arbol de causas. investigación y prevención de accidentes

METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

• Para la investigación y prevención de Accidentes

Que es el método del árbol de causas

• Es un procedimiento científico que:

– permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa

– facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes

– establece una práctica de trabajo colectivo

¿Cómo surgió este método?

• 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos)

• 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

¿Cómo surgió el método?

• 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico

• INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990

• 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.

¿Para qué sirve este método?

• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención

• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente

• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

¿Que es un accidente?

• Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo

• Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema

Para reflexionar¿Cuál es el discurso de cada uno?

• Gerente • Técnico en H. Y S.

•Delegado •Trabajador

CULPABLE

El accidente

No es debido a la casualidad, tiene una causalidad

No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción

El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente

• No existen errores meramente humanos

• No existen errores meramente técnicos

Etapas del método

1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa

Recolección de la información

Construcción del árbol

Administración de la

informaciónMetodologíaCalidad

Método lógico-gráficoPreguntas lógicas

Medidas correctivasMedidas preventivas

La recolección de la información• Lo mas temprano posible•En el lugar del accidente•Por una persona que conozca la tarea y su forma habitualde ejecución

Utilizar un cuadrode observación

Investigar las variaciones

empezar por la lesión yremontar lo mas lejos

Recolectar hechos concretos y objetivos

Descomponiendola situación de trabajo

Lo que no ocurrió comode costumbre

Cuadro de observaciónElementos de indagación

1- Lugar

2-

Hora

3-

Tarea

4-

Máqui

nas y

Equipos

5-

Individuo

6-

Ambiente físico

7-

Organización

En el momento del accidente Normalmente Variaciones

Calidad de la información¿hecho, interpretación o juicio de valor?

Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina.

Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó.

La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

Calidad de la informaciónDefinición

• HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos.

• INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas)

• JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores .

2da. Etapa Construcción del árbol

• Código gráfico: • Preguntas:• 1- ¿Cuál es el último

hecho?• 2- ¿Qué fue

necesario para que se produzca ese hecho?

• 3- ¿Fue necesaria otra cosa?

Hecho o variación

Hecho permanente

Vinculación

La organización de la información recogida

CADENA

• ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ?

XY

Lluvia Suelo húmedo

Y

Z

X

La organización de la información

Suelas de goma lisas Resbala

Suelo húmedo

Conjunción

La organización de la informaciónDISYUNCIÓN

X

Y

Z

El camión atropella peatón

Los frenos no responden

El camión se estrella en pared

Explotación del árbol de causas

Método del Árbol de Causas

Planilla Nº

Accidente Nº Lugar Fecha

Factores delaccidente

Medidas correctivas FactoresPotenciales deAccidente

Explotación del árbol de causas

Método del Árbol de CausasPlanilla Nº

Accidente Nº Lugar Fecha

Factores delaccidente

Medidas correctivas

FactoresPotenciales deAccidente

Delantal pesado y caluroso

*Poner a disposición de los operarios delantales más confortables *Consultarlos previo a la compra. *Capacitarlos para su uso

EPP inadecuados

ALMACENAMIENTO CONTROL

Medidas Anteriores

PuestoEquipotaller

Plazos Responsable

Costos Fechas Aplicación SI-NO

EfectosObservados

Detección precoz de riesgos porFactor Potencial de Accidente

Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente

Medidas de prevención posible

Descripción:

Detección precoz de riesgos porPuesto, equipo o taller observado

Nro. Factores potenciales observados

Medidas de prevención posible

Descripción

El árbol de causas es un método y como tal requiere:

Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas

Una formación específica y

Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

Dificultades detectadas al aplicar el método

• Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente

• No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos

• No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro

Dificultades respecto a la aplicación del método en las

empresas

• Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud• Utilización de planillas y formularios

tradicionales para investigar accidentes• Repetición de los mismos accidentes e

incidentes por falta de un análisis adecuado• No planificar y llevar adelante un programa

de prevención