anestesia epidural toracica

• Dra. Mena • Dr. Gutiérrez - SARTD -

EFECTOS NO ANESTÉSICOSDEL LA

ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICA

Bloqueo Epidural Torácico:

• Técnica anestésica y analgésica metamérica

• Se describió por primera vez en los años ´50

• Su uso ha estado limitado por su: - mayor dificultad técnica - miedo a producir lesiones medulares

Consideraciones Anatómicas y Técnicas

Stress Quirúrgico

Efectos No Anestésicos

Complicaciones

Consideraciones Anatómicas

La inervación del abdomen viene dada por las raíces torácicas de T6 a T12

Qx de Abdomen Sup. bloqueo T7-T8 o T8-T9

Qx de Abdomen Inferior bloqueo T10-T11 o T11-T12.

Niveles superiores permiten mejorar el dolor PO en la cirugía torácica.

Consideraciones Anatómicas

Las apófisis espinosas a nivel cervical C1-T2 son casi horizontales

Entre T2-T9, mayor angulación (casi verticales) - disminuye el espacio entre las apófisis

“Esto dificulta la localización del espacio Intervertebral y del ligamento interespinoso”

Mientras entre T10-T12 tienen una ligera inclinación caudal

A nivel Torácico Medio

El espacio epidural es mas estrecho (3-5 mm) que a nivel lumbar (5-6 mm).

Menor incidencia de punción dural

-Mayor angulación de la aguja (45º) - Mayor distancia para llegar al espacio epidural

Consideraciones Anatómicas

Stress Quirúrgico

Stress Quirúrgico

Stress Quirúrgico

Stress Quirúrgico •Citoquinas

•Catecolaminas

•ACTH y Cortisol

• ↑ Glucemia

• ↑ Lipolisis

• ↑ Catabolismo Proteico

Efectos No Anestésicos

Cardiovasculares

Circulación coronaria

Respiratorios

Gastrointestinales

Neurohumorales

Estress Quirúrgico

Estimulo

Simpático

Efectos Cardiovasculares

Frecuencia Cardiaca

Gasto Cardiaco

R. V. Sistémica

Demanda Miocárdica de O2

Vasoconstriccion Coronaria

A.E.T.

Bloqueo Simpático

Efectos Cardiovasculares

• Extensión del Bloqueo

• Efecto Sistémico del AL

• Estado basal Autonómico y hemodinámico

Variabilidad del Efecto

A.E.T.

Bloqueo Simpático

Efectos Cardiovasculares

• Extensión del Bloq.

• Efecto Sistémico del AL

• Estado basal Autonómico y hemodinámico

Variabilidad del Efecto

• T5-L4

Vasodilatación en pelvis y

EEII • T1-T5 Inhibe el

efecto Cronotrópico e Inotrópico de las fibras simpáticas

A.E.T.

Bloqueo Simpático

Efectos Cardiovasculares

• Extensión del Bloqueo

• Efecto Sistémico del AL

• Estado basal Autonómico y hemodinámico

Variabilidad del Efecto

Mayores cambios si

• Esta aumentado el nivel basal simpático

( ansiedad, vasoconstrictores)

• Hipovolemia

EFECTOS DE LA

A. E. T.

EN LA F.C.

Efectos Cardiovasculares

• la respuesta simpática CV a la cirugía

• tiempo de “aturdimiento

miocardico”

• incidencia de taquiarritmias supraventriculares

• No la respuesta hemodinámica

durante la I.O.T.

FLUJO SANGUINEO

CORONARIO

Efectos Coronarios

• Vasoconstricción mediada por el sistema simpático

(mejorando la perfusión miocárdica)

• Consumo miocárdico de oxígeno (sobre todo en pac. con angina

inestable)

• Redistribución hacia el endocardio (zona mas sensible a la isquemia) .

Circulación CoronariaLa AET mejora la relación aporte/demanda de

oxígeno a nivel miocárdico, con los siguientes beneficios:

Disminución de isquemia miocárdica

Mejoría de la disfunción ventricular de etiología isquémica

Disminución de la incidencia de arritmias

Menor dolor torácico isquémico

* Blomberg SG. Long term home self treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronary artery disease.

Anesth Analg. 1994 Sep;79(3):413-21.

A.E.T.

Efectos en la función miocárdica

• del GC ( sin alterar la F.E.)

• Mejoría de la función ventricular diastólica

( sin alterar la contractilidad)

. *Mayor beneficio en Qx Torácica y de By Pass coronario

Efectos Respiratorios

CV , CPT, CRF y FEV1

Gradiente Alv/art O2

Respuesta ventilatoria ante

la hipoxia e hipercapnea

A.E.T.

Bloqueo

motor intercostal

Efectos Respiratorios

La AET Cirugía Torácica y Abdominal Mayor

Dolor PO

Precoz Fisioterapia Repiratoria

Complicaciones pulmonares PO ( Atelectasias e Infecciones )

Efectos Respiratorios

- Mínima de la CV- Si alterar - Reactividad

bronquial - GA - Relación

FEV1/CVF

EPOC

Efectos Respiratorios

- Mínima de la CV- Si alterar - Reactividad bronquial - GA - Relación FEV1/CVF

Incidencia de broncoespasmo que

con AG

EPOC

ASMA

Efectos Respiratorios

- Recuperación mas rápida de valores espirométricos

(que con opioides sistémicos )

- La obesidad tiene mayor efecto

sobre la CV que la intervención

Obesidad

Efectos GastrointestinalesS.N.A. -Parasimpático es estimulante -Simpático inhibidor de la actividad intestinal

Entre T1-L1 : Bloq. Simpático del territorio esplácnico

Efectos Gastrointestinales

Venodilatacion Mesenterica V. S. Intestinal

Hipotensión 2ria Flujo arterial mesentérico

Flujo portal y hepático

Motilidad intestinal

BloqueoSimpático G. I.

Efectos Gastrointestinales

Efecto protector mucosa intestinal - Hipoxia

-Hemorragia

Daño post-reperfusión

No se ha demostrado o perdida I.O. de sangre

V. SIntestinal

Efectos Gastrointestinales

Duración del Íleo paralítico

Iniciar la nutrición precozmente

No ha demostrado riesgo de Dehiscencia de Suturas

Motilidad Intestinal

Inmunosupresión Infecciones

P.O. Diseminación

Tumoral

ESTRÉS

Inmunidad Posoperatoria

Inmunosupresión Infecciones

P.O. Diseminación

Tumoral

ESTRÉS

A.E.T. vsOpioides Sistémicos

Inmunidad Posoperatoria

Inmunosupresión Infecciones P.O. Diseminación

Tumoral

P.O. Inmunosupresión linfocitaria

Qx Abdominal Citoquinas pro-

inflamatorias

ESTRÉS

A.E.T. vsOpioides Sistémicos

Inmunidad Posoperatoria

Inmunosupresión Infecciones P.O. Diseminación

Tumoral

P.O. Inmunosupresión linfocitaria

Qx Abdominal Citoquinas pro-

inflamatorias

Traumatismo Analgesia Torácico Respuesta Inmunitaria

ESTRÉS

A.E.T. vsOpioides Sistémicos

Inmunidad Posoperatoria

A.E.T.

Complicaciones

Tromboembólicas

Coagulación

Bloqueo Flujo en

EEII Neurohormonal

Analgesia

Movilización Precoz

Complicaciones

Punción Dural :

- Menor incidencia que la A.E.L. la angulación de la aguja (45º) y mayor distancia

del E.E.

Traumatismo de la Medula espinal :

Su incidencia se desconoce, se caracteriza por dolor lancinante

Complicaciones

HEMATOMA EPIDURAL :  

-1 c/ 150.000 A. epidurales -1 c/ 220.000 A. subaracnoideas ( sin circunstancias que modifiquen la hemostasia o la técnica anestésica) 

CONCLUSIONES

Mejor calidad analgésica para la cirugía torácica y abdominal mayor

Permitiría una extubación precoz

Incidencia de Arritmias e Isquemia P.O.

Atelectasias e Infecciones pulmonares (P.O)

CONCLUSIONES

Duración del Íleo paralítico - Iniciar la nutrición precozmente - No ha demostrado riesgo de

dehiscencia de Suturas

Complicaciones Tromboembólicas

Morbimortalidad y la duración de estancia hospitalaria es controvertida ( mayor riesgo de hematoma epidural )

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS