Aportacions de les últimes guies

Guia britànica: NICE

Mariano de la Figuera

EAP Sardenya. Unitat Docent ACEBA

Barcelona

1

Hipertensió arterial

Implementació de la guia NICE

Agost 2011

NICE clinical guideline 127

“Los dos puntos clave”

1.- Generalización dela MAPA en el diagnóstico

2.- Simplificación máxima del tratamiento (A/C)

Guia actualitzada

Aquesta guia actualitza i reemplaça a

“Hypertension: management of hypertension in

adults in primary care’ (NICE clinical guideline

34, 2006)”.

La guía NICE clínica 34 era una actualització

parcial de la "Hypertension" (guía de

NICE clínica 18, 2004).

Aquesta actualització s’ha realitzat amb la

col.laboració de la Societat Britànica d’

Hipertensió

La Guía SBH/NICE

Versión completa 325 páginas

Miembros

• Director del Centro Nacional sobre Guías Clínicas Investigadores y “revisores”

Informáticos

• Director del Grupo para el desarrollo de Guías

• Profesores y Profesionales de Atención Primaria

• Profesionales de Enfermería

• Farmacéuticos

• Economistas de la Salud

• Representantes de pacientes

Temas no contemplados

• Prevención de la HTA

• Cribado

• Intervención no farmacológica

• HTA y Diabetes

• Niños y adolescentes

• HTA y embarazo

• HTA secundaria (diagnóstico y tratamiento)

• HTA acelerada

• HTA aguda y tratamiento en Urgencias

La evidencia en la Guía NICE

• Meta-análisis de ensayos clínicos

• Grading of Recommendations Assessment,

Development and Evaluation (GRADE)

• Estudios observacionales

• Estudios sobre diagnóstico

• Estudios cualitativos

• Análisis económicos

La metodología GRADE

Elementos cualitativos (EM)

Limitaciones

Inconsistencias

Imprecisiones

Sesgos

Niveles de calidad de los EM

Ninguna objeción

Serias objeciones

Muy serias objeciones

Niveles de calidad de la evidencia

Elevada

Moderada

Baja

Muy baja

Grado de imprecisión de los ensayos 9

MID: mínima diferencia importante

Algoritmes

NICE

Els algoritmes de la

guia NICE mostren

totes les recomanacions

de la guia d’HTA

Feu click aquí per

anar als

algoritmes

Prioritats per implementar la guia

• Diagnòstic.

• Inici i monitorització del tractament antihipertensiu.

• Elecció del tractament antihipertensiu.

Definicions

HTA estadi 1:

• PA clínica és ≥ 140/90 mmHg and

la mitjana diürna de MAPA o AMPAd ≥ 135/85 mmHg.

HTA estadi 2:

• PA clínica és ≥ 160/100 mmHg and

la mitjana diürna MAPA o AMPAd és ≥ 150/95 mmHg.

HTA severa o estadi 3:

• PAS clínica és ≥ 180 mmHg o

PAD clínica és ≥ 110 mmHg.

Si la PA clínica és ≥ 140/90 mmHg, realitzeu una

MAPA per confirmar el diagnòstic d’HTA.

Si HTA severa >180/110 mmHg iniciar el tractament

immediatament sense haver d’esperar proves de

mesura ambulatòria.

Diagnòstic (1)

Quan utilitzi qualsevol d’aquestes dues tècniques per

confirmar el diagnòstic asseguris de:

MAPA:

– Al menys dues mesures per hora en període de

vigília. Les mitjanes d’aquest període han de fer-se

com a mínim amb 14 lectures per confirmar el

diagnóstic.

AMPAd:

– Dos mesures consecutives separades com a mínim

un minut

– PA es determinarà en dues ocasions durant al dia

com a mínim 4 dies, preferiblement una setmana

– Les mesures del primer dia han de descartar-se per

obtenir la mitjana.

Diagnòstic (2)

Estalvi total per la població

d’UK

Any Canvi en el cost de

diagnòstic

(£m)

Canvi en el cost

de tractament

(£m)

Estalvi net

(£m)

any 1 £5.1 − £2.5 £2.6

any 2 £5.1 − £5.8 − £0.7

any 3 £5.1 − £9.1 − £4.0

any 4 £5.1 −£12.4 − £7.3

any 5 £5.1 −£15.7 −£10.5

Estalvi per l’ús de MAPA en el diagnòstic d’HTA

Críticas al tema MAPA

• Condiciona el diagnóstico de HTA

• El diagnóstico de HTA se basa en la

MAPA diurna.

• No contempla el registro de 24h

• Antes de la confirmación de HTA,

hay que evaluar L.O.D

.

Hipertenso Riser / No Dipper / Dipper / Dipper extremo

Noche 130

135

140

145

150

155

160

8 12 16 20 24 4 8

PA

sis

tólic

a (

mm

Hg

)

Dipper

No Dipper

Riser

Dipper extremo

Valor pronóstico del patrón circadiano

en la HTA resistente

Muxfeldt ES et al. Arch Intern Med 2009;169:874-80

19

Zanchetti A, Mancia G.J Hypertens 30:660-668, April 2012.

ROC curves for morbid or fatal cardiovascular (CV) events and all-cause death

for clinic SBP alone and combined with 24 h mean and home SBP values. The

area under each curve (AUC) is at the bottom of each panel. *Statistically

significant (P < 0.05) vs. clinic SBP. Unpublished data from the Pressioni

Arteriose Monitorate e Loro Associazioni study (PAMELA)

20

Zanchetti A, Mancia G.J Hypertens 30:660-668, April 2012.

21

Zanchetti A, Mancia G.J Hypertens 30:660-668, April 2012.

Ten-year incidence and risk [hazard ratio (HR)] of developing established

(clinic plus ambulatory) hypertension (HT), diabetes and echocardiographic

left ventricular hypertrophy (LVH) in normotension and white coat hypertension

(WCHT). HRs are adjusted for age and sex.

Utilitzeu una estimació habitual del RCV per valorar el

pronòstic en hipertensos.

Realitzar a tots els hipertensos:

– Urianàlisi per si hi ha presència de proteines (índex A/C)

– Anàlisi de sang per mesurar la glucosa, electrolits,

creatinina, FG i colesterol i HDLc

– FU per si hi ha retinopatia hipertensiva

– ECG.

Avaluació del RCV i AOD:

recomanacions actualitzades

Diagnòstic (3)

Si el pacient no és diagnosticat d’HTA i pero hi ha

evidència de lesió d’ògan diana, com hipertròfia

ventricular esquerre, microalbuminúria o proteinúria,

caldria investigar altres causes d’AOD. [Nou 2011]

[1.2.7]

Si el pacient no es diagnostica d’HTA, caldria mesurar la

PA clínica cada 5 anys i considerar mesures amb més

freqüència si la PA clínica és propera a 140/90

mmHg. [Nou 2011] [1.2.8]

S’ha de“oferir” tractement antihipertensiu:

• HTA estadi 1, menors de 80 anys amb un o més dels

següents: • AOD

• MCV establerta

• MRC

• DM

• RCV a 10 anys equivalent a un 20% o superior (alt o molt alt)

• HTA estadi 2 amb qualsevol edat.

Si ténen HTA estadi 1 i són menors de 40 anys i sense

evidència d’AOD, MCV, MRC o DM, considerar:

• evaluació per un especialista de causes d’HTA 2ª

• avaluació intensiva d’AOD.

Inici del tractament antihipertensiu

Utilitzeu la PA clínica per monitoritzar la resposta al

tractament. Serien desitjables uns objectius de PA

inferiors a:

• 140/90 mmHg en menors de 80 anys

• 150/90 mmHg en ≥ 80 anys

Seguiment del tractament

farmacològic (1)

Per pacients amb “efecte de bata blanca” considereu

l’ús de MAPA o AMPAd juntament amb la PA clínica

per monitoritzar la resposta al tractament.

Les mitjanes objectiu per AMPAd/MAPA haurien de ser

(mitjanes en període de vigília):

• Inferior a 135/85 mmHg en menors de 80 anys

• Inferior a 145/85 mmHg en ≥ 80 anys.

Seguiment del tractament

farmacològic (2)

Efecte de bata blanca: discrepància de més de 20/10 mmHg entre la PA clínica i la mitjana diürna

de MAPA o AMPAd en el moment del diagnòstic.

Algoritme de

maneig

PAC ≥160/100 mmHg &

MAPA/AMPAd

≥ 150/95 mmHg

HTA estadi 2

Considerar remetre a

especialista HTA

Iniciar tractament

antihipertensiu

Iniciar MEV

Si < 40 anys

Si existeix AOD o RCV a 10 anys >

20%

Fer una revisió anual per monitoritzar PA, proporcionar suport i discutir sobre

les MEV, valorar símptomes i la medicació

Iniciar educació i intervencions per millorar l’adherència al tractament

PAC ≥140/90 mmHg &

MAPA/AMPAd

≥ 135/85 mmHg

HTA estadi 1

Tractament farmacològic

Algoritmo de tratamiento AB/CD de

la Sociedad Británica de HTA-2004

NICE- Clinical Guidelines-2006

A= IECA, ARA

C= CA

D= Tiazída

Pas 4

Resum del

tractament

antihipertensiu

Edat > 55 anys o

origen familiar

afroamericà o

caribeny a qualsevol

edat

Edat <

55 anys

C2

A

A + C2

A + C + D

HTA resistent

A + C + D + considerar afegir altres

diurètics3, 4 o blocador alfa o

beta5

Considerar assessorament per

expert en HTA

Pas 1

Pas 2

Pas 3

Claus

A – IECA o ARA II de baix

cost1

C – Blocador dels canals de

calci

D – Diurètic tiazídic

Veure notes a peu de

diapositiva pels punts 1-5

2 Diurético si C

no se tolera o IC

D (CLORTALIDONA

INDAPAMIDA)

En majors de 80 anys oferiu

el mateix tractament

hipotensor que en majors de

55 anys tenint en compte les

comorbiditats.

Tractament antihipertensiu

Escollir el tractament

¿Por que se relega a los

diuréticos a un papel 2º?

“El estudio ACCOMPLISH

pesa mucho en el NICE”

Estudio ACCOMPLISH: Incidencia variable

primaria

Incid

encia

acum

ula

da

de e

vento

s

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

RR 20%

Tiempo del 1 er evento

p = 0,0002

IECA / HCTZ

BCC / IECA

650

526

Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:2417

Heart Failure – Subgroup

Comparisons – RR (95% CI) ALLHAT

Amlodipine Better Chlorthalidone Better

0.50 1 2

Non-Diabetic 1.33 (1.16, 1.52)

Diabetic 1.42 (1.23, 1.64)

Non-Black 1.33 (1.18, 1.51)

Black 1.47 (1.24, 1.74)

Women 1.33 (1.14, 1.55)

Men 1.41 (1.24, 1.61)

Age >= 65 1.33 (1.18, 1.49)

Age < 65 1.51 (1.25, 1.82)

Total 1.38 (1.25, 1.52)

Lisinopril Better Chlorthalidone Better

0.50 1 2

Non-Diabetic 1.20 (1.04, 1.38)

Diabetic 1.22 (1.05, 1.42)

Non-Black 1.15 (1.01, 1.30)

Black 1.32 (1.11, 1.58)

Women 1.23 (1.05, 1.43)

Men 1.19 (1.03, 1.36)

Age >= 65 1.20 (1.06, 1.35)

Age < 65 1.23 (1.01, 1.50)

Total 1.20 (1.09, 1.34)

Estudio HYVET Fármaco inicial: Indapamida R 1,5mg/día

N Engl J Med 2008;358.

Críticas al esquema terapéutico

• La separación artificial por edad (basadas en una

supuesta y generalizada diferencia en la activación

del SRA).

• Se incluyen ensayos y meta-análisis con evidencias

en contra, pero se interpretan de otra forma

• La no inclusión de HCTZ (la más presente en las

combinaciones fijas con IECA y ARAII)

• No contempla las indicaciones específicas de los

Diuréticos.

Conclusiones

• Las Guías NICE suponen un avance en la

simplificación de algunas recomendaciones.

• Dichas recomendaciones están basadas, en algunos

casos, en la opinión y “sabiduría” de sus autores, más

que en evidencias incontestables (Zanchetti&Mancia).