aportacions de les últimes guies guia britànica: nice. de la figuera.pdf · agost 2011 nice...
Post on 08-Sep-2018
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Aportacions de les últimes guies
Guia britànica: NICE
Mariano de la Figuera
EAP Sardenya. Unitat Docent ACEBA
Barcelona
1
“Los dos puntos clave”
1.- Generalización dela MAPA en el diagnóstico
2.- Simplificación máxima del tratamiento (A/C)
Guia actualitzada
Aquesta guia actualitza i reemplaça a
“Hypertension: management of hypertension in
adults in primary care’ (NICE clinical guideline
34, 2006)”.
La guía NICE clínica 34 era una actualització
parcial de la "Hypertension" (guía de
NICE clínica 18, 2004).
Aquesta actualització s’ha realitzat amb la
col.laboració de la Societat Britànica d’
Hipertensió
La Guía SBH/NICE
Versión completa 325 páginas
Miembros
• Director del Centro Nacional sobre Guías Clínicas Investigadores y “revisores”
Informáticos
• Director del Grupo para el desarrollo de Guías
• Profesores y Profesionales de Atención Primaria
• Profesionales de Enfermería
• Farmacéuticos
• Economistas de la Salud
• Representantes de pacientes
Temas no contemplados
• Prevención de la HTA
• Cribado
• Intervención no farmacológica
• HTA y Diabetes
• Niños y adolescentes
• HTA y embarazo
• HTA secundaria (diagnóstico y tratamiento)
• HTA acelerada
• HTA aguda y tratamiento en Urgencias
La evidencia en la Guía NICE
• Meta-análisis de ensayos clínicos
• Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE)
• Estudios observacionales
• Estudios sobre diagnóstico
• Estudios cualitativos
• Análisis económicos
La metodología GRADE
Elementos cualitativos (EM)
Limitaciones
Inconsistencias
Imprecisiones
Sesgos
Niveles de calidad de los EM
Ninguna objeción
Serias objeciones
Muy serias objeciones
Niveles de calidad de la evidencia
Elevada
Moderada
Baja
Muy baja
Algoritmes
NICE
Els algoritmes de la
guia NICE mostren
totes les recomanacions
de la guia d’HTA
Feu click aquí per
anar als
algoritmes
Prioritats per implementar la guia
• Diagnòstic.
• Inici i monitorització del tractament antihipertensiu.
• Elecció del tractament antihipertensiu.
Definicions
HTA estadi 1:
• PA clínica és ≥ 140/90 mmHg and
la mitjana diürna de MAPA o AMPAd ≥ 135/85 mmHg.
HTA estadi 2:
• PA clínica és ≥ 160/100 mmHg and
la mitjana diürna MAPA o AMPAd és ≥ 150/95 mmHg.
HTA severa o estadi 3:
• PAS clínica és ≥ 180 mmHg o
PAD clínica és ≥ 110 mmHg.
Si la PA clínica és ≥ 140/90 mmHg, realitzeu una
MAPA per confirmar el diagnòstic d’HTA.
Si HTA severa >180/110 mmHg iniciar el tractament
immediatament sense haver d’esperar proves de
mesura ambulatòria.
Diagnòstic (1)
Quan utilitzi qualsevol d’aquestes dues tècniques per
confirmar el diagnòstic asseguris de:
MAPA:
– Al menys dues mesures per hora en període de
vigília. Les mitjanes d’aquest període han de fer-se
com a mínim amb 14 lectures per confirmar el
diagnóstic.
AMPAd:
– Dos mesures consecutives separades com a mínim
un minut
– PA es determinarà en dues ocasions durant al dia
com a mínim 4 dies, preferiblement una setmana
– Les mesures del primer dia han de descartar-se per
obtenir la mitjana.
Diagnòstic (2)
Estalvi total per la població
d’UK
Any Canvi en el cost de
diagnòstic
(£m)
Canvi en el cost
de tractament
(£m)
Estalvi net
(£m)
any 1 £5.1 − £2.5 £2.6
any 2 £5.1 − £5.8 − £0.7
any 3 £5.1 − £9.1 − £4.0
any 4 £5.1 −£12.4 − £7.3
any 5 £5.1 −£15.7 −£10.5
Estalvi per l’ús de MAPA en el diagnòstic d’HTA
Críticas al tema MAPA
• Condiciona el diagnóstico de HTA
• El diagnóstico de HTA se basa en la
MAPA diurna.
• No contempla el registro de 24h
• Antes de la confirmación de HTA,
hay que evaluar L.O.D
.
Hipertenso Riser / No Dipper / Dipper / Dipper extremo
Noche 130
135
140
145
150
155
160
8 12 16 20 24 4 8
PA
sis
tólic
a (
mm
Hg
)
Dipper
No Dipper
Riser
Dipper extremo
Valor pronóstico del patrón circadiano
en la HTA resistente
Muxfeldt ES et al. Arch Intern Med 2009;169:874-80
19
Zanchetti A, Mancia G.J Hypertens 30:660-668, April 2012.
ROC curves for morbid or fatal cardiovascular (CV) events and all-cause death
for clinic SBP alone and combined with 24 h mean and home SBP values. The
area under each curve (AUC) is at the bottom of each panel. *Statistically
significant (P < 0.05) vs. clinic SBP. Unpublished data from the Pressioni
Arteriose Monitorate e Loro Associazioni study (PAMELA)
21
Zanchetti A, Mancia G.J Hypertens 30:660-668, April 2012.
Ten-year incidence and risk [hazard ratio (HR)] of developing established
(clinic plus ambulatory) hypertension (HT), diabetes and echocardiographic
left ventricular hypertrophy (LVH) in normotension and white coat hypertension
(WCHT). HRs are adjusted for age and sex.
Utilitzeu una estimació habitual del RCV per valorar el
pronòstic en hipertensos.
Realitzar a tots els hipertensos:
– Urianàlisi per si hi ha presència de proteines (índex A/C)
– Anàlisi de sang per mesurar la glucosa, electrolits,
creatinina, FG i colesterol i HDLc
– FU per si hi ha retinopatia hipertensiva
– ECG.
Avaluació del RCV i AOD:
recomanacions actualitzades
Diagnòstic (3)
Si el pacient no és diagnosticat d’HTA i pero hi ha
evidència de lesió d’ògan diana, com hipertròfia
ventricular esquerre, microalbuminúria o proteinúria,
caldria investigar altres causes d’AOD. [Nou 2011]
[1.2.7]
Si el pacient no es diagnostica d’HTA, caldria mesurar la
PA clínica cada 5 anys i considerar mesures amb més
freqüència si la PA clínica és propera a 140/90
mmHg. [Nou 2011] [1.2.8]
S’ha de“oferir” tractement antihipertensiu:
• HTA estadi 1, menors de 80 anys amb un o més dels
següents: • AOD
• MCV establerta
• MRC
• DM
• RCV a 10 anys equivalent a un 20% o superior (alt o molt alt)
• HTA estadi 2 amb qualsevol edat.
Si ténen HTA estadi 1 i són menors de 40 anys i sense
evidència d’AOD, MCV, MRC o DM, considerar:
• evaluació per un especialista de causes d’HTA 2ª
• avaluació intensiva d’AOD.
Inici del tractament antihipertensiu
Utilitzeu la PA clínica per monitoritzar la resposta al
tractament. Serien desitjables uns objectius de PA
inferiors a:
• 140/90 mmHg en menors de 80 anys
• 150/90 mmHg en ≥ 80 anys
Seguiment del tractament
farmacològic (1)
Per pacients amb “efecte de bata blanca” considereu
l’ús de MAPA o AMPAd juntament amb la PA clínica
per monitoritzar la resposta al tractament.
Les mitjanes objectiu per AMPAd/MAPA haurien de ser
(mitjanes en període de vigília):
• Inferior a 135/85 mmHg en menors de 80 anys
• Inferior a 145/85 mmHg en ≥ 80 anys.
Seguiment del tractament
farmacològic (2)
Efecte de bata blanca: discrepància de més de 20/10 mmHg entre la PA clínica i la mitjana diürna
de MAPA o AMPAd en el moment del diagnòstic.
Algoritme de
maneig
PAC ≥160/100 mmHg &
MAPA/AMPAd
≥ 150/95 mmHg
HTA estadi 2
Considerar remetre a
especialista HTA
Iniciar tractament
antihipertensiu
Iniciar MEV
Si < 40 anys
Si existeix AOD o RCV a 10 anys >
20%
Fer una revisió anual per monitoritzar PA, proporcionar suport i discutir sobre
les MEV, valorar símptomes i la medicació
Iniciar educació i intervencions per millorar l’adherència al tractament
PAC ≥140/90 mmHg &
MAPA/AMPAd
≥ 135/85 mmHg
HTA estadi 1
Pas 4
Resum del
tractament
antihipertensiu
Edat > 55 anys o
origen familiar
afroamericà o
caribeny a qualsevol
edat
Edat <
55 anys
C2
A
A + C2
A + C + D
HTA resistent
A + C + D + considerar afegir altres
diurètics3, 4 o blocador alfa o
beta5
Considerar assessorament per
expert en HTA
Pas 1
Pas 2
Pas 3
Claus
A – IECA o ARA II de baix
cost1
C – Blocador dels canals de
calci
D – Diurètic tiazídic
Veure notes a peu de
diapositiva pels punts 1-5
2 Diurético si C
no se tolera o IC
D (CLORTALIDONA
INDAPAMIDA)
En majors de 80 anys oferiu
el mateix tractament
hipotensor que en majors de
55 anys tenint en compte les
comorbiditats.
Tractament antihipertensiu
Escollir el tractament
Estudio ACCOMPLISH: Incidencia variable
primaria
Incid
encia
acum
ula
da
de e
vento
s
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
RR 20%
Tiempo del 1 er evento
p = 0,0002
IECA / HCTZ
BCC / IECA
650
526
Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:2417
Heart Failure – Subgroup
Comparisons – RR (95% CI) ALLHAT
Amlodipine Better Chlorthalidone Better
0.50 1 2
Non-Diabetic 1.33 (1.16, 1.52)
Diabetic 1.42 (1.23, 1.64)
Non-Black 1.33 (1.18, 1.51)
Black 1.47 (1.24, 1.74)
Women 1.33 (1.14, 1.55)
Men 1.41 (1.24, 1.61)
Age >= 65 1.33 (1.18, 1.49)
Age < 65 1.51 (1.25, 1.82)
Total 1.38 (1.25, 1.52)
Lisinopril Better Chlorthalidone Better
0.50 1 2
Non-Diabetic 1.20 (1.04, 1.38)
Diabetic 1.22 (1.05, 1.42)
Non-Black 1.15 (1.01, 1.30)
Black 1.32 (1.11, 1.58)
Women 1.23 (1.05, 1.43)
Men 1.19 (1.03, 1.36)
Age >= 65 1.20 (1.06, 1.35)
Age < 65 1.23 (1.01, 1.50)
Total 1.20 (1.09, 1.34)
Críticas al esquema terapéutico
• La separación artificial por edad (basadas en una
supuesta y generalizada diferencia en la activación
del SRA).
• Se incluyen ensayos y meta-análisis con evidencias
en contra, pero se interpretan de otra forma
• La no inclusión de HCTZ (la más presente en las
combinaciones fijas con IECA y ARAII)
• No contempla las indicaciones específicas de los
Diuréticos.
top related