anestesia para el paciente geriatrico

ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO

JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZResidente 1er año

Anestesiología y Reanimación

Muerte de SénecaPeter Paul RubensMuseo del Prado

GENERALIDADES• Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años • 1/3 de los mayores de 65 años : 3 o mas enfermedades

coexistentes (polifarmacia)• Mitad de ellos requerirán cirugía • 3 veces mayor riesgo de muerte perioperatoria en

comparación con más jóvenes• Incrementan riesgo de muerte: Urgencia, sitio Cx, ASA, Cx

tórax, peritoneal(colon), vascular

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GENERALIDADESManejo anestésico• Conocimiento de cambios fisiológicos• Cambios anatómicos• Respuesta a agentes farmacológicos

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GENERALIDADESAnestesia para el Paciente Geriátrico

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Cardiovascular• Reducción de la elasticidad arterial– Aumento de la postcarga (PAS, HVI)

• Fibrosis miocárdicas y valvular• PAD permanece sin cambios• Depresión de baroreceptores

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Cardiovascular• GC típicamente decae con la edad• Incremento del tono vagal• Disminuye sensibilidad de receptores adrenérgicos

(FC)• FCMax: decae una parte por min por cada año a

partir de los 50 años

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Cardiovascular• Fibrosis del sistema de conducción• Pérdida de células del NSA– Arritmias: Fibrilación y Fluter

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Respiratorio• Disminuye elasticidad tisular: sobredistensión

alveolar y colapso de pequeñas vias• Disminuye TA de O2: 0.35mmHg/año• Incremento del espacio muerto• Ventilación: edéntulos, artritis de la ATM o cervical

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema RespiratorioPrevención de hipoxia perioperatoria• Largo periodo de preoxigenación• Alta concentración de O2 en iunducción• Higiene pulmonar agresiva

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema endocrino y metabólico• Disminuye consumo basal de O2• Peso pico a los 60, luego descenso• Sensibilidad a la hipotermia• Aumenta resistencia a la insulina• Disminuye rta al estrés

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Función Renal• Disminuye FSR y masa Renal• Corteza fibrosis• Disminuye excreción de fármacos• Niveles de Creatinina no se alteran

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Función Renal• Disminuye Rta a ADH• Disminuye capacidad de manejo de

electrolitos y agua

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Función GI• Disminuye masa hepática y FSH• Disminuye tasa de biotransformación y

producción de albúmina• Disminuyen colinesterasas plasmáticas• Aumenta pH gástrico, disminuye vaciamiento

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Nervioso• Disminuye masa cerebral• Disminuye FSC y tasa metabólica

proporcionalmente a pérdida neuronal• Autorregulación indemne• Disminuye síntesis de neurotransmisores

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Nervioso• Disminuye tamaño neuronal• Degeneración de cel nerviosa perférica: lentitud de

conducción y atrofia muscular• Aumentan umbrales• Requerimientos de anestésicos locales e inhalados

disminuyen

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Nervioso• Alteración en Neuroeje• Disminuye capacidad cognitiva• Recuperación más tardía de los efectos de la AG• Grados variables de Estado Confusional Agudo

POP (Disfunción Cognitiva Perioperatoria)

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Nervioso Causas de la Disfunción Cognitiva POP:

Efectos farmacológicos Dolor Demencia Hipotermia T. metabólicos

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Nervioso• Disfunción Cognitiva POP: prolongada o

permanente10-15% de mayores de 60 años:hasta 3 meses después de Cx mayor

• Incidencia de delirium similar con AG y AR– Menos fr con AR sin sedación

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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS

Sistema Musculoesquelético• Disminución de masa muscular• Atrofia cutánea• Fragilidad venosa• Artritis: posiciones, AR, intubación

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS• Variaciones en Farmacocinética y farmacodinamia

individuales • Disminución del ACT– Disminución del VD: Elevadas concentraciones

plasmáticas con medicamentos hidrosolubles.– Contrario con liposolubles

• Alteración en T1/2

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOSAnestesia para el Paciente Geriátrico

• Prolongación en duración de acción(R,H)• Distribución y eliminación disminuyen– Albúmina disminuye( barbitúricos, opiodes, BZD)– Alfa 2 glic aumenta (anestésicos locales)

• Farmacodinamia: reducción en requerimientos anestésicos (Bajo CAM)

• Titulación adecuada

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

• Usar medicamentos de corta acción – Remifentanil, succinilcol, propofol, desflorane

• Usar medicamentos que dependan poco de H, R– cisatracurio

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

ANESTESICOS INHALADOS• Reducción del CAM en 4% por cada década después de los 40

años• Efecto cardiodepresor exagerado• El isof: reduce flujo y FC (contrario a joven)• Recuperación prolongada por alteración del VD (aumento de

tej graso), disminución en eliminación P• Desflurane: elección en ancianos

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

ANESTESICOS PARENTERALES• Reducción en dosis de propofol, BZD, etomidato, opiodes y

barbituricos (80 años:propofol, tiopental: menos de la mitad de la dosis que a los 20 años)

• Propofol: rápida eliminación (más apnea e hipotensión en ancianos)– Suministro de BZD, opiodes, ketamina:reduce más necesidades de propofol– En general 50% de dosis usual

• Tipoental: reducir dosis a 40-50%

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

ANESTESICOS PARENTERALES• Tipoental: reducir dosis a 40-50%• BZD: aumenta VD– T de eliminación aumenta– Diazepam t1/2: 36 a 72 h– Midazolam t1/2: 2.5 a 4 h, se debe usar 50% de dosis

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

RELAJANTES NM• Respuesta a succinil y agentes no despolarizantes no afectada• Disminución del GC y FS muscular: efecto de bloqueo 2 veces más

tardío • Recuperación de no despolarizantes: eliminación Renal (pancuronio)• Efecto prolongado de succinilcol en H (disminución de colinesterasas),

no en M• Rocu,Vecu: Excreción H• No se afecta atracurio

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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS

• Valoración preoperatoria enfocada en busca de comorbilidades y susceptibilidad de compensación

• Premedicación: en caso de requerirla tener en cuenta reducción en dosis, considerar anti H2 y metoclopramida

• Técnica: Regional vs general: individualizar• Inducción IV: admin lenta

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RECOMENDACIONES FINALES

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RECOMENDACIONES FINALES

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RECOMENDACIONES FINALES

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BIBLIOGRAFIA

Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2005, 8:17–21

Management of Anaesthesia in Elderly PatientsCurrent Opinion in AnaesthesiologyIssue: Volume 12(3), June 1999, pp 333-336Publication Type: [Review Article]

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BIBLIOGRAFIA