ape

Akut Pulmoner EmbolideTrombolitik Tedavi

Victor F. TapsonCurr Opin Cardiol, 2012

Dr. Önder Çetin

Derlemenin Amacı

• Akut pulmoner embolide trombolitik tedavi kullanımına genel bir bakış sunmak

• Akut venöz tromboembolismin teşhis,önleme ve tedavisinde, her ne kadar teknolojik ve klinik araştırma yöntemlerinde önemli ilerleme kaydedilmiş olsada, tanı hala sık sık gecikir ve önleyici yöntemler genellikle göz ardı edilir.

Giriş

• Akut VTE’de birincil amaç; akut pulmoner emboliye yönelik trombüsün genişlemesini ve tekrarlayan emboliyi önleyerek ölümü önlemektir.

• Antikoagülan tedavi akut VTE hastalarında temel standarttır. Ancak diğer seçenekler trombolitik tedavi, inferior vena kava filtresi yerleştirme ve cerrahi embolektomiyi içerir.

• Her yaklaşımın, avantajları ve dezavantajları olduğu gibi özel endikasyonları vardır.

• Akut pulmoner embolide trombüsün büyük çoğunluğu, bacak ve pelvik venlerden kaynaklanmaktadır(%95). Aksiller, subklavyen sistem veya böbrek damarları gibi diğer kaynaklardan da ortaya çıkabilir.

• Akut pulmoner embolide ölüm sağ kalp yetmezliği nedeni ile olur.

• Emboli yükü arttıkça, sağ ventrikül ardyükü artar, RV dilatasyonu ve hipokinezisi oluşur.

• Pıhtı yükü kritik seviyeye ulaşınca, sağ ventrikül yeterli kardiak output üretemez,

hipotansiyon ve kardiak arrest ile sonuçlanır.

• Masif pulmoner emboli; hemodinamik bozukluğun eşlik ettiği (genellikle en az 15 dakika devam eden, SKB<90 mmHg hipotansiyon ) akut pulmoner emboli olarak tanımlanmıştır.

• Trombolitik tedavi, masif pulmoner embolide, kontrendikasyon yoksa düşünülmelidir.

The American College of Chest Physcians (ACCP) 2012 ; Akut

pulmoner emboli trombolitik tedavi önerileri: • Yüksek kanama riski olmayan hipotansif hastalar (SKB<90

mmhg)• Kısa infüzyon zamanı (2-h inf)• Periferik damar yoluyla uygulama• Çoğu hastada; hipotansiyonun eşlik etmediği akut pulmoner

embolide trombolitik tedavi önerilmez.• Hipotansif olmayan ve düşük kanama riski olan seçilmiş

hastalarda; hipotansiyon gelişme riski yüksekse trombolitik tedavi önerilir.

• Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu

hipotansif hastalarda, uygun uzman ve kaynaklar mevcutsa, kateter ile trombüsün çıkartılması önerilir.

• Eğer trombolitik kontrendike ve kateter destekli embolektomi başarısızsa, hipotansif

akut pulmoner emboli hastalarında cerrahi deneyim ve imkanlar yeterli ise cerrahi embolektomi önerilir.

• Normal kan basıncı ve anormal sağ ventrikül fonksiyonu olan hastalar; submasif pulmoner emboli olarak değerlendirilir.

• Biyobelirteçler, oksijenizasyon ve pıhtı yükü incelenerek, submasif pulmoner embolide de trombolitik tedavi düşünülebilir.

• Sağ ventrikül disfonksiyonu olan hemodinamik açıdan stabil hastalardan; tPA alanlarda plasebo alanlara göre klinik bozulmanın daha az olduğu gösterilmiştir. (11 hasta %25)

kontrendikasyonlar• intrakranial tümör, • Yakın zamanda geçirilmiş intrakranial cerrahi veya travma,• aktif veya yakın iç kanama (önceki 6 ay boyunca)• hemorajik inme öyküsü• kanama diyatezi• şiddetli kontrolsüz hipertansiyon (SBP> 200 veya

DBPiçerir> 110 mmHg)• önceki 2 ay içinde nonhemorajik inme• önceki 10 gün içinde cerrahi• trombositopeni (<100.000 plt)

Sistemik Trombolitik Tedavi

• Doku tipi plasminojen aktivatörü (2h inf) en sık kullanılandır.

• Unstabil masif pulmoner emboli hastalarında kısa rejimler ve bolus doz tercih edilir.

• Trombolitik infüzyonunu takiben heparin devam edilmeyecekse, aPTT normalin üst sınırının 2 katından az olana kadar, 4 saat aralıklarla takip edilmelidir.

• Bu noktada sürekli intravenöz heparin bir yükleme bolus dozu olmaksızın uygulanabilir.

Streptokinase;

250 000 u iv (yükleme dozu 30 min)100 000 u/h (24 saat)

Urokinase;

2000 u/kg iv (yükleme dozu 10 dk)2000 u/kg/h (12-24 saat)

tPA;

100 mg iv (2h)

• Komplikasyonlar; Kanama birincil komplikasyondur İntrakranial kanama en yıkıcı (sıklıkla ölümcül)

komplikasyondur (%1-3) bu nedenle nörolojik durum yakından izlenmelidir.

Kateter Temelli Embolektomi

• Sistemik trombolitik ve cerrahi embolektomi de olduğu gibi, akut pulmoner embolide perkütan kateter müdahale için klinik çalışma verileri yetersizdir.

• Sistemik trombolitik den belki de daha düşük bir kanama riski bu yaklaşımları cazip hale getirmektedir.

• Akut pulmoner emboli, CTA veya V/Q sintigrafisi ile kanıtlanmış olmalıdır.

• Alternatif olarak yüksek klinik şüphe olan hastada girişimsel radyoloji lab. Pulmoner anjiografi yapılabilir.

Komplikasyonlar;

• Komplikasyonlar antikoagülan ve kontrast boyadan kaynaklanan; kanama, kontrast nefropatisi ve iyotlu kontrasta bağlı anafilaktik reaksiyonlar dır.

• En ciddi komplikasyon ise, pulmoner arter perforasyonu yada diseksiyonudur.

• Perikardiyal tamponad diğer ciddi komplikasyonudur.

Sonuç

• Masif akut pulmoner emboli trombolitik ajanların kullanımı için en kati bulgudur, ancak

akut pulmoner emboli ve hipotansiyon yokluğunda uzlaşma olan hastalarda dikkate alınmalıdır.