artritis gotosa [gota]
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HIPERURICEMIA Y GOTA
Contreras Leòn CarlosOrtìz Suarez JessicaRomán Quevedo Fabiola
Grupo: 1801
DEFINICIÓN
Enfermedad causada por la acumulación en los tejidos de cantidades excesivas de acido
úrico.
Se caracteriza por episodios recidivantes de artritis aguda, a veces acompañada de formación de
agregados cristalinos voluminosos denominados tofos y de una deformidad articular crónica.
CLASIFICACIÓN
Primaria 90%
Secundaria
10%
Se desconoce la causa
Se conoce la causa
PATOGENIA
El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas
Incremento de la síntesis de acido úrico, se debe a alguna anomalía de la producción de nucleótidos de purina
Dos vías: Novo y la vía de rescate
Vía de Novo
Síntesis de purinas y posteriormente de acido úrico a partir de precursores no purinicos
o Vía de Rescate
Mecanismo por el que bases purinicas libres, se utilizan para la síntesis de nucleótidos de purina
Glomérulo filtra el acido úrico circulante
Reabsorbe casi por completo en túbulo proximal
Pequeña fracción de urato reabsorbido y secretado por la nefrona distal y excretado por la orina
La mayor parte de los casos de gota se caracterizan por una síntesis excesiva primaria de acido úrico, con o sin una
excreción excesiva del mismo.
En la mayoría de estos casos, se desconoce la causa del exceso de producción
Concentraciones elevadas
de acido úrico en la
sangre
Precipitación de cristales
de urato monosodico
Quimiotacticos activadores
del complemento
Acumulación de
neutrofilos y macrófagos
Fagocitosis de
cristales
C3a y C5aArticulaciones y membranas sinoviales
LESION ARTICULAR
Radicales libres y
Leucotrienos
Muerte de neutrofilos
libera enzimas
lisosomicas
Macrofagos secretan
IL1 IL6 IL8 y TNF
Respuesta inflamatoria Sinoviocitos
Cel del cartilago
Fagocitosis de
cristales
B4
LESION ARTICULAR
Falta completa de HGPRT Sx de Lesch-Nyhan
Ligada al cromosoma X, solo afecta a varones
Excreción cantidades excesivas de A. úrico, alteraciones neurológicas, retraso mental y automutilaciones.
Síntesis de nucleótidos de purina por vía de rescate esta bloqueada
Acumulación de PRPP
Incremento de activ amido-PRT
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es mas habitual en varones que en mujeres y no suele originar síntomas antes de los 30 años
EVOLUCION
1) Hiperuricemia asintomática2) Artritis gotosa aguda
3) Gota intercritica4) Gota tofacea crónica
ARTRITIS GOTOSA AGUDA
Dolor local, brusco e intenso Máxima intensidad de síntomas y signos
inflamatorios en 24h Afectando casi siempre a una solo
articulación en primeras etapas- Dedo gordo del pie 90%
- Empeine del pie- Tobillo- Talón
- Muñeca Eritema Factores desencadentantes
Ataques agudos también se observan en
Bolsas periarticulares
Tendones
Podagra, Gonagra, Quiragra Articulaciones perifericas y de manera
excepcional a articulaciones proximales (hombros o caderas)
OlecraneanaRetrocalcaneaPrerrotuliana
RotulianoCuádriceps
femoralAquileo
GOTA INTERCRITICA
• Las crisis agudas iníciales se resuelven por completo y tras ellas existe un intervalo asintomático
* Puede durar meses o años
GOTA TOFACEA
Deformidades articulares permanentes
Tofos crónicos dan lugar a deformidades en partes blandas
Nódulos irregulares y firmes alrededor de las superficies extensoras
Suelen ser indoloros a pesar de la tendencia a la ulceración
Aparecen a los 10 años de la enfermedad
Manos, muñecas, bursa olecraneana, rodillas, pies y pabellones articulares
UROLITIASIS.
Incidencia. Hiperuricemia, eliminación.
50% urato sérico + 12mg/dL.
20% eliminación + 700mg/24h.
50% + 1 100mg/24h.
84% sólo acido úrico.
12% oxalato de Ca o fosfato solo.
ETIOLOGÍA.
Concentración en orina.
Matriz.Orina
ácida. pH-5.5
Inhibidores de
cristales en orina.
Primer episodio.
Ácido úrico. Radiolúcidos, medio.
Alopurinol.
DIAGNÓSTICO.
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY.
A Presencia de cristales de urato en liquido sinovial o,
B Encontrar cristales de urato por medios químicos o por microscopía de luz polarizada en el tejido de un tofo o,
C La presencia de seis de los siguientes datos clínicos, de laboratorio o radiologicos:
1 Inflamación máxiama desarrollada en un día.2 Ataque de artritis monoarticular.3 Enrojecimiento de la articulación.4 Ataque agudo unilateral de la primera metatarsofalángica.5 Ataque agudo y unilateral de la primera metatarsofalángica.6 Ataque agudo del tarso.7 Presencia de tofos.8 Hiperuricemia.9 Aumento de volumen asimétrico de alguna art. Quistes subcondrales sin erosiones a los rayos X.10 Ataque autolimitado.
Cristales.
Eliminación urinaria ác. Úrico.
3 días restricción purinas.
Entre crisis
.
+600-800mg
/día.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.
+ Partes balndas.
Depositos tofáceos.
Erosiones intraarticu
lares.
Sacabocados, halo de esclerosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Derrames agudos en rodilla.
Meniscopatías.
Osteocondritis.
Fiebre reumática.
Artritis reumatoide.
Artritis infecciosa.
Tumores de la sinovial.
TRATAMIENTO.
Terminar ataque c/ suavidad.
Evitar recurren
cias.
Evitar complicaciones.
Evitar càlculos renales.
• 300-900mg/día.
• Ac.urico – 6mg/dL.
• 80-200mg/día.
• 1mg/día.• 25mg/día.
Alopurinol.Uricosúricos.
Benzobromarona.
Colchicina.AINE.
Indometacina.
Probenecid.
• 0.25g 2 veces/día. 0.5g 2-3veces/día. 2.5-3g/día.
Sulfinpirazona.
• 50mg/día. 100mg 3-4veces/día.
MEDIDAS GENERALES.
2-3L.
Peso.
Alimentos ricos en purinas.
Alcohol.
A diferencia de la mayoría de los animales, los seres humanos tenemos una serie de
peculiaridades tanto en el metabolismo como en la eliminación del ácido úrico.
Por lo tanto:
La cristalización es un riesgo permanente dada su escasa solubilidad
La carga de urato para excreción renal es grande
carece de la enzima “uricaza” para oxidar al ácido úrico a ALANTOÍNA una forma mas soluble.
El mecanismo de eliminación del ácido úrico, fundamentalmente renal es muy limitado y se considera uno de los más bajos entre todo los mamíferos
El urato apenas se
une a las
proteínas
plasmáticas, por lo que es libremente
filtrado. Se elimin
a el 10% del
filtrado.
El ácido úrico es un ácido débil que al pH del liquido extracelular se encuen
tra disociado en
un 98% en
forma de
urato sódico monohidratad
o
La forma disociada
exige un pH ácido que solo se
encuentra en el interior del túbul
o renal.
La eliminación renal del ácido úrico se realiza
mediante 4 mecanismos: Filtración, Reabsorción
Tubular Proximal, Secreción Tubular y Reabsorción Tubular
Postsecretora.
CONCEPTO
Es el proceso renal asociado al deposito de cristales de urato monosódico en el intersticio de la medula renal, donde a veces forman tofos, precipitados intralubulares o cristales dé acido úrico.
NEFROPATIA GOTOSA
Es la complicación mas grave de la hiperuricemia y la gota.
Hasta un 40% sufren nefropatía de grado diverso y generalmente progresiva
• Los pacientes con hiperuricemia pueden presentar tres clases de nefropatía
1. Nefropatía aguda por ácido úrico2. Nefropatía crónica por uratos o
nefropatía gotosa3. Nefrolitiasis
NEFROPATÍA AGUDA POR ÁCIDO ÚRICO
Se debe a al precipitación de cristales de acido úrico en los tubulos renales, sobre todo en los conductos colectores.
Provoca obstrucción de las nefronas Seguida de IRA Esta forma es probable en los pacientes con
leucemias y linfomas
NEFROPATÍA CRÓNICA POR URATOS O NEFROPATÍA GOTOSA
Se observa en pacientes con formas prolongadas
de hiperuricemia.
Las lesiones se atribuyen al deposito de cristales de urato monosodico en
el medio acido de los túbulos distales y colectores así como del
intersticio.
Cristales birrefrigerantes en forma de agujas que ocupan las luces tubulares o el intersticio renal
Los uratos favorecen la formación de tofos rodeados de células gigantes, de cuerpo extraño, mononucleares y una reacción fibrosa
Los depósitos producen imágenes histológicas
• La obstrucción produce atrofia y cicatrices tubulares
• Suele haber engrosamiento de las arterias y arteriolas (hipertensión asociada)
Fgura 12. Depósitos medulares intersticiales por cristales de urato en la nefropatía crónica por uratos. Los cristales suelen perderse en el procesamiento rutinario del tejido, pero queda su sombra, las células gigantes multinucleadas que los rodean y la agrupación particular que adoptan en el tejido. Este hallazgo es relativamente frecuente en riñones de personas mayores; estos depósitos no suelen producir insuficiencia renal. (Tricrómico de Masson, X400).
TRATAMIENTO
AINES Los AINE en dosis adecuadas
hacen remitir regularmente la inflamación articular en la gota, con una eficacia similar para todos ellos
•La respuesta es tanto más rápida cuanto más precoz
sea el tratamiento.
Como norma general, éste debe iniciarse con las dosis máximas recomendadas del AINE elegido, tras lo cual suele observarse una mejoría clínica evidente en las primeras 24-48 h; luego se puede disminuir la dosis, hasta suspender el tratamiento al cesar la inflamación.
La dosis recomendada de la indometacina es de 50 mg cada 8 h. (150 mg/día), pudiendo llegar a un máximo de 300 mg/día, según necesidad.
La desventaja son sus efectos adversos, los cuales pueden llegara ser graves, sobre todo en los pacientes ancianos. úlcera péptica, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal crónica, pacientes alérgicos , en aquellos con historia de enfermedadulcerosa péptica, A - receptores H2 , un inhibidor de la bomba de protones.
COLCHICINA La respuesta a este
fármaco se ha considerado como una prueba diagnóstica de gota.
Menos elegida hoy que el pasado, menos específica (mejora otras enfermedades articulares agudas: pseudogota, sarcoidosis),
La colchicina tiene propiedad antiinflamatoria, pero ninguna actividad analgésica.
si se la administra dentro de las primeras horas de iniciado el ataque cerca de un 90% de los pacientes muestran una respuesta favorable,
pero si el tratamiento comienza después de las 24 horas de la iniciación de la crisis, tan solo un 75% de los pacientes responderán.
La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5 mg cada hora en forma oral, hasta el alivio de síntomas, o la aparición de efectos adversos (náuseas, vómitos o diarrea ), o hasta un total de 6 mg.
GLUCOCORTICOIDES
ACTH, 40 U IM; metilprednisolona IV en dosis de 50 a
150 mg en goteo durante 30 minutos. En pacientes ancianos pueden ser
preferibles a los AINE.
Se usan sólo si la colchicina o los AINE son inefectivos y/o en situaciones en las que el uso de AINE suponga riesgo por sus efectos
indeseables.
•Pueden usarse: Prednisona oral, 30-60 mg/día, disminuyendo la dosis gradualmente en 7 días (ya que la inflamación puede ser mayor si los esteroides se discontinúan abruptamente)
LA PREVENCIÓN DE FUTUROS ATAQUES
Generalmente se usan dosis pequeñas de colchicina o AINE.
Siempre deben usarse antes de las terapias destinadas a corregir la hiperuricemia.
La duración de la profilaxis no es clara, pero se aconsejaría hasta un año después que el nivel de la uricemia ha llegado a lo normal.
La administración de 0,5-1 mg/día de colchicina (o 0,5 mg a días alternos en los que no la toleran diariamente) consigue la desaparición generalmente total de los
ataques de gota.
Esta droga disminuye claramente el índice de recurrencia de los ataques agudos, sea la
uricemia normal o elevada.
En un estudio realizado con 540 pacientes, la colchicina se mostró totalmente efectiva para prevenir los ataques en un
82% de ellos, con respuesta satisfactoria en un 12%, e inefectiva solamente en un 6%.
La colchicina no influye en los niveles de ácido úrico, ni en la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones o la formación
de tofos,
Puede obtenerse idéntico efecto con dosis pequeñas
diarias de AINE (como indometacina, 25 mg/día; piroxicam, 10 mg/día, o naproxeno, 250 mg/día).
probablemente posea menores efectos
tóxicos, y por lo tanto sería la droga de
elección.
permite mantener a los pacientes libres de síntomas
mientras se instauran tratamientos destinados a
reducir la uricemia y disolver los cristales ya depositados.
CORRECCIÓN DE LA HIPERURICEMIA
La reducción del AU por debajo de su concentración de saturación facilita la disolución de los cristales de urato
monosódico
una reducción prolongada de la
uricemia por debajo de 6 mg./dl determinará con toda probabilidad
la disolución de los agregados
intraarticulares de cristales.
El nivel de uricemia debe caer a 5 mg/dl
para provocar la desaparición de
tofos clínicamente detectables
Los niveles de uricemia pueden reducirse por medio de
la identificación y corrección de la causa de la
hiperuricemia o por la administración de drogas que inhiban la síntesis de
uratos o aumenten su eliminación
Dieta disminuida en purinas(la dieta contribuye en
disminuir en l1-1.5 mg/dl a la uricemia)
y factores que agraven :-obesidad
-hipertensión-Consumo de alcohol
-medicamentos
Dos tipos de drogas están disponibles:
los uricosúric
os ,
• Cuando existe disminución en la secreción
inhibidores de la xantina-
oxidasa
• bloquean el paso final en la síntesis de uratos
• aumentando obviamente el nivel de sus precursores
• En general estas últimas drogas serían las indicadas cuando hay aumento de síntesis.
URICOSÚRICOS Son compuestos que pueden interferir
el transporte activo de ácido úrico en el túbulo contorneado proximal por
medio de intercambio aniónico.
Benzobromarona 50-200
mg/ día
Benciodarona50-200 mg/
día
Sulfinpirazona 100-200 mg c/12 hrs
(además tiene efecto antiagregante plaquetario)
Probenecid 1-2 gr/ día
INHIBIDORES DE LA XANTINA-OXIDASA
• Disminuye la cantidad de ácido úrico formado
• Al ser sustrato de la xantina oxidasa, la que inhibe competitivamente
• Lo transforma en oxipurinol, también inhibidor de la xantina oxidasa
• Inhibir la síntesis de novo de purinas (paso de hipoxantina-xantina –acido úrico)
• 300 mg/ día en una sola toma. reduce la concentración de uratos a lo normal en el 85% de los pacientes
• Aumenta la excreción urinaria de xantina e hipoxantina al ser mas solubles este aumento no crea ningun problemas
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción
DOSISMecanismo de acción
ALOPURINOL
Las seis indicaciones precisas para el uso del alopurinol son:
1. gota tofácea.
2. severa sobreproducción de ácido úrico (>900 mg/24 hs. con dieta severa en restricción de purinas).
3. crisis gotosas frecuentes, que no respondena la colchicina profiláctica e imposibilidad de uso de uricosúricos.
4. litiasis renal por ácido úrico recurrente (34% en hipersecretores de ácido úrico).
5. litiasis renal por oxalato de calcio recurrente, sumada a hiperuricosuria.
6. prevención de nefropatía por uratos en tratamientos con citotóxicos.
BIBLIOGRAFÍA
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