anticoagulación
Post on 02-Aug-2015
48 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Instituto Mexicano del seguro Social Hospital General de Zona No. 4Ciudad Guadalupe, Nuevo Len, Mxico.
Anticoagulacin.Eder Emilio Aguilar y Mndez.R1 Geriatra
Coagulacin.Proceso complejo que se desarrolla para mantener la hemostasia
Vasoespasmo
respuesta autonmica
Tapn plaquetario Cogulo sanguneo Proliferacin del tejido fibroso
Martinez-murillo. Mecanismos de la activacin de la coagulacin; Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2006; 44:51-58
Nomenclatura de los factores de coagulacin
Factor Factor Factor Factor Factor Factor
Fibringeno Protorombina Proacelerina, factor lbil No asignado Proconvertina, autoprotombina I Factor antihemoflico A, globulina antihemoflica Factor IX Factor de Christmas, componente tromboplastnico Factor X Factor de Stuart-Power, trombocinasa, autoprotrombina III. Factor XI Antecedente tromboplstico del plasma. Factor XII factor de Hageman. Factor XIII Factor estabilizante de fibrina. FT Factor tisular o celular. Precalicrena Factor de Fletcher. Ciningeno de alto peso Factor de Fitzgerald-Wiliams-Flaujeauc (CHWM).
I II V VI VII VIII
VA INTRNSECATraumatismo sanguneo o contacto con colgeno
XII XI
XII activado (Ciningeno HMW, precalicrena) XI activado Calcio
VA EXTRNSECATraumatismo tisular Factor tisular VII
IXVIII Trombina
IX activadoVIII activado Calcio Fosfolpidos plaquetarios
VII activadoCalcio
Factor tisular
X V
X activado
Calcio
Protrombina
Trombina Activador de protrombina
Calcio Trombina
CONVERSIN DE LA PROTROMBINA EN TROMBINAProtrombina
Activador de protrombina Calcio
TrombinaPOLIMERIZACN DEL FIBRIONGENO PARA FORMAR FIBRAS DE FIBRINA
Fibringeno
Monmero de fibringeno
Calcio
Fibras de fibrina Trombina factor estabilizador de la fibrina activado (XIIIa)
Fibras de fibrina entrecruzadas
Anticoagulantes
Son medicamentos que, actuando sobre los elementos de la coagulacin de la sangre, hacen que esta est mas lquida, impidiendo de esta forma que se formen cogulos y se desprendan, provocando embolias.
Quines requieren anticoagulacin?
Riesgo de trombosis venosa. Enfermedades cardiovasculares(por riesgo de embolia)
Prtesis valvulares.
Tromboembolsimo venoso
Afecta a 1 a 2 adultos por cadar 1000 al ao. Tercer causa ms comn de muerte cardiovascular tras el IAM y EVC. El estndar actual de tratamiento consiste en el inicio rpido de anticoagulacin por 5 a 7 das va parenteral seguidos de 3 meses con antagonistas de la vitamina K.
Requieren de un monitoreo frecuente del INR y vigilancia de las interacciones alimentarias y farmacolgicas.N Engl J Med 2009;361.
CHADS2Puntos Falla
Cardiaca
1 1 1 1 2
HipertensinEd
Ad ( 75 aos)
Diabetes Ataque iSqumico transitorio Evento vascular cerebral
CHA2DS2-VAScPuntos Falla
Cardiaca congestiva
1
HipertensinEd
1 21
Ad ( 75 aos)
Diabetes Ataque iSqumico transitorio Evento vascular cerebral Enfermedad Ed
21 1 1
Vascular
Ad 65 74 aos Categora de Sexo (gnero)
Factores de riesgo para EVC y tromboembolismo por FA de acuerdo con CHA DS -VASc2 2
Factores de riesgo de relevancia clnica no mayor. Falla cardiaca o disfucin sistlica del ventrculo izquierdo de moderada a severa (FE 40%). Hipertensin. Diabetes melllitus.
Factores de riesgo mayor. EVC previo, ataque AIT embolismo sistmico. Edad 75
Edad de 65 a 74 aos.Enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica o placas articas).
Principales problemas.
Margen estrecho de seguridad.
Tratamiento complejo. Factores hereditarios. Dosis diaria. Dieta. Interferencia con muchos medicamentos. Diferencias entre los resultados de laboratorio.
Complicaciones de hemorragia.
Pueden ser graves. Ocurrir a pesar de un buen control.
INR (International Normalized Ratio).
Rango normalizado Internacional.
INR (Rango normalizado Internacional).INRSanoFibrilacin auricular
cercano o igual a 1.02.0 a 3.0
Prtesis valvulares mecnicas
2.5 a 3.5
TVP TEP
2.0 a 3.0
Ventajas de los nuevos anticoagulantes.
No necesitan control. No interfieren con otros medicamentos. No interfieren con la dieta.
Disminuir factores de riesgo.
Precauciones generales
Medicamento, presentacin y marca. Posologa indicada. Reserva. Temperatura y humedad. Horario y habituacin. Con la comida? Saber cuando suspender.
PrecaucionesHerbolaria. Algas. Suplementos de Vitamina K. Vitamina K. Vitamina E.
Riesgo de hemorragias y medicamentos
Hay que hacer las cosas de la manera ms simple posible ..per no de una manera simpleAlbert Einstein
Heparinas
Antiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes orales
Fibrinolticos y antifibrinolticos
Caractersticas de la administracin de heparinaSubcutnea Dosis inicial 10 % mayor a la usada IV Intravenosa 60 a 80 U/Kg
Bolo inicialDosis
5 000 U IV35 000 U en 24 horas en 2 dosis
5 000 U IV12 a 15 U/Kg/Hr infusin
Aparicin a nivel plasmtico
3 horas
30 min con dosis 25 U/Kg 60 min con dosis 100 U/Kg 150 min con dosis 400 U/KgRenal a los 10 min Adulto 40 a 60 mL/Kg
Depuracin Volumen de distribucin
Renal -
Vida media alfa Vida media beta
-
No directamente mesurable 1 a 5 horas
Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S258.
Mecanismo de accinHeparina: Inhibe la coagulacin (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformacin y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X Dosis altas interfieren agregacin plaquetas HBPM aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su accin sobre la trombina No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregacin
Efectos adversosHemorragia (severa 1-5%, menor hasta 24% de los pacientes)
Ms riesgo
Dosis altas Antecedentes hemorrgicos del paciente Uso concomitante de antiplaquetarios o fibrinolticos Ciruga, trauma reciente.
Ms frecuente al principio del tratamiento Tratar con sulfato de protamina i.v. Mas eficaz frente a heparina que HBPM 50 mg para cada 5000 UI de Heparina i.v. en bolo administradarecientemente (menos de 60 min) Si la heparina es s.c. las dosis mas altas y mas repetidas Puede producir hipotensin y bradicardia (tras administracin rpida) o reacciones alrgicas.
Efectos adversos (II)Trombocitopenia
Leve y transitoria que aparece al comienzo (5-10 das)
del tratamiento (frecuente, 0.5%) Otra grave ( 300 Pico de accin (hrs) 2a4 2.2 a 4.6 3a6 Dsis Profilctica (24 hrs) 2 000 a 4 000 50 a 75 UI/Kg/24 hrs 2.5 a 5 UI/24 hrs 50 UI/Kg dos aplicaciones 2 500 U 2 500 a 3 500 5 000/24 hrs (24 hrs previas a la ciruga 5 a 9 das postciruga, dosis nica)
Dosis teraputica 1 a 1.5 mg/Kg/12 hrs 8.5 UI/Kg/12 hrs 100 UI/Kg/24 hrs 85 U/Kg/12 hrs 115/Kg/24 hrs < 50 Kg: 7 500/24 hrs > 70 Kg: 10 000/24 hrs -
Enoxiparina Tinzaparina Dalteparina Ardeparina Nadroparina Bemiparina
Reviparina Fondopariniux
60
17
2.5 mg SC
Extracto modificado de: Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001, 48 (6): 270 8.
Mecanismo de accin Antitrombinas
En el futuro V.O.Otros antitrombticos
Antitrombinas: Hirudina (lepirudina y desidurina) Inhibe todas las acciones de la trombina sin actuar sobreATIII, y es capaz de actuar sobre la trombina unida la cogulo Buena relacin dosis-efecto No trombocitopenia Ms efectiva que la heparina por va parenteral Produce una hemorragia que no puede ser tratada con protamina y son difciles de controlar Se utiliza en pacientes con trombosis arterial o venosa que presentan trombopenia inducida por heparina
Variabilidad en la respuestas e interacciones (II)
Cambios en los niveles de Vit K Modificaciones en la dieta o por frmacos que afectanrganos implicados en su sntesis, metabolizacin o eliminacin
En la capacidad absortiva(sndromes de pobre absorcin en grasa o diarreas)
Estado funcin heptica(metabolismo de la Vit K, de los factores de coagulacin o del propio anticoagulante)
Interaccin con otros frmacos que modifiquen los niveles
Efectos adversos
Hemorragia (visible u oculta)Relacinado con niveles plasmticos ( 500 mg
Dosis mayores no ms efectivas salvo pequeo % resistentes
30% cardacos responden poco o nadaTras infarto 300 mg cuanto antes y 75-300 mg a continuacin
Efecto antiagregante y tiempo de seguridad de los AINEFrmacocido acetil saliclico Prioxicam Meloxicam Indometacina
Efecto antiagreganteImportante Importante Dbil Importante
Tiempo de seguridad7 das 7 das 12 horas 3 das 12 horas 24 horas 24 horas 2 das 12 horas 24 horas 24 horas 12 horas 12 horas 24 horas -
SulindacoKetorolaco Ibuprofeno Naproxeno Paracetamol Diclofenaco Dextetoprofeno Metamizol Clonixinato de lisina Nimesulina Rocecoxib
DbilImportante Moderado Moderado Dbil Moderado Sin datos Dbil Sin datos Moderado Dbil o nulo
Celecoxib
Nulo
-
*Poseen vida media plasmtica de eliminacin prolongada pero con dbil o nulo efecto antiagregante, por lo tanto pueden ser mantenidos hasta 12 horas antes de aplicar procedimiento. Modificado de: Rev. Soc. Esp. Dolor. 2011; 8: 337-348.
Farmacologa resumida de los diferentes frmacos antiagregantes plaquetarios.Frmaco Tiempo de seguridad Dosis Metabolismo Eliminacin Recuperacin de la funcin plaquetaria
Bloqueadores de los recetores ADP y GP IIB/IIIaTiclopidina Clopidogrel Axcicimab Tirofibam 10 das 7 das 48 Hrs 24 hrs Heptico Heptico Heptico Heptico Orina y heces Orina y heces Orina y heces Orina y heces Una semana Una semana 24 a 48 horas Inmediatamente a la suspensin
Inhibicin de las fosfodiesterasasDipiridamol Dipiridamol + AAS 7 das 7 das Biliar Biliar/orina
Inhibicin de la sntesis de tromboxano A2cido acetil saliclico (AAS) 7 das 325 mg VO Heptico Orina 96 hrs
Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S260.
DipiridamolVasodilatador e inhibidor moderado de la agregacin Efecto:
Inhibe la fosfodiesterasa ( AMPc intraplaquetario)
Pocas ventaja sobre AAS ni solo ni asociado a lnica indicacin aceptada: + anticoagulantes en profilaxis de tromboembolismos tras ciruga vlvulas cardacas
Tienopiridina que inhibe de forma irreversible el receptor purinrgico plaquetario P2Y12
Ticlopidina
Profrmaco que requiere conversin en su forma activa por el P450 heptico Efecto prolongado (persiste varios das tras su retirada) independiente de su permanencia en plasma
Efectos adversos: frecuentes (nausea, vmitos, diarrea); serios (neutropenia severa, agranulocitosis, monitorizar clulas blancas y plaquetas) Usos: Tan bueno como AAS en prevencin secundaria stroke; creciente inters en complicaciones de angina inestablesin embargo por su toxicidad se reserva para pacientes intolerantes o donde fracasa AAS
Clopidogrel
Tienopiridina, relacionado con y ms activo que laticlopidina, accin mas prolongada y mejor tolerado (?) Inhiben la agregacin inducida por ADP de forma selectiva y no competitiva. Su efecto es dosis dependiente y aumenta conforme el tiempo de accin se prolonga (Profarmaco) La accin antiagregante plena tarda 4-7 das y su efecto perdura 5-7 tras cesar dosis (75 mg/da)
Dosis agudas elevadas (>300 mg) consiguen efecto en 4-6 h
Combinacin con AAS en la mayora de indicaciones
Clopidogrel (II)
Se absorben bien v.o. y la biodisponibilidad mejora alingerirse con alimentos
La concentracin plasmtica aumenta en el anciano y eninsuficiencia heptica, pero no afecta su actividad
No atraviesa BHE pero s pasa a leche.
Farmacologa resumida de los anticoagulantes orales.AcenocumarolVas de administracinBiodisponibilidad Mecanismo de accin Dosis inicial (mg/da) 3 das Dosis de mantenimiento (mg/da)
WarfarinaOral> 98 %
Inhibicin de vit. K epxido reductasa 4a8 1a8 2.5 a 5 2 a 10
Tomas al daINR teraputico. Riesgo de hemorragia Menor
12a3 Mayor 36 a 72 < 5 das 30 a 40 98 % Heptico Renal Vitamina K, rFIIa, Concetrados de protombina, Plasma Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S261.
Efecto DuracinVida media (hrs) Unin a protenas Metabilismo Eliminacin Antdoto
24 a 48 horas < 2 das5a9
Warfarina reduce eficazmente el riesgo del EVC en pacientes con fibrilacin auricular no valvular (FANV)1Dosis ajustadas de warfarina comparadas con placebo1Estudio AFASAK SPAF I Participantes (n) 671 421 RNI objetivo 2.8-4.2 2.0-4.5 Tasa de eventos (%/ao warfarina, placebo)*2-7 2, 5.5 2.3, 7.4
Reduccin del riesgo relativo (%) 54 60
BAATAFCAFA SPINAF EAFT 6 Estudios
420378 571 439 2,900
1.5-2.72.0-3.0 1.4-2.8 2.5-4.0
.41, 2.983.5, 5.2 0.9, 4.3 4, 12
7833 70 68
64 (IC del 95%:49 a 74)
Complicaciones tromboemblicas (AFASAK), evento vascular cerebral isqumico (BAATAF), EVC, embolismo sistmico, EVC hemorrgico o sangrado fatal (CAFA), EVC (EEFA y SPINAF), ictus y embolia sistmica (SPAF I). Reduccin de riesgo del EVC isqumico y hemorrgico combinados, por anlisis de intencin de tratamiento. p 0.2 para homogeneidad), para estudios de prevencin primaria. Adaptado con autorizacin de Hart RG et al. 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867. 2. Petersen P et al. Lancet. 1989;1:175-179. 3. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Circulation. 1991;84:527-539. 4. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 1990;323:1505-1511. 5. Connolly SJ et al; and the CAFA Study Coinvestigators. J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355. 6. Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 1992;327:1406-1412. 7. European Atrial Fibrillation Study Group. Lancet. 1993;342:1255-1262.
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR
RE-LY es el estudio ms grande hasta la fecha, para evaluar la eficacia de la anticoagulacin oral para la prevencin del EVC en pacientes con fibrilacin auricular no valvular (FANV)1,2Parmetros del estudio Estudio abierto, de no inferioridad, de intencin de tratamiento. Adjudicacin ciega de los eventos de los resultados. 50% de los pacientes nunca estuvo en contacto con un AVK.* Resultado primario de eficacia: incidencia del EVC (isqumico y hemorrgico) y embolismo sistmico en pacientes con FANV. Resultado primario de seguridad: incidencia de sangrados mayores.
Flujo de pacientes Asignados aleatoriamente N= 18,113Ciegos para la dosis Pradaxar 110 mg dos veces al da N= 6,015 Pradaxar 150 mg dos veces al da N= 6,076
Warfarina (INR 2.0-3.0) N= 6,022
*Exposicin total en toda la vida
top related