alumbramiento patológico internado

Alumbramiento PatológicoRomina Sumonte Rodríguez

Internado Intrahospitalario – Hospital de CarabinerosDocente: Olaya Miranda

Placenta

•“La placenta humana es un órgano mixto, materno y fetal, unilobulado, discoidal, hemocorial, y cotiledonario” (Boyd & hamilton,1970)

Morfogénesis de la placenta•6° a 7° día, junto con la implantación del

blastocisto primera diferenciación del trofoblásto primitivo.

•Se diferencia en sinciciotrofoblasto externo, que tiene un complejo enzimático capaz de penetrar el endometrio, y citotrofoblasto interno, que está constituido por células grandes que tienen la capacidad de duplicar ADN y entrar en mitosis.

• El sincicio crece gracias a la capacidad que tiene el citotrofoblasto de incorporar nuevos componentes celulares (núcleos, organelos y restos de membranas).

• Etapa Pre-lacunar: ▫Al 9° día el trofoblasto se duplica activamente

como una masa sólida que va penetrando en el estroma de la capa compacta del endometrio.

• Etapa Lacunar:▫9°-13° día aparecen los espacios lacunares en el

interior del sinciciotrofoblasto inundan de sangre materna proveniente de los capilares erosionados por la invasión del propio trofoblasto.

• Periodo Vellositario:▫Desde el 14° día hasta el desprendimiento de la

placenta.▫día 14, en el citotrofoblasto brotan cordones que

forman las vellosidades primarias, que en el día 18 se transforman en secundarias por acción del mesoderma extraembrionario.

▫ Luego las vellosidades secundarias adquieren vasos y se transforman en terciarias (coriónicas) (día 21).

▫Las vellosidades coriónicas invaden todo el saco coriónico, en forma arborizada en la zona de implantación (corion frondoso).

▫ Algunas vellosidades del corion frondoso cambian para frenar el ingreso del siciciotrofoblasto invasivo. Así se origina la concha citotrofoblástica (depósito de material fibrinoide membrana de Nitabuch) y las vellosidades de anclaje.

▫El período vellositario termina en el día 50.

•Periodo cotiledonario:▫A partir del cuarto mes la cámara hemática

se divide completamente por los tabiques que han crecido desde la decidua basal. Estos tabiques forman de 10 a 40 cotelidones.

Placenta

•Órgano que cumple diversas funciones de intercambio entre la madre y el feto.▫Intercambio Gaseoso▫Nutrición al Feto▫Eliminación de Desechos fetales▫Funciones Endocrinas▫Tolerancia inmunológica▫Protección Biológica

•Características:▫Forma Discoidal▫Mide entre 15 a 20 cm de diámetro▫Espesor 2,5 a 3 cm.▫Peso +/- 550 gr.▫Dos caras:

Cara materna Cara fetal

Alumbramiento:• El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el

cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón).

• Alumbramiento Normal: ▫ Dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal ▫ La mayoría de los casos antes de los 10 minutos. ▫ Sangrado <500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en

cesárea.▫ 4 etapas:

Reposo clínico Desprendimiento Descenso Expulsión

Atención del Alumbramiento

•Pujos Maternos + Maniobra de Credé•Descenso de la Placenta Maniobra de

Dublín•Revisión de la placenta y anexos ovulares•Se debe hacer revisión de la cavidad

uterina y del canal del parto • finalmente, suturar la episiotomía.

Signos clínicos de desprendimiento:

• Sangrado: momento en que se produce, y cuantificarlo.

• Reaparición de las dinámica uterina.

• Signo de Schoeder: útero palpable a 3 cm.supraumbilical ylateralización a derecha.

• Signo de Kustner: es la inmovilidad de la pinza que estáunida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia arriba.

• Signo de Ahfeld: es el descenso espontáneo de la pinza unida al cordón.Se considera que el desprendimiento es completo al descender más de 10 cms.

• Signo de Fabres o del pescador: se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero. No es aconsejable.

• Signo placentario: es la sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina (en ausencia de anestesia)

Mecanismo de desprendimiento de la placenta

Boudelocque Shultze

• Más Frecuente 80% de los casos

• Desprendimiento localizado en el centro de la placenta

• Hematoma retroplacentario

• Inversión de la placenta

• Expulsión por la cara fetal

Boudelocque Duncan

• Ocurre en el 20% de los casos

• Desprendimiento por el borde de la placenta

• La presión uterina completa la acción

• Expulsión por la cara materna o por el mismo borde

• Hemorragia previa

Boudelocque Shultze

Boudelocque Duncan

Clasificación del Alumbramiento

• Espontáneo: sin intervención médica.• Dirigido: estimulación de la dinámica uterina con

oxitocina.• Corregido: maniobras como masaje supra púbico para

acelerar el desprendimiento ,descenso o expulsión.• Manual: es el desprendimiento digital, y extracción

manual de la placenta, por los bordes inferiores (la mano debe estar extendida, con el dorso apoyado a la pared del útero). revisión instrumental de la cavidad.

administrar oxitocina ATB profilácticos.

Alumbramiento Patológico

Alumbramiento patológico

Duración del

proceso > a 30 min

Complicaciones asociadas

Sangrado es > a

500cc o 1000 cc

Desgarros importante

s en el canal del

parto

Retención de

placenta y/o

anexos ovulares

•Inercia uterina•Embolia de LA •Embolia Aérea, •Sd. Sheehan

Hemorragias: Sangrado > 500 ml en parto normal o > 1000ml en cesarea

•Frecuencia: La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo.

•Clasificación: De acuerdo al momento de aparición:

Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs).Tardías: 24 hrs a 6 semanas post parto.

• Clasificación: En relación a la expulsión placentaria:

Antes de la expulsión Placentaria:▫Distocia dinámica:

inercia. anillos de contracción.

▫Distocias anatómicas: adherencias anormales. lesiones de partes blandas.

Después de la expulsión de la placenta:▫Retención de restos placentarios.

(Alumbramiento incompleto).▫ Inercia post- alumbramiento.▫Coagulopatías.

Factores de Riesgo:

- Sobredistensión uterina - Antecedentes de hemorragia postparto.- Multiparidad.- Infección ovular.- Trabajo de parto prolongado.- Placenta previa.- Anestesia general.- Cesárea.- DPPNI.- Fórceps.-Tratamiento Anticoagulante-Coagulopatías.- Tocolíticos.- Miomas uterinos.- SHE.- Partos precipitados.

Etiología:

Inercia uterina: 50 a 90%Desgarros del tracto del genital 6%Retención de restos placentarios membranasCoagulopatíasAlumbramiento IncompletoAcretismo PlacentarioRetención placentaria

Inercia o Atonía Uterina

Disminución de la actividad contráctil del útero por sobre

distención de la fibra muscular con disminución o pérdida de la capacidad contráctil del útero.

Se define

•PHA•Embarazo Múltiple•Obesidad•T de P prolongado•Abuso de sedantes•Infección intramniotica•Malformaciones congénitas

Se Asocia a:

Clínicamente:• Presenta hemorragia

abundante• Ausencia de dolor al

desprendimiento• Útero blando supraumbilical

Al realizar masaje uterino este se contrae, pero se relaja rápidamente.

Desgarros del Canal

Del Parto

Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso

del feto o de la instrumentación.

Se define

Se asocian a:Partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador.

En caso de rotura uterina se asocia a cicatrices quirúrgicas y malformaciones uterinas.

Clínicamente:• Sangrado mayor del esperado.• Útero retraído• Al examen se observa lesión del canal del parto.

Revisión del canal del parto, suturar con puntos hemostáticos y en caso de

rotura de ligamentos o rotura uterina HTM.

Tratamiento

Alumbramiento Incompleto

Clasificación

Total Parcial

Distocias dinámica

Distocias anatómica

s

•Inercia•Anillos de contracción

Adherencias

anormales de la

placenta

•Restos de placenta•Restos de membranas

Es la retención de restos Placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina

Se define

Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones.

Alteración de la Coagulación

La CID es la causa más frecuente, con grados variables de sangrado y daño tisular isquémico.

Factores de Riesgo:

•DPPNI•Embolia del LA•Aborto retenido•Aborto séptico•FMIU•PE severa•Shock séptico

Clínicamente:sangrado fresco sin coágulos,

equímosis y hematomas en sitios de punción, gingivorragias y

epistaxis

Tratamiento •Tratar el Shock Hipovolémico• Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas o Coloides como el Hemacell.

Acretismo Placentario

Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada oausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad.

Factores predispontes:- Placenta previa.- Malformaciones uterinas.- Fibromiomas- CCA.- Legrado a repetición.- Antecedentes de endometritis puerperal.- Antecedentes de alumbramiento anormal.

Clasificación:

PlacentaAcreta

PlacentaIncreta

PlacentaPercreta

Las vellosidad están adheridas almometrio sin penetrar en él.

Penetra el miometrio, pero no

lo atraviesa.

atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneoy vejiga.

Clínica:•Retención placentaria y/o hemorragia en el alumbramineto.•Hemorragia preparto (placenta percreta).•Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso.•Placenta previa.El diagnóstico se confirma con estudio anátomo-patológico,encontrando ausencia de la decidua basal. Puede ser útil el Eco-doppler.

Se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con eltiempo y se reabsorve. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor riesgode rotura uterina, infecciones y sangrado.

Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta).

ConservadorTratamiento:

Quirúrgico

Encasillamiento placentario

Se produce por la contracción del anillo de bandl, Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia.

Clínica:- Útero blando.- Sangrado intermitente.- Al examen el anillo no deja pasar la mano.

Tratamiento: extracción manual de la placenta bajo anestesia

general

Clasificación

Incompleta Completa Prolapso

Inversión Uterina

Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de simismo. Es una emergencia obstétrica.

el fondo del útero sale de la

vagina

el fondo del útero protruye a través del OCI

fondo del útero llega

hasta el OCI.

Factores de Riesgo:

- Tracción vigorosa del cordón.- Cordón umbilical corto.- Placenta adherente.- Implantación de placenta en fondo del útero.- Malformación uterina.

Clínica:- Dolor intenso en hipogastrio.- Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina.- Shock (40%), hipovolémico y neurogénico.- Ausencia de fondo uterino a la palpación.- Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

• Tratamiento: si es precoz tiene buen pronóstico.▫ Medidas generales: Reponer volumen▫ Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de

Johnson)

▫ con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba,manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina.

▫ Primero separar la placenta y luego se repone el útero.▫ Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos.

Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía.

• Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.

Hipopituitarismo post parto(Snd. de Sheehan)

Necrosis de la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula.

Clínica :• Ausencia de lactancia ( precoz).• Hipogonadotrófico, hipogonadismo.• Disminución del vello axilar y pubiano.• Cáncer ginecológico.• Preeclampsia- eclampsia.• Hipocortisolismo.

Embolia de Líquido Amniótico

la presión intrauterina aumentada como (Polisistolia, PHA), produce un brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación general materna

Clínica:

Embolia pulmonarHemorragia por

Consumo

Se caracteriza por disnea, cianosis, colapsovascular periférico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad.

Hemorragia en forma hiperaguda.

Muchas Gracias