asmadefinicionyfisiopatologia

EL SUCIDIO DE SÉNECA

ASMA:DEFINICION Y FISIOPATOLOGIA

INTRODUCCION

• El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente diferentes.

• Ello condiciona la propuesta de una definición precisa; las habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus características clínicas y fisiopatológicas.

DEFINICION

• Enfermedad crónica de las vías aéreas, compleja y caracterizada por síntomas recurrentes y variables, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial e inflamación.

National Asthma Education and Prevention Program, NHLBI, 2007

• Una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

GEMA, Arch Bronconeumol. 2009; 45(Supl 7):2-35

• Asma es una inflamación crónica de las vías aéreas, en las que muchas células y elementos celulares juegan un papel.

• La inflamación crónica esta asociada con hiperresponsividad de la vía aérea, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, rigidez torácica y tos, particularmente en la noche, o en la mañana.

• Esos episodios se encuentran asociados, con obstrucción al flujo aéreo dentro del pulmón, y generalmente reversible, espontáneamente o con tratamiento.

GINA Marzo 2013

“

”CRÓNICA, OBSTRUCCIÓN, INFLAMACIÓN

FISIOPATOLOGIA

La limitación al flujo aéreo en Asma es recurrente y causada por una variedad de cambios en la vía aérea.

ASMA

BRONCO CONSTRICCION

EDEMA DE LA VIA AEREA

REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

ASMA

BRONCO CONSTRICCION

EDEMA DE LA VIA AEREA

REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

BRONCOCONSTRICCION

• Los síntomas clínicos, se deben al estrechamiento de la vía aérea, y su interferencia con el flujo aéreo.

• En exacerbaciones agudas de asma, musculo liso bronquial se contrae, en respuesta a la exposición de una variedad de estímulos (Alérgenos o irritantes)

• Liberación dependiente de IgE, de mediadores de mastocitos (Histamina, Triptasa, Leucotrienos y Prostaglandinas)

(Busse y Lemanske 2001)

BRONCOCONSTRICCION

• AINES y ASA, respuesta dependiente no IgE, integra liberación de mediadores de células de la vía aérea.

• Otros estímulos como ejercicio, aire frio, e irritantes pueden llevar a una obstrucción aguda. Dependiente de su intensidad.

• El Estrés, juega otro rol en exacerbaciones, con la liberación de citoquinas pro inflamatorias.

(Stevenson y Szczeklik 2006)

ASMA

BRONCO CONSTRICCION

EDEMA DE LA VIA AEREA

REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

EDEMA DE LA VIA AEREA

• Con la persistencia de la enfermedad y con la progresión de la inflamación, otros factores limitan el flujo aéreo.

• Estos incluyen

• Edema

• Inflamación

• Hipersecreción de moco

• Formación de tapones de moco espeso

• Cambios estructurales

• Hipertrofia y hiperplasia del musculo liso.

ASMA

BRONCO CONSTRICCION

EDEMA DE LA VIA AEREA

REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA

• El grado de hiperreactividad al reto con meta colina correlaciona con la severidad clínica del asma.

• Los mecanismos que influencian la hiperreactividad de la vía aérea son múltiples

• Inflamación

• Neuroregulacion disfuncional

• Cambios estructurales.

ASMA

BRONCO CONSTRICCION

EDEMA DE LA VIA AEREA

REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

REMODELACION DE LA VIA AÉREA

• En algunas personas, la limitación al flujo aéreo puede ser solo parcialmente reversible.

• Cambios estructurales permanentes pueden ocurrir en la vía aérea, cuando se asocian con una perdida de la función pulmonar progresiva, que no es completamente reversible al tratamiento.

• Incluye la activación de células estructurales, con cambios estructurales permanentes en la vía aérea, que incrementan la obstrucción y con menor grado de respuesta al tratamiento.

(Holgate y Polosa 2006)

REMODELACION DE LA VIA AÉREA

Esos cambios estructurales incluyen

• Adelgazamiento de la membrana sub basal

• Fibrosis subepitelial

• Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso

• Proliferación y dilatación de vasos sanguíneos

• Hiperplasia de glándulas mucosas e hipersecreción.

DISMINUCION DE LA VIA AEREA

MUSCULO LISO

• Contracción en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores

EDEMA

• Debido a incremento de mediadores inflamatorios

ADELGAZAMIENTO

• Debido a cambios estructurales, "Remodelamiento", no reversible completamente

HIPERSECRECION DE MOCO

• Puede llevar a oclusión luminal, producto de incremento de secreción de moco y exudados inflamatorios

MECANISMOS PARA EL DESARROLLO DE LA INFLAMACIÓN

• La Inflamación de la vía aérea, incluye una interacción de varios tipos células y múltiples mediadores de las vías aéreas,

• Eventualmente resultara en inflamación bronquial y limitación al flujo aéreo. (Tos)

• El patrón de inflamación de la vía aérea en asma, no cambia dependiendo de la severidad, persistencia y duración de la enfermedad.

CELULAS INFLAMATORIAS

LINFOCITOS

• Predominio de células TH1 y TH2.

• TH2 Citoquina, resulta en la inflamación eosinofilica característica del asma

• Liberación de IL4, IL5 y IL13, explica la sobre producción de IgE, la presencia de eosinofilos y el desarrollo de hiperreactividad de la vía aérea.

• Incremento en Célula NK, liberando grandes cantidades de TH1 y TH2

IL2

IFN Y

IL4, IL5, IL6,

IL9, IL13

(Akbari 2006)

CELULAS INFLAMATORIAS

MASTOCITOS

• La activación de mastocitos, libera mediadores de bronco constricción (Histamina, Leukotrienos cisteinil, prostaglandina D2)

• La activación de alérgenos, ocurre con gran afinidad a los receptores IgE y es la mas relevante reacción

• Puede activarse por estimulo osmótico -- Broncoespasmo inducido por ejercicio

(Boyce 2003; Galli et al. 2005; Robinson 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS

EOSINOFILOS

• Incremento en el numero de eosinofilos existe en las vías aéreas de muchas personas, sin embargo no todas desarrollan asma

• Contienen enzimas inflamatorias, liberan citoquinas pro inflamatorias, y leucotrienos

• Numero se relaciona con la severidad del asma.

• Cortico esteroides reducen eosinofilos circulantes y en la vía aérea, con mejoría clínica importante

(Williams 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS

NEUTROFILOS

• Incrementados en la vía aérea y en esputo de personas con asma grave, durante exacerbaciones agudas, y en la presencia de tabaquismo

• La regulación de su reclutamiento, activación y alteración en la función pulmonar continua en estudio, pero puede influir leukotrieno B4

(Wenzel 2006)

CELULAS INFLAMATORIAS

CELULAS DENDRITICAS

• Funcionan como células presentadoras de antígeno, que interacciona con los alérgenos de la superficie y luego migra a los nódulos regionales para interactuar con las células regulatorias y estimular producción de TH2 de las células T

(Kuipers and Lambrecht 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS

MACROFAGOS

• Células mas numerosas en las vías aéreas y pueden activarse por alérgenos con baja afinidad a los receptores IgE, para liberar mediadores de inflamación y citoquinas que incrementan la respuesta inflamatoria.

(Peters-Golden 2004)

CELULAS INFLAMATORIAS

CELULAS EPITELIALES

• El epitelio respiratorio se encuentra críticamente involucrado en el asma

• La liberación de mediadores inflamatorios, reclutamiento y activación de células inflamatorias, e infección por virus respiratorios puede causar que se produzcan mas mediadores inflamatorios y lesionar al epitelio.

• El proceso de reparación, que sigue al daño, puede ser anormal en asma,

QUIMOQUINAS

• Importantes en el reclutamiento de células inflamatorias en la vía aérea

• Expresadas por células epiteliales

• Eotaxina selectiva para eosinofilos

• Quimoquinas derivadas de macrófagos, (MDC), Quimoquinas reguladoras de activación (TARC)

CITOQUINAS

• Modifican y dirigen la respuesta inflamatoria en asma, determinando su severidad

• IL 5 - necesaria para diferenciación eosinofilica y supervivencia

• IL 4 - diferenciación Células TH2

• IL 13 - formación de IgE

• IL 1B y TNK - amplifican la respuesta inflamatoria y el factor estimulador de colonias de macrófagos

• Estudios dirigidos contra citoquinas no han demostrado beneficios

OXIDO NITRICO

• Producido predominantemente de la acción de sintetasa NO en las células epiteliales

• Potente vasodilatador

• Medidas de Fracción Exhalada de ON (FeNO) puede utilizarse para monitorizar respuesta al tratamiento de asma

(Green 2002)

INMUNOGLOBULINA E

• Anticuerpo responsable de la activación de reacciones alérgicas

• Importante para la patogénesis de enfermedades alérgicas y el desarrollo y persistencia de la inflamación

• Se une a la superficie de células vía su receptor de alta afinidad.

• Los mastocitos presentan grandes cantidades de receptores IgE

• Otras células con alta afinidad IgE (basófilos, cels dendríticas, linfocitos)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ASMA

Asma leve intermitente:• Menos de dos episodios de síntomas leves por

semana.

• Asintomático entre los episodios de crisis,exacerbaciones leves y de corta duración.

• Menos de dos episodios de síntomas nocturnos pormes, no hay alteración del crecimiento en los niños.

• Asma leve persistente:• Hasta dos episodios de síntomas por semana.

• Exacerbaciones que pueden o no interferir con laactividad física.

• Menos de dos episodios de síntomas nocturnos pormes, no hay alteración del crecimiento en los niños.

• Asma moderada:

• síntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos adrenérgicos deacción corta

• Limitación de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones

• Más de dos exacerbaciones por semana.

• Más de un episodio de síntomas nocturnos por semana.

• No hay alteración del crecimiento en los niños.

• Asma severa:

• Síntomas continuos, actividad física y cotidianalimitada.

• Exacerbaciones muy frecuentes.

• Síntomas nocturnos muy frecuentes.

• Puede haber alteración del crecimiento en los niños.

• Tos:

Generalmente seca al inicio, y progresivamenteflemosa, puede ocurrir en forma esporádica ópor accesos y puede llegar a producir fatiga óvómitos de flemas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Disnea:

Esta aparece en forma progresiva y puede

llegar a ser muy severa, con sensación deahogo ó "falta de aire«.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Sibilancias:

espiratorias

• Otras molestias:

dolor torácico, sensación deopresión en el pecho,angustia, cianosis ,sudoraciónprofusa, manos y piés fríos,palidez.

• Historia clínica

• Examen físico

• Estudios de imágenes

• Espirometría

• Gasometría

• Pruebas de alérgica

DIAGNÓSTICO

Control Ambiental:

• Lo principal, es determinar si existen factores causales ó "disparadores" en el ambiente en que se desenvuelve el paciente.

TRATAMIENTO

Medicamentos: Broncodilatadores

Esteroides

Preventivos de crisis

Inmunoterapia

ATB

• para una curación espontánea dependerá demuchos factores diferentes, entre los cualesestán: la herencia familiar; la edad de inicio; suasociación con otras alergias; su intensidad; sufrecuencia inicial; etc.

• Por ello es absolutamente necesario hacertodos los estudios que se han mencionado ya,para que el especialista pueda dar unpronóstico lo más aproximado posible a larealidad en cada caso.

PRONÓSTICO