analisis de gases arteriales [modo de compatibilidad]

Análisis de Gases ArterialesAGA

Dr. Juan Carlos Salas VillasanteUCI - HRDT

EQUILIBRIO ACIDO BASE

- 70 % Afirman saber interpretar adecuadamente AGA:

pero esto sólo fue pero esto sólo fue cierto en 40%.

- 1/3 de AGA analizados provocan tratamientos inadecuados.

Principios del análisis y uso actual:Principios del análisis y uso actual:

• El análisis de gases en sangre se utiliza para:– Evaluar el estado ácido-base– Evaluar el estado ácido-base– Evaluar estado de la oxigenación respiratoria del

paciente. – Incluye la medición del pH, PCO2 y PO2 de la sangre

Equilibrio Ácido Base: Definiciones

• Acidos – producen H+

• Bases - producen OH-

• Acidos – dona H+

Arrehenius

Bronsted-Lowry• Acidos – dona H+

• Bases – acepta H+

• Acidos – acepta e-

• Bases – dona e-

Bronsted-Lowry

LewisUsado en química orgánica

TEORIA DE STEWAR

Producción de Ácidos

1) 50 - 100 mEq/día de “ácidos fijos”,procedentes básicamente del metabolismo

2) 10000 - 20000 mEq/día de “ácido volátil ” en forma de CO2.

pH

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11

En el cuerpo humano

acidic basic/alkaline7

Tortora & Grabowski, Prin. of Anatomy & Physiology, 10th ed., Wiley (2003)

El ph influencia la actividad deEnzimas?

Trypsina es una enzima digestiva. Intestinal pH rango 7.0-8.5

Equilibrio Acido Base

pH, pCO2 y HCO-3,

fórmula de Henderson - Hasselbach al sistema bicarbonato/ácido carbónico:sistema bicarbonato/ácido carbónico:

HCO3-pH = pK + log ------------

H2CO3el pK a 37ºC tiene un valor de 3.5, luego:pH = 3.5 + log (24/0.003) = 3.5 + log 8000 = 3.5 + 3.9 = 7.4

Parámetros de Henderson – Hasselbalch y sus

espectros normales de laboratorio

pH PCO2

(mmHg)

[HCO3-]p

(mmol/L)(mmHg) (mmol/L)

NORMAL 7,35 – 7,45 35 - 45 22 – 26

ACIDOSIS < 7,35 >45 <22

ALCALOSIS > 7,45 <35 >26

ANION GAP

• Sólo es concepto diagnóstico.• Representa los aniones no medidos y los

cationes no medidos normalmente presentes en el plasma: Na+ - (HCO - + Cl-)en el plasma: Na+ - (HCO3

- + Cl-)= 144 – (24 + 108) = 10mEq/L (8 – 16)

• Crecerá si aumentan aniones no medidos o si caen cationes no medidos.

• Aniones: albúmina, fosfato, sulfato, etc.• Cationes: Ca, Mg, K.

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:Variación con la edad y la posición.Variación con la edad y la posición.

• Cálculo de la PaO 2 en función de la edad:

PaO2 = 103,5 – 0,42 (Edad)

• Cálculo de la PaO 2 en función de la 2

posición:

– Sentado:

PaO2 = 104,2 – 0,27 (Edad)

– Decúbito supino:

PaO2 = 109 – 0,43 (Edad)

GASES RESPIRATORIOS

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLODIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO--ARTERIAL DE OARTERIAL DE O 22: P(A : P(A –– a)O2a)O2

P(A – a)O2 = PAO2 - PaO2

PAO2 = PiO2 – (PaCO2/RQ)

PIO2 = (PB – PH2O) x FiO2PIO2 = (PB – PH2O) x FiO2

Por lo tanto:

P(A – a)O2 = FIO2 (PB – PH20) – (PACO2/RQ) – PAO2

Su valor normal en el adulto sano es de unos 10 mmH g cuya PaO2 es de aproxiamente 90 mmHg

Es afectado por la edad y posición del paciente.

En general un P(A-a) > 20 se considera patológica.

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLODIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO--ARTERIAL DE OARTERIAL DE O 22: P(A : P(A –– a)O2a)O2

GASES ARTERIALES NORMALES A NIVEL DEL MAREdad(años)

P(AP(A--a)O2 = 2,5 + 0,21 (Edad)a)O2 = 2,5 + 0,21 (Edad)

Pa/fiO2

Pa/fiO2: 95 /0.21 : 452

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:Valores de PaO2 y severidad de la hipoxemia según l a edadValores de PaO2 y severidad de la hipoxemia según l a edad

< 60 AÑOS > 60 AÑOS

PaO2

(mmHg)PaO2/FiO2

PaO2

(mmHg)PaO2/FiO2

HIPEROXIA > 100 > 476 > 90 > 428

NORMAL 90 – 100 428 – 476 80 – 90 380 - 428

HIPOXEMIA LEVE

70 – < 90 333 - <428 60 – <80 285 - <380

HIPOXEMIA MODERADA

50 – < 70 238 – <333 40 – <60 190 – <285

HIPOXEMIA SEVERA

< 50 < 238 < 40 < 190

PaCO2 y ventilacion alveolar

PaCO2 SANGRE VENTILACION

> 45 Hipercapnia Hipoventilacion35 – 45 Normocapnia Normal< 35 Hipocapnia Hiperventilacion

Tres procesos fisiológicos,cuatro ecuaciones

• Ecuacion procesos fisiológicos

• 1 PCO2 Vent. alveolar

• 2 Ecuac. Gas alveolar Oxigenacion• 2 Ecuac. Gas alveolar Oxigenacion

• 3 Contenido de O2 Oxigenacion

• 4 Henderson-Heselbalch Equil. acido-base

Gasometria arterialPuncion arterial

Gasometria arterialPuncion arterial

Realizar Test de Allen

Condiciones anaerobias:Condiciones anaerobias:

• El aire ambiental contiene una PCO2 igual a cero y una PO2 de 150 mm Hg.

• Las burbujas de aire que se mezclan con la muestra se equilibrarán con los gases de la sangre.

• En consecuencia las burbujas de aire pueden disminuir los valores de PCO2 y llevar la PO2 a valores próximos a 150 mm Hg.

• Cuanto mayor sea el volumen de aire mezclado con la muestra , mayor será el error.

• La sangre es un tejido vivo en el cual el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono continua aun después que la sangre ha sido extraída.

• A menos de 4ºC las modificaciones del PCO2 se hacen insignificantes.

Temperatura durante el transporte y conservación:Temperatura durante el transporte y conservación:

Parametros 37ºC 4ºCpH 0,01 / 10 min 0,001 / 10 min

PCO2 1 mmHg / 10min 0,1 mmHg / 10 min

PO2 33 mmHg / 10min 3 mmHg / 10 min

Intervalo de referencia a 37ºC.Intervalo de referencia a 37ºC.

• La presión parcial de los gases sanguíneos se expresa en mm Hg o su equivalente, el torr.

• Los tres tipos de muestra de sangre empleados en el análisis de gases son: Arterial, venosa y capilar.

Arterial VenosoArterial VenosopH 7,357,35--7,457,45 7,337,33--7,437,43PCO2 3535--45 mmHg45 mmHg 3838--50 mmHg50 mmHgPO2 8080--100 mmHg100 mmHg 3030--50 mm Hg50 mm HgHCO3- 22-26 mmol/L 23-27 mmol/LCO2 total 23-27 mmol/L 24-28 mmol/LSaturación de O2 9595--100%100% 6060--85%85%Anión restante venoso 5 a 14 mmol/Lexceso de base 2 a -2 mEq/L

Anticoagulante:Anticoagulante:

• Se emplea un anticoagulante para inactivar los mecanismos de la coagulación; los oxalatosoxalatos, EDTAEDTA y citratoscitratos no son aceptables ya que alteran la sangre.

• El anticoagulante utilizado es la heparinaheparina ..• El anticoagulante utilizado es la heparinaheparina ..• 0,05 mL de heparina sódica serán suficientes

para impedir la coagulación de 1 mL de sangre.

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

1. TIPOS DE ERRORES:a. En la toma y calidad de la muestra.b. En la conservación y transporte de la muestra.c. En el procesamiento de la muestra.d. En la interpretación de los resultados.

2. INTERPRETACIÓN DE LOS GASES RESPIRATORIOS:

a. Gases respiratorios.b. Interpretación de los disturbios ácido-bases.

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRELA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE

• Preparación de la jeringa:– Jeringa de 1- 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge.– Cargar 0.5 a 2 ml de solución salina heparinizada

(1000 UI/ml), bañar el barril y justo antes de tomar la

muestra, eliminar el contenido.muestra, eliminar el contenido.

Alteraciones de los gases por la heparina:

0,4 ml de solución salina de heparina para una muestra de 2 ml de sangre (20%) disminuirá el PCO2 en 16%.

PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL

PROCESAMIENTO DEL AGA:PROCESAMIENTO DEL AGA:

• Elimine todas las burbujas de aire contenidas en lajeringa para evitar la falsa elevación de la PaO2.– El aire en la muestra incrementará significativamente

la PaO2 (incremento promedio de 11 mmHg) tras 20minutos de almacenamiento, incluso si es mantenidoa 4°C.a 4°C.

La muestra puede ser almacenada hasta por 20 minutossi lo es en condiciones de anaerobismo, independien temente de la temperatura.

Si es almacenada más de 20 minutos , entonces la PCO2 se incrementará y el pH disminuirá, probablemente como resultado del metabo lismo leucocitario. La PaO2 varía impredeciblemente

VARIACIONES DEL pH, PaCO2 y VARIACIONES DEL pH, PaCO2 y PaO2 CON LA TEMPERATURAPaO2 CON LA TEMPERATURA::

VALIDACION

-ANALISIS DE GASES DE MUESTRA VENOSA:- Correlacion Clinica- PO2 MUY BAJO (<50 ) sin causa- PO2 MUY BAJO (<50 ) sin causa- Discordancia con Oximetria- Muestra de sangre “muy oscura”Ej. Ph: 7.32, Po2: 42, SatO2:78, No disnea, y oximetria 92%

INTERPRETACIÓN DE GASES INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALESARTERIALES

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO

Casos clinicos

Definir si la muestra esta bientomada

• Muestra: sangre de zona antebrazo en paciente con hipotension

• Color: rojo oscuro• PA: 80/40• PA: 80/40

SE ENVIA A PROCESAR ESTA MUESTRA?

MUESTRA PROCESADA

• AGA: – Ph. 7.12, – PO2: 45, – PCO2:65,– PCO2:65,– HCO3: 10– DEF BASE: -12– SATO2: 83– LACTATO:5.6

Y LA MUESTRA VENOSA SIRVE?

• SI, para medir saturacion venosa de oxigeno

SAT VENOSA CENTRAL > 70%SAT VENOSA CENTRAL > 70%

CAMBIOS ESPERADOS EN TRASTORNOS

ACIDO BASICO

TRASTORNO PRIMARIOTRASTORNO PRIMARIO CAMBIO ESPERADOCAMBIO ESPERADO

ACIDOSIS METABOLICA PCO2=(1.5xHCO3)+8(+-2)

Ejem: PCO2=70,HCO3�=10 Ph=7.21

Acidosis metabolica descompensada

Calculo del PCO2 compensatorio en disturbios metabolicos

Acidosis metabolica descompensada

pCO2 = (10x1.5)+8(+-2)=23+-2

Acidosis metabolica mas acidosis respiratoria

ALCALOSIS METABOLICA PCO2=(0.9xHCO3)+15(+-2)

ACIDEMIA METABOLICA CON DESORIENTACION

Varon de 52 años confuso y desorientado,

vomitos y 3 episodios diarrea

Antecedente de enfermedad de crohn y

reseccion intestinal en 10 años

Febril,PA98/60 P.110 FR 22/min,con

disartria,nistagmus

DESORDEN ACIDO BASICO CON AGITACION

Varon de 22 años ,previamente sano ingreso a emergencia con

Fiebre,agitacion,confuso,taquicardia e hipertension.

Sus amigos refieren que estuvieron en fiestas fin de semana

Niegan ingesta de drogas pero si alcohol.

P:124 FR :30 PA 180/118 T:38 Sat O2 90% pupilas dilatadas

Convulsion tonico clonica a su ingreso.Convulsion tonico clonica a su ingreso.

Gasometria arterialInterpretacion

PO2 54pCO2 60pH 7.39Be +10.0

PO2 55pCO2 36pH 7.4Be +1.5

PO2 50pCO2 55pH 6.2Be +1.0