAL CONCEPTO FALLA RENAL AGUDAAGUDA
Disminución del Disminución del filtrado glomerularfiltrado glomerular
con alteración de la con alteración de la homeostasishomeostasis
Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema Magnitud Del Problema
IncidenciaIncidencia
– – 500 pacientes/millón habitantes/año500 pacientes/millón habitantes/año
• • Comunidad: <1%Comunidad: <1%
• • Hospital: 2-7 %Hospital: 2-7 %
• • UCI/postoperatorio: 4-25 %UCI/postoperatorio: 4-25 %
– – 10 % IRA requiere diálisis10 % IRA requiere diálisis
• • 25 % de los25 % de los supervivientes: diálisis supervivientes: diálisis permanentepermanente
Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda
FACTORESFACTORES : : ºEdad (>70), DM, IRC e ICCºEdad (>70), DM, IRC e ICC
Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %
º Shock séptico 47,5 % de los pacientesº Shock séptico 47,5 % de los pacientes
.Mortalidad 60,3 %.Mortalidad 60,3 %
º Falla multiorgánicaº Falla multiorgánica
º I.C.Cº I.C.C
FORMULAS DE ESTIMACION DEL FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULARFILTRADO GLOMERULAR
Fórmula de Cockcroft-GaultFórmula de Cockcroft-Gault
FG (ml/min.) = [(FG (ml/min.) = [(140 – edad) x (peso ) x (0,85 )140 – edad) x (peso ) x (0,85 ) 72 x creatinina plasmática en72 x creatinina plasmática en
mg/dlmg/dl
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Azotemia prerenalAzotemia prerenal
Azotemia postrenalAzotemia postrenal
IRA intrarenal o intrínsecoIRA intrarenal o intrínseco
– – VascularVascular
– – GlomerularGlomerular
– – IntersticialIntersticial
– – Tubular: Tubular: NTANTA
AZOTEMIA PRERENALAZOTEMIA PRERENAL
CaracterísticasCaracterísticas
– – Hipo perfusión renalHipo perfusión renal
• • Aumento agudo de urea y/o Aumento agudo de urea y/o creatininacreatinina
• • Sedimento urinario normalSedimento urinario normal
– – Vuelve a la normalidad en las 24-Vuelve a la normalidad en las 24-72 tras corregir causas.72 tras corregir causas.
IRA - PRERRENALIRA - PRERRENAL
SINDROME CLÍNICO SINDROME CLÍNICO
CARACTERIZADOCARACTERIZADO
DISMINUCIÓN BRUSCADISMINUCIÓN BRUSCA(HORAS A SEMANAS)(HORAS A SEMANAS)
FUNCIÓN RENALFUNCIÓN RENAL
RETENCIÓN NITROGENADARETENCIÓN NITROGENADA(AZOTEMIA)(AZOTEMIA)
OLIGURIAOLIGURIA
HIPOPERFUSIÓN RENAL HIPOPERFUSIÓN RENAL DISM.
VOLEMIACAÍDA DE LA PRESIÓN
ARTERIAL
BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
LA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y
HORMONA ANTIDIURÉTICA
PRESERVAR
LA PERFUSIÓN CEREBRAL
CARDIACA
LOS MECANISMOS REGULADORES Y LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES COMPENSADORES
LA PERFUSIÓN
Los receptores de estiramiento de las arteriolas
aferentes glomerulares
VASODILATACION
•TASA DE FILTRADO GLOMERULAR
INTENSIDAD DEL FILTRADO
GLOMERULAR
AZOTEMIA PRERENALAZOTEMIA PRERENAL
Causas hipo perfusión renalCausas hipo perfusión renal
– – Disminución absoluta del volumen intravascularDisminución absoluta del volumen intravascular
• • Hipovolemia / hemorragiaHipovolemia / hemorragia
– – VasoconstrictoresVasoconstrictores
• • Anticalcineurínicos, contrastes, ...Anticalcineurínicos, contrastes, ...
– – Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)
• • ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / SepsisSepsis
– – Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINESFallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES
AUMENTA BIOSENTESIS DE PROSTAAGLANDINAS OXIDO
NITRICO
EFECTO
VASODILATADOR AA
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS
MECANISMOS COMPENSADORES
Inhibiendo la biosíntesis de
prostaglandinaza
La angiotensina II
CONSTRICCIONARTERIOLAS EFERENTES
CONSERVAR LA PRESION INTRAGLOMERULAR
FRACCION DE FILTRACION
CONSECUENCIASCONSECUENCIAS
NIVELES DE ANGIOTENSINA II
VASOCONSTRICCION AA - AE
TASA FILTRACION
GLOMERULAR
AZOTEMIA POSTRENALAZOTEMIA POSTRENAL
Obstrucción ureteral bilateralObstrucción ureteral bilateral
– – Intraureteral: cálculos, coágulos y Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis necrosis papilarpapilar
– – Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer cáncer útero, vejiga o próstataútero, vejiga o próstata
Obstrucción cuello vejigaObstrucción cuello vejiga
– – Próstata: HBP o cáncerPróstata: HBP o cáncer
– – Cáncer vejigaCáncer vejiga
– – Obstrucción uretralObstrucción uretral
– – Neuropatía autonómicaNeuropatía autonómica
IRA INTRARRENAL O IRA INTRARRENAL O INTRÍNSECOINTRÍNSECO
VascularVascular
– – Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CIDAteroemb, HTA maligna, toxemia, CID GlomerularGlomerular
– – Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. NefróticoNefrótico
IntersticialIntersticial
– – Nefritis intersticial, pielonefritis, Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, ...infiltración linfoma, ...
TubularTubular
– – Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)
– – ObstrucciónObstrucción
IMPLICACIONES IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRAFISIOPATOLÓGICAS IRA
Homeostasis de líquidos y Homeostasis de líquidos y electrolitoselectrolitos
Deficit depuraciónDeficit depuración
– – Síndrome urémicoSíndrome urémico
– – Alteración farmacocinéticaAlteración farmacocinética
Alteración eritropoyesisAlteración eritropoyesis
– – AnemiaAnemia
Alteraciones hidroelectrolíticas Alteraciones hidroelectrolíticas
-Sobrecarga-Sobrecargahídrica(edemas)hídrica(edemas)
-hipo natremia-hipo natremia
– – HiperkaliemiaHiperkaliemia
– – HipermagnesemiaHipermagnesemia
––Hipocalcemia Hipocalcemia
- hiperfosforemia- hiperfosforemia
– – Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
IMPLICACIONES IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRAFISIOPATOLÓGICAS IRA
Síndrome urémicoSíndrome urémico
– – Alteración cardiovascularAlteración cardiovascular
• • HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmiaHTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia
– – Alteración respiratoriaAlteración respiratoria
• • Edema pulmonar e hiperventilaciónEdema pulmonar e hiperventilación
– – Alteración neurológicaAlteración neurológica
••Neuropatía periférica y autonómica, Neuropatía periférica y autonómica, encefálicaencefálica
Síndrome urémico (cont.)Síndrome urémico (cont.)
– – Alteración hematológicaAlteración hematológica
••Anemia,disfunción Anemia,disfunción plaquetaria y disociación Hb.plaquetaria y disociación Hb.
– – Alteración músculoesqueléticaAlteración músculoesquelética
••Debilidad,muscular,osteodistrofia, gota, Debilidad,muscular,osteodistrofia, gota, calcificaciones.calcificaciones.
FISIOPATOLÓGICAS IRAFISIOPATOLÓGICAS IRA
--Alteración gastrointestinal Alteración gastrointestinal
• • N/V, ileo, gastroparesia, N/V, ileo, gastroparesia, anorexia,anorexia, hipo, ulcus-HDA hipo, ulcus-HDA
– – Alteración endocrina-metabólicaAlteración endocrina-metabólica
• • Pancreatitis, intolorerancia a la Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa glucosa hipertrigliceremia , hipertrigliceremia , ateroesclerosisateroesclerosis
– – Alteración inmunitariaAlteración inmunitaria
• • Defectos en la Defectos en la inmunidad celular y inmunidad celular y humoral humoral
TERAPIAS EXTRACORPOREAS
INDICACIONESINDICACIONES Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 HorasOliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas
Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1
Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor
De 80 Mg/Dl De 80 Mg/Dl
Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L)Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L) Signos Clínicos De Toxicidad Urémica Signos Clínicos De Toxicidad Urémica
Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L; Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L;
Hipertermia Hipertermia Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Anasarca O Sobrecarga De Líquidos
Importante Importante Insuficiencia Orgánica Múltiple, Insuficiencia Orgánica Múltiple,
Incluyendo Disfunción Renal Incluyendo Disfunción Renal Sepsis O Sepsis O ShockShock Séptico Con Séptico Con
Disfunción RenalDisfunción Renal
TécnicasTécnicas INTERMITENTES:INTERMITENTES:
– Hemodiálisis intermitente (HDI)Hemodiálisis intermitente (HDI)– Ultrafiltración aislada (Ufa)Ultrafiltración aislada (Ufa)
CONTINUAS:CONTINUAS: (Tx. Lentas) (Tx. Lentas)
– Hemodiafiltración continua (AV-VV)Hemodiafiltración continua (AV-VV)– Hemofiltración (AV-VV)Hemofiltración (AV-VV)
SISTEMAS DE SOPORTE SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICOHEPÁTICO
Combinación de un componente Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente albúmina) y un componente secretor y metabolizador secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)(hepatocitos criopreservados)
HD intermitente vs HF HD intermitente vs HF continuacontinua
La modalidad de elección es motivo de La modalidad de elección es motivo de debate debate continuo.continuo.
Numerosos estudios han comparado Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, ambas técnicas, sin sin observar observar diferencias significativas entre ambas.diferencias significativas entre ambas.
La indicación ha de ser La indicación ha de ser individualizada.individualizada.
HD PACIENTE CON FRACASO HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDORENAL AGUDO
“……“…….Debe realizarse a DIARIO, con .Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las grado A). No existen diferencias entre las técnicas de HDF continuas y las HD técnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en términos de intermitentes en términos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la elección de una técnica u otra lo que la elección de una técnica u otra dependerá de las características del dependerá de las características del paciente y de su disponibilidad en cada paciente y de su disponibilidad en cada centro.” centro.”
HD INTERMITENTE HF CONTINUA
Rápida Eliminación pequeños solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-producción de líquido diálisis Menor cuidado enfermería Más barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina
Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Líquido prefabricado Mayor cuidado enfermería Más cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulación sistémica
HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOSHD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOS
Estudios a favor de HD Estudios a favor de HD diariadiaria
Mejor control uremiaMejor control uremiaMejor toleradaMejor toleradaResolución del FRA más Resolución del FRA más
rápidarápida
HEMOFILTROHEMOFILTRO
HEMOFILTROS
HEMODIALISISHEMODIALISIS
DializadorDializador
BIOCOMPATIBLEBIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, (Polisulfonas, Hemofan, )Hemofan, )
ALTO FLUJOALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros (Kuf>20),delgadas, poros grandes, áreas >2.2, Koa > 700, grandes, áreas >2.2, Koa > 700, Moléculas medias (300-5000 Daltons)Moléculas medias (300-5000 Daltons)
BAJO FLUJO BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros (Kuf <20),delgadas, poros pequeños, áreas < 2, Koa < 500, pequeños, áreas < 2, Koa < 500, Moléculas bajo PM (<300 Daltons)Moléculas bajo PM (<300 Daltons)
DIALIZADORESDIALIZADORES
PRINCIPIOS FISICOS DE LA PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISISDIALISIS
CONVECCIONCONVECCION
COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS.DIÁLISIS.
SodioSodio 136 - 146 mEq136 - 146 mEq PotasioPotasio 0 - 3 mEq/0 - 3 mEq/ CloroCloro 96 - 115 mEq/96 - 115 mEq/ Amortiguador Amortiguador
(acetato o bicarbonato)(acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/35 - 40 mEq/ MagnesioMagnesio 1 - 1,5 mEq/1 - 1,5 mEq/ CalcioCalcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5 2,5 - 3,25 mEq/l (5
- - 6,5 mg/dl)6,5 mg/dl) GlucosaGlucosa 200 - 250 mg/dl200 - 250 mg/dl
HEPARINIZACIONHEPARINIZACION
FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FIBRINASFIBRINAS
1.1. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto con las proteínas plasmáticas.contacto con las proteínas plasmáticas.
2.2. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.
3.3. Generación de tromboxano A2.Generación de tromboxano A2.
4.4. Activación de la cascada intrínseca de Activación de la cascada intrínseca de coagulación.coagulación.
MONITORES DE DIALISISMONITORES DE DIALISIS
CIRCUITO SANGUINEOCIRCUITO SANGUINEO
1.1. Bomba de sangre, monitores de presión, Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire.atrapador y detector venoso de aire.
CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTECIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE
1.1. Conductibilidad, temperatura, válvula de by-Conductibilidad, temperatura, válvula de by-pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la salida del dializador. presión a la salida del dializador.
DOSIS DE DIÁLISISDOSIS DE DIÁLISIS La dosis de diálisis obtenida en el La dosis de diálisis obtenida en el
FRA es un 30% menor de la prescritaFRA es un 30% menor de la prescrita
– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica– Coagulación de fibrillas del Coagulación de fibrillas del
dializadordializador– Recirculación del acceso vascular Recirculación del acceso vascular
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACIONDIAGNOSTICOPLANIFICACIONEJECUCIONEVALUACION
OBSERVACIONENTREVISTAEXPLORACION
ORGANIZADATOS OBJETIVOSDATOS SUBJETIVOS
PROBLEMA PROPIOPROBLEMA COLABORACION
DIAGNOSTICOENFERMERO
NANDA
DEFINIROBJETIVOS :
EN FUNCIONDIAGNOSTICO
DEL CONTECTO
DENINIR UNTIEMPO
PRESCRIPCIONACCIONES
NOC NIC
REALIZARACCIONES
NIC
MECANISMOCONTROL
IDENTIFICANIVELALCANZEINDOCADORES
NOC
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA
RENAL AGUDA
En el camino hacia la mejora de la calidad,
estandarización y fundamentación de
los cuidados de enfermería
ENFERMERIA
PRIORIZACION PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIAENFERMERIA
CASO CLINICOCASO CLINICO1.VALORACION
ELECCCION DEL CASODATOS DEL CASO:
Nombre : G.C.Z.Etapa de Vida : AncianoEdad : 83 añosLugar de Nacimiento : AndahuaylasEstado Civil : CasadoReligión : CatólicaGrado de Instrucción : Secundaria incompletaOcupación : CesanteProcedencia : AyacuchoMotivo de Ingreso : Súbito dolor abdominal, vómitos Antecedentes Patológico : HTA, RTU (2006)
_ Dx. Medico : Sx. Compartimental abdominal D/c Obstrucción Intestinal Vs Trombosis mesentérica.
VALORACION
Tratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60
gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y
III HCO3 Na 8.4% 4 amp stat HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200
mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulización Fenoterol V gt + SS
9% 5 ml I –II- III SOP RQ
Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs.CFV :
PA : 90/50 mmHgFC : 90 x!, FR : 22 x!
Evl. Médica :- MEG, MEH, mucosa oral seca,CV
RCR disminuídos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminuídos, signos hipo perfusión en extremidades
Fecha y hora : 12/6/9 3:25 H.CFV :
PA : 70/30 mmHgFC : 96 x!, FR : 20 x!
Evl. Médica :-Mal patrón respiratorio = TET +
VM.-Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c
Obst. Intestinal- Transtorno Coagulación
Fecha : 12/6/09 04:40 H. CFV :
PA : 80/40 mmHgPVC 24 cm H2O
Evl. Médica :-MEG, VM, pupilas isocóricas,
hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco distendible, orina hemática.
SOP
Fecha : 12/06/09 20:00 hrs.CFV :
PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100%
RECUPERACIÓNDX. PO1 LE+Resección Ileon y
Yeyuno+ Yeyunostomia
Fecha : 13/06/09 08:00 hrsCFV :
PA 95/55 mmHg FC : 154 x! Tº : 37.4ºCFR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs.Dx. Shock Distributivo por componente
hipovolémico IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-
Coagulopatía PO1 LE
21:50 hrsBH + 5,350/12h. Tº : 38.3ºC DIURESIS : 0.1 ml/K/h……….HD por Congestión
P.
VALORACIONVALORACION
Examenes de LaboratorioExamenes de Laboratorio
AGA AGA (11/06/09)(11/06/09)
PH PH 7.357.35
PCO2 PCO2 28.6 mmHg28.6 mmHg
PO2PO2 83.2 mmHg 83.2 mmHg
SO2 SO2 95.8 %95.8 %
Hb Hb 13 g/dl13 g/dl
Na Na 142 mEq/l142 mEq/l
K K 4.4 mEq/l4.4 mEq/l
HCO3 HCO3 15.9 mEq/l 15.9 mEq/l
Lactato Lactato 7.0 mmol/l7.0 mmol/l
Examenes de LaboratorioExamenes de Laboratorio AGA (AGA (12/06/09)12/06/09)
PH PH 7.327.32
PCO2 PCO2 38.3 mmHg38.3 mmHg
PO2PO2 133.8 mmHg 133.8 mmHg
SO2 SO2 98 %98 %
Hb Hb 11.8 g/dl11.8 g/dl
Na Na 146 mEq/l146 mEq/l
K K 3.78 mEq/l3.78 mEq/l
HCO3 HCO3 20.3 mEq/l 20.3 mEq/l
Lactato Lactato 8.0 mmol/l8.0 mmol/l
VALORACIONVALORACION
HEMOGRAMA (11/06/09HEMOGRAMA (11/06/09
LeucocitosLeucocitos 15.370/mm315.370/mm3 PLTPLT 216.000/mm3216.000/mm3 Abast.Abast. 3 %3 % Seg.Seg. 89%89% HbHb 13 gr/dl13 gr/dl HtoHto 39 %39 %
EXAMEN DE ORINA (11/06/09)EXAMEN DE ORINA (11/06/09) ColorColor Amarillo oscuroAmarillo oscuro AspectoAspecto TurbioTurbio Leucoc.Leucoc. 0-2 x C0-2 x C Cel. Epit.Cel. Epit. Reg. CantidadReg. Cantidad Cilindros G.Cilindros G. 1-3 x C1-3 x C
HEMOGRAMA (12/06/09)HEMOGRAMA (12/06/09)
LeucocitosLeucocitos 11.180/mm311.180/mm3 PLTPLT 106.000/mm3106.000/mm3 Abast.Abast. 8 %8 % Seg.Seg. 80%80% HbHb 9.8 g/dl9.8 g/dl HtoHto 36.7 %36.7 %
HEMOGRAMA (14/06/09)HEMOGRAMA (14/06/09) LeucocitosLeucocitos 14.410/mm314.410/mm3 PLTPLT 86.000/mm386.000/mm3 Abast.Abast. 15%15% HbHb 10.3 g/dl10.3 g/dl HtoHto 31.3%31.3%
VALORACIONVALORACION
BIOQUIMICA ( 12/06/09)BIOQUIMICA ( 12/06/09)
GlucosaGlucosa 212 mg/dl212 mg/dl UreaUrea 33 mg/dl33 mg/dl CreatininaCreatinina 0.96 mg/dl0.96 mg/dl NaNa 133 mEq/l133 mEq/l KK 3.80 mEq/l3.80 mEq/l
BIOQUIMICA 13/06/09BIOQUIMICA 13/06/09 GlucosaGlucosa 325 mg/dl325 mg/dl UreaUrea 145 mg/dl145 mg/dl CreatininaCreatinina 4.83 mg/dl4.83 mg/dl NaNa 146 mEq/l146 mEq/l KK 4.37 mEq/l4.37 mEq/l
BIOQUIMICA (12/06/09)BIOQUIMICA (12/06/09)
GlucosaGlucosa 123 mg/dl123 mg/dl UreaUrea 108 mg/dl108 mg/dl CreatininaCreatinina 4.21 mg/dl4.21 mg/dl NaNa 150 mEq/l150 mEq/l KK 3.86 mEq/l3.86 mEq/l
BIOQUIMICA 14/06/09BIOQUIMICA 14/06/09 GlucosaGlucosa 187 mg/dl187 mg/dl UreaUrea 153 mg/dl153 mg/dl CreatininaCreatinina 5.59 mg/dl5.59 mg/dl NaNa 143 mEq/l143 mEq/l KK 5.81 mEq/l5.81 mEq/l
VALORACIONVALORACION
PERFIL COAG. (12/06/09)PERFIL COAG. (12/06/09) T PT P 28.38” (10-13”)28.38” (10-13”) TPTTPT 70.84” (26-33”)70.84” (26-33”) FIBRINOG.FIBRINOG. 177 mg/dl (200-177 mg/dl (200-
400)400)
PERFIL COAG. ( 14/06/09)PERFIL COAG. ( 14/06/09) T PT P 19.08” (10-13”)19.08” (10-13”) TPTTPT >120” (26-33”)>120” (26-33”) FIBRINOG.FIBRINOG. 177 mg/dl (200-177 mg/dl (200-
400)400)
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSCLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUDDOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD
Clase 1 Toma de conciencia de la saludClase 1 Toma de conciencia de la salud
Clase 2 Manejo de la saludClase 2 Manejo de la salud
Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA.Antecedente de HTA.
DOMINIO 2 : NUTRICIONDOMINIO 2 : NUTRICION
Clase 1 IngestiónClase 1 Ingestión
Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dlmg/dl
Clase 5 Hidratación Clase 5 Hidratación
Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, pálida.pálida.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSDE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 3 : ELIMINACIONDOMINIO 3 : ELIMINACION
Clase 1 : Sistema UrinarioClase 1 : Sistema Urinario
Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dlhemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl
Clase 2 : Sistema GastrointestinalClase 2 : Sistema Gastrointestinal
Deposición : 0Deposición : 0
Clase 4 : Sistema PulmonarClase 4 : Sistema Pulmonar
Secreciones bronquiales fluidas, por TETSecreciones bronquiales fluidas, por TET DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSODOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1 : Reposo/SueñoClase 1 : Reposo/Sueño
Paciente en sopor profundo.Paciente en sopor profundo.
Clase 2 : Actividad/EjercicioClase 2 : Actividad/Ejercicio
Paciente en DDO, PO1 LEPaciente en DDO, PO1 LE
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSCLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSODOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/RespiratoriasClase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cmH2OcmH2O
DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICIONDOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION
Clase 1 : AtenciónClase 1 : Atención
Clase 2 : OrientaciónClase 2 : Orientación
Clase 3 : Sensación/PercepciónClase 3 : Sensación/Percepción
Clase 4 : CogniciónClase 4 : Cognición
Clase 5 : ComunicaciónClase 5 : Comunicación
Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSDE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIONDOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION
Clase 1 : AutoconceptoClase 1 : Autoconcepto
Clase 2 : AutoestimaClase 2 : Autoestima
Clase 3 : Imagen CorporalClase 3 : Imagen Corporal
No evaluableNo evaluable DOMINIO 7 : ROL/RELACIONESDOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
Clase 1 : Roles de CuidadorClase 1 : Roles de Cuidador
Clase 2 : Relaciones FamiliaresClase 2 : Relaciones Familiares
Clase 3 : Desempeño del RolClase 3 : Desempeño del Rol DOMINIO 8 : SEXUALIDADDOMINIO 8 : SEXUALIDAD
Clase 1 : Identidad SexualClase 1 : Identidad Sexual
Clase 2 : Función sexualClase 2 : Función sexual
Clase 3 : ReproducciónClase 3 : Reproducción
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSCLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉSDOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 1 : Respuesta postraumáticaClase 1 : Respuesta postraumática
Clase 2 : Respuestas de afrontamientoClase 2 : Respuestas de afrontamiento
Clase 3 : Estrés neurocompartamentalClase 3 : Estrés neurocompartamental
No evaluableNo evaluable DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALESDOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Clase 1 : Valores Clase 1 : Valores
Clase 2 : CreenciasClase 2 : Creencias
Paciente es de religión católicaPaciente es de religión católica
Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los valores/creenciasvalores/creencias
No evaluableNo evaluable
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSCLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCIONDOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1 : InfecciónClase 1 : Infección
Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET
Clase 2 : Lesión FísicaClase 2 : Lesión Física
Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave .Acido/Base Grave .
Clase 3 : ViolenciaClase 3 : Violencia
Clase 4 : Peligros AmbientalesClase 4 : Peligros Ambientales
Clase 5 : Procesos defensivosClase 5 : Procesos defensivos
Clase 6 : TermorregulaciónClase 6 : Termorregulación
Tº 37.4 ºC – Tº 38.4ºCTº 37.4 ºC – Tº 38.4ºC
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSCLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 12 : CONFORTDOMINIO 12 : CONFORT
Clase 1 : Confort FísicoClase 1 : Confort Físico
Paciente en DDO, en camilla, postrado.Paciente en DDO, en camilla, postrado.
Clase 2 : Confort AmbientalClase 2 : Confort Ambiental
Paciente está en la UCI 2ºCPaciente está en la UCI 2ºC
Clase 3 : Confort SocialClase 3 : Confort Social DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLODOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1 : CrecimientoClase 1 : Crecimiento
Clase 2 : DesarrolloClase 2 : Desarrollo
Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos propios de su edad.propios de su edad.
PRIORIZACION PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIAENFERMERIA
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAENFERMERIA
1.1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O).PVC aumentada (24 cmH2O).
2.2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K.electrolítico : aumento de Na, aumento del K.
3.3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.Foley, LA.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAENFERMERIA
4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos 4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea.edemas, disnea.
5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a 5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia.hipoxemia, somnolencia.
6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica 6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica reguladora (uremia), perfil hematológico reguladora (uremia), perfil hematológico anormal.anormal.
7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) 7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3”), disminución llenado capilar prolongado (> 3”), disminución de la concentración de la Hb.de la concentración de la Hb.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAENFERMERIA
8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) 8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (zonas de presión), r/c factores mecánicos (zonas de presión), inmovilización física, herida quirúrgica, inmovilización física, herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas.presencia de invasivos (CVC, LA), edemas.
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores absorver los nutrientes debido a factores biológicos biológicos
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
1.-EXCESO VOLUMJEN DE
LIQUIDO (00026)r/c
Falla de los mecanismos
compensadores (función renal)
m/p*Aumento peso
*BH +5310ml/12h*Edema
*Taquicardia (154x!)*PVC 24 cmH2O
*0601Equilibrio
Hídrico
*Severidad de la Sobrecarga
Hídrica
Indicadores y Puntuación
PAAumento Peso
Taquicardia
Edema
1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de Líquidos (4120)Monitoreo S.V.Valorar datos que indiquen retención hídrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitación yugular, PVC, diuresis horaria, auscultación pulmonar (ruidos agregados : Crépitos, sibillancia)Dosificación exacta de la Fluidoterapia.
Terapia de HDPreparar monitorProgramar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, Tº, HCO3.Iniciar HD
P.Inic.
P,Fin.
2 4
2 4
2 4
2 4
8 16
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
2.-Protección Inefectiva (00043)
r/cfalla de la función
renal m/p
* Aumento de los productos
nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectrolítico :
*Aumento de Na, *Aumento del K.
*Equilibrio Electrolítico y
Acido Base
*Signos Vitales
*Indicadores y Puntuación
UreaCreatinina
PA
1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de electrolitos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico Observar si hay s/s de hiperKalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia
Terapia de HD Realizar procedimiento de conexión del paciente para inicio de HD iniciar HD de acuerdo a Guías de Atención de Enfermería
P. Inic.
P.Fin.
2 4
2 4
2 4
6 12
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
3.-Riesgo de Infección (00004)
r/c*Presencia de
invasivos : CVC drogas y fluidos,
CVC HD, SNG,
S. Foley, LA.
*1105 Integridad del Acceso de HD
Indicadores y Puntuación
Color CutáneoTª
Supuración
*1902 Control de Riesgo
*Detección del riesgo
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Control de Infecciones (6540)Poner en práctica las Precauciones UniversalesGarantizar una manipulación aséptica de las líneas de acceso.
Cuidados al CVCInspección del sitio de inserción que no presente signos de infecciónCuración CVC (SS y Clorhexidina)Al finalizar ocluir asépticamente el CVC.
P.Inic.
P.Fin.
5 5
5 5
5 5
15 15
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
4.-Riesgo de desequilibrio de
Volumen de Líquidos
r/c*Aumento excesivo
de peso*Edemas *Disnea
0601 Equilibrio
Hídrico
Indicadores y Puntuación
PA
EdemasBH
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de Líquidos (4120)Observar s/s de sobrecarga, retención hídricaRealizar BH estrictoVigilar el estado de hidratación de las mucosas, pulso adecuado.Controlar los cambios de peso a través del BH antes y después de la HDMonitorizar S.V.Monitorizar estado nutricional (albúmina)
P.Inic.
P.Fin.
2 4
2 4
2 4
6 12
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
5.-Deterioro del Intercambio
gaseoso (00030) r/c
*Desequilibrio ventilación-perfusión
*Deterioro musculo-esquelético
m/p, *disnea,
*hipoxemia, *somnolencia.
*disfunción neuromuscular
0403 Estado Respiratorio :
Ventilación
FR
Movilizac. Del esputo hacia
afuera
Utilización Musculos accrsorios
Ruidos Respiratorios patologicos
Dificultad Respiratoria
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Oxigenoterapia (3320)
Monitorización Respiratoria (3350)Auscultacion Ruidos pulmonaresValorar bradipnea, taquipneaValorar secreciones
Manejo de las vías aéreas (3140)
Aspiración de las vías aéreas (3160)
Fisioterapia respiratoria (3230)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
6.- Riesgo de lesión (00035)
r/c *Función bioquímica reguladora (uremia), *Perfil hematológico
anormal*Disfunción sensorial
*Hipoxemia*Lesión de la piel
*Movilidad alterada
1913 Estado de Seguridad lesión física
BUNPERFIL COAG.
AGAHB
CONCIENCIA
1-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-5
Vigilancia, Seguridad(6654)Valoración de la Bioquímica renalValoración Perfil de coagulación.Valoración AGAValoración Hgma. Hto.Valoración del estado de conciencia
Prevención de caídas
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal,
periférica) ( 00024)
r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar
prolongado (> 3”), *Disminución de la concentración Hb.
0404 Perfusión Tisular :
Organos abdominales
Signos Vitales RHADistensión Abd.
0401Estado Circulatorio PA S/DFCRuidos Respirat.Injurgitación Y.EdemaEstado Cognitivo
1101Integridad
Tisular :Piel y Mucosas
TºCalorLesión Tisular
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de la hipovolemia (4180)Combinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Según prescripción.Manejo del Shock (4250)Registrar Taquic. hipotensión , palidez, disminución del llenado capilar, diaforesis.Evaluar función NeurológicaProporc. O2terapia, VMAdm. Líquidos para mantener Pa, GC.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
8.- Deterioro de la integridad cutánea
(00046) r/c
*Factores mecánicos (zonas
de presión), *Inmovilización
física, *Herida
quirúrgica, *Presencia de
invasivos (CVC, LA), *Edemas.
1105 Integridad del Acceso de HD
1101 Integridad
Tisular : piel, membranas y
mucosas
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Cuidado de las heridas (3660)Proporcionar CCuidados en el CVC
Prevención de UPP (3540-3500)Control de presionesMantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas.Inspeccionar la pielEliminar la humedad excesiva de la piel
Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vías aéreas superiores (3590)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
8.- Deterioro de la integridad cutánea
(00046) r/c
*Factores mecánicos (zonas
de presión), *Inmovilización
física, *Herida
quirúrgica, *Presencia de
invasivos (CVC, LA), *Edemas.
1105 Integridad del Acceso de HD
1101 Integridad
Tisular : piel, membranas y
mucosas
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de la nutrición (1100)
Manejo de líquidos (4120)
Vigilancia de la piel (3590)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002)
r/c*Incapacidad para
digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos
1004Estado
Nutricional
100401 Ingestión de
nutrientes 100402 Ingestión
alimentaria y de líquidos.
100404 Masa
corporal
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
Ayuda para ganar peso (1240)Pesar periódicamente al paciente.Controlar el consumo diario de calorías.Proporcionar alimentos con alto valor calórico.Ayudar a alimentar al paciente si procedeApoyo Nutricional1200 Ad. NET1056 Alimentacion Enteral por sonda
GraciasGracias
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