alopecia androgenetica femenina tratamientos

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Se caracteriza, como la alopecia androgentica del varn,por una progresiva miniaturizacin de los folculos pilososy una disminucin del porcentaje de los pelos en anagn enlas reas afectas por acortamiento de esta fase y prolonga-cin de la de telogn6.

Clnica

En la APF se describen tres formas clnicas (fig. 1): a) unaforma difusa (patrn Ludwig7), en la que existe una reduc-cin generalizada de la densidad capilar frontoparietal, pre-servndose la lnea de implantacin frontal y con ausenciade calvicie en el vrtex; b) una forma de distribucin simi-lar a la masculina (patrn de Hamilton8), con recesin de lalnea de implantacin frontal y alopecia en el vrtex en dis-tintos grados, que se ha observado hasta en un 37 % de lasalopecias vistas en mujeres posmenopusicas9, y por ltimo,c) una alopecia descrita por Olsen en forma de rbol deNavidad, con una intensificacin de la cada en la lnea me-dia de la cabeza, aumentando de forma progresiva hacia lazona frontal. sta es la forma ms habitual, apareciendo

Introduccin

La prdida de pelo en el cuero cabelludo es un problemaque afecta psquicamente tanto a hombres como a mujeres,si bien en stas la repercusin es mayor, incluso con gradosmnimos de alopecia, segn demuestran tanto estudiosnorteamericanos1 como espaoles2,3.

La denominacin alopecia de patrn femenino (APF)es un trmino ms adecuado que el de alopecia androge-ntica femenina, pues la dependencia de los andrgenosy la naturaleza hereditaria del proceso no estn claras en to-dos los casos. La APF es la forma ms frecuente de cadade pelo; afecta a ms del 50 % de las mujeres a lo largo de suvida4, y su prevalencia y gravedad aumentan con la edad5.

Manejo de la alopecia androgentica en mujeresposmenopusicasR. Rivera y A. Guerra-TapiaServicio de Dermatologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Resumen. La alopecia androgentica femenina, o alopecia de patrn femenino, es una de las causas ms fre-cuentes de cada de pelo, afectando al 50% de las fminas a lo largo de su vida. Su aparicin origina importan-te estrs y problemas psicolgicos, de ah la relevancia de un manejo adecuado. Hay casos que se asocian a hi-perandrogenismo. En este trabajo revisamos las distintas formas clnicas difusa, similar a la masculina y enrbol de Navidad, discutimos las pruebas de laboratorio ms indicadas (hemograma, tirotropina [TSH], ferri-tina, prolactina, testoterona libre y/o total y dehidroepiandrosterona sulfato) y los distintos tratamientos, entreellos la finasterida.

Palabras clave: alopecia androgentica femenina, alopecia de patrn femenino, finasterida.

MANAGEMENT OF ANDROGENETIC ALOPECIA IN POSTMENOPAUSAL WOMENAbstract. Female androgenetic alopecia or female-pattern alopecia is one of the most common causes of hairloss, affecting 50 % of women over their lifetime. The appearance of this condition is the cause of significantstress and psychological problems, making appropriate management important. Cases exist in which it isassociated with hyperandrogenism. Here, we review the different clinical forms (diffuse, male-pattern, andChristmas-tree pattern), discuss the most appropriate laboratory tests (complete blood count, thyroidstimulating hormone, ferritin, prolactin, free and/or total testosterone, and dehydroepiandrosterone sulfate),and the different treatments, including finasteride.

Key words: female androgenetic alopecia, female-pattern alopecia, finasteride.

Correspondencia:Aurora Guerra Tapia.Servicio de Dermatologa.Hospital Universitario 12 de Octubre.Avda. de Crdoba s/n.28041 Madrid. Espaa.aguerra.hdoc@salud.madrid.org

Aceptado el 13 de septiembre de 2007.

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DERMATOLOGA PRCTICA

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hasta en el 70 % de los casos en una serie de 163 mujerescon alopecia androgentica leve10.

La edad de inicio es muy variable; hay dos picos de in-cidencia: 30 y 50 aos. Si la pubertad es precoz puede apa-recer antes y progresar el grado de alopecia si se deja sintratar11. La pilotraccin suele ser negativa, salvo que existaun efluvio aadido. Las pacientes con frecuencia asocian ungran componente de ansiedad, y adems si estos procesosno se tratan pueden progresar rpidamente. Algunas muje-res con APF, menos del 40 %, tienen hiperandrogenismo12con otros signos clnicos como hirsutismo, acn resistente atratamiento, galactorrea, infertilidad o alteraciones de lamenstruacin, aunque la mayora de las APF no tienen da-tos clnicos ni de laboratorio de exceso de andrgenos. Los

antecedentes familiares en las mujeres con APF no sontan claros como en los varones afectos de alopecia androge-ntica.

Fisiopatologa

La fisiopatologa de la APF en la mujer se cree que es si-milar a la del varn13, con un papel determinante de la en-zima 5 reductasa (5R) en la conversin perifrica de tes-tosterona a dihidrotestosterona; se han descrito dosisoenzimas codificadas en dos genes diferentes: la 5R tipoI, ampliamente distribuida por el organismo, y la 5R tipoII, expresada en tejidos dependientes de andrgenos comola prstata y el folculo piloso. Los diferentes patrones cl-nicos en la mujer con respecto al hombre se deben a la di-ferencia en los niveles y distribucin de la 5R, la aromata-sa y los receptores de andrgenos en los folculos pilosos14.

Pruebas complementarias

El diagnstico de APF es ms difcil que en el hombre,porque la prdida de pelo en la mujer suele ser menor yadems hay que excluir otros motivos de prdida con losque se puede confundir ms fcilmente: alopecia areata,efluvio telgeno, sndrome de la cada de pelo en anagn,tricotilomana, alopecia cicatricial, etc. Es necesaria unaevaluacin general para descartar otras causas de cada depelo. Se debera realizar una analtica que incluya hemo-grama, tirotropina (TSH) y ferritina srica junto con pro-lactina, testoterona libre y/o total y dehidroepiandrostero-na sulfato (DHEAS); estas dos ltimas especialmente enmujeres con otros datos de exceso de andrgenos (hirsu-tismo, acn del adulto resistente a terapia, acantosis nigri-cans, menstruacin irregular y/o galactorrea). Si se detectaaumento de DHEAS se debe descartar la hiperplasia adre-nal congnita con una 17OH progesterona en la fase foli-cular del ciclo15 (tabla 1).

Tratamiento

Ante una mujer posmenopusica que consulta por cadade pelo se debe, tras realizar los estudios oportunos, reco-mendar una dieta adecuada desde el punto de vista calri-co. Hay que descartar que est en tratamiento con frma-cos que producen cada de pelo: retinoides, citotxicos oanticoagulantes y tratar otros problemas del cuero cabellu-do como la dermatitis seborreica o la psoriasis, que puedenimpedir la accin del tratamiento tpico especfico.

ste se basa fundamentalmente en el minoxidil, que esefectivo aunque no siempre aceptado por las pacientes. Mi-noxidil al 2 % (nico aprobado por la Food and Drug Ad-

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Patrn masculino(Hamilton)

Patrn femenino(Ludwig)

Acentuacin frontal(Olsen)

Figura 1. Patrones fenotpicos de alopecia femenina.

Tabla 1. Evaluacin de la alopecia androgenticafemenina

Hemograma (hemoglobina)Bioqumica general

VSG

Ferritina srica (reactante de fase aguda) (< 40 ng/ml aumento de telogn)

TSH

Si hay datos clnicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, acantosis nigricans, reglas irregularesy/o galactorrea): Testosterona total y/o libre DHEAS Si testosterona 2,5 N > 200 ng/dl o DHEAS > 2 N

> 700 g/dl en premenopusicas > 400 g/dl enposmenopusicas, descartar un tumor

Si galactorrea o testosterona pedir PRL Si la testosterona o la DHEAS estn descartar

hiperplasia adrenal congnita con una 17-OHprogesterona

PSA (> 0,02 ng/ml)

DHEAS: dehidroepiandrosterona sulfato; PRL: prolactina; PSA:antgeno prosttico especfico; TSH: tirotropina; VSG: velocidad desedimentacin globular.

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ministration [FDA] para el tratamiento de la APF) o al 5 %1 ml por la maana y por la noche durante 12 meses, pro-duce el pico de crecimiento del pelo a las 16 semanas. Pue-de producir efluvio telgeno a las 2-8 semanas de iniciar eltratamiento. Ms del 5 % de las pacientes refieren irritacinlocal, siendo ms rara la dermatitis alrgica de contacto.Tambin puede aparecer hipertricosis, que suele remitir alos 4 meses de interrumpir el tratamiento.

Por va oral dan buen resultado los antiandrgenos quetienen actividad antiandrognica central y perifrica comoel acetato de ciproterona, sobre todo en los casos con hi-perandrogenismo, y menos la espironolactona y la fluta-mida, si bien sus efectos secundarios, a veces importantes,no nos permiten usarlas en todas las ocasiones. El acetatode ciproterona interfiere la unin de la dihidrotestosterona(DHT) a su receptor e inhibe la secrecin de la hormonafolculo estimulante (FSH) y de la hormona luteinizante(LH). En posmenopusicas se usa de forma continua adosis de 50 mg/da. La espironolactona a dosis de 100-200 mg/da se ha de mantener al menos durante 6 meses.Hay que vigilar los niveles de potasio en sangre basal y almes, por el riesgo de hiperpotasemia, y aconsejar una bue-na hidratacin oral. La flutamida es ms eficaz en el hir-sutismo que en la alopecia, siendo las dosis mnimas de62,5-125 mg/da. Por el riesgo moderado de toxicidad he-ptica se aconseja realizar una analtica trimestral. En todoslos tratamientos anteriores es necesaria la anticoncepcin,pues pueden causar una feminizacin del feto masculino.

La finasterida es un antiandrgeno perifrico no esteroi-deo que acta inhibiendo la enzima 5R tipo II, bloquean-do as la conversin de testoterona libre a DHT. La finas-terida ha demostrado ser eficaz a la dosis de 1 mg/da paratratar la alopecia en el varn; sin embargo su eficacia en lamujer es ms discutida. Si se utiliza en una mujer preme-nopusica es necesario asociarlo a anovulatorios, puescomo otros antiandrgenos podra causar una feminizacindel feto masculino. En la tabla 2 se recogen los datos delos estudios ms importantes del uso de finasterida oral en

mujeres. El primer trabajo de Vera Price16 es un estudiomulticntrico aleatorizado y a doble ciego que compara fi-nasterida 1mg/da frente a placebo; es el de mayor nmerode pacientes (N = 137), todas posmenopusicas y normo-andrognicas, y no demuestra ninguna eficacia tras 12 me-ses de tratamiento. Los propios autores sealan que quizsla avanzada edad de alguna de las mujeres pudo haber con-tribuido a esta falta de respuesta, pues en estas enfermas eladelgazamiento del pelo ya no depende tanto de la 5R ode la DHT. Los siguientes estudios son series de casos ocasos aislados. Shum et al17 tratan a 4 mujeres posmenopu-sicas con hiperandrogenismo con finasterida 1,25 mg/dadurante 2,5 aos, observando mejora con una disminucinde la prdida de pelo y un incremento del pelo en creci-miento. Los autores explican este distinto resultado tantopor la duracin ms prolongada del tratamiento, pues en2 de sus 4 pacientes no notaron incremento del pelo hastapasados dos aos de tratamiento, como por la mayor dosis,aunque reconocen que el incremento de dosis es tan peque-o que quizs no sea significativo. Por ltimo, todas las pa-cientes tenan datos de hiperandrogenismo, sugiriendo queeste tipo de alopecia femenina tendra la misma fisiopato-loga que la alopecia androgentica del varn, no as otrasAPF. Thai et al18 presentan un caso aislado; una mujer pos-menopusica normoandrognica que tras 12 meses detratamiento con finasterida a 5 mg/da increment la den-sidad capilar, cosa que otros tratamiento previos, espiro-nolactona y acetato de ciproterona, no haban conseguido.Treb y el grupo de tricologa suizo19 recogen 5 casos demujeres posmenopusicas normoandrognicas (3 con pa-trn tipo Ludwig, una con patrn tipo Hamilton y otra conpatrn Olsen) tratadas con finasterida 2,5 mg/da 4 deellas, y otra con patrn con 5 mg/d durante 12 meses; ob-tuvieron mejora todas ellas a partir de los 6 meses de iniciodel tratamiento. El estudio ms reciente es el de Iorizzo etal20, con 37 mujeres premenopusicas normoandrognicas,todas ellas tratadas con finasterida 2,5 mg/da y un anovu-latorio (drosperidona 3 mg y etinilestradiol 30 g; Yas-

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Tabla 2. Estudios de finasterida oral en mujeresReferencia N mujeres Edad Hiperandrogenismo Dosis finasterida Duracin del Resultados

tratamiento

Price et al16 137 (67 con finasterida 41-60 1 mg/da 12 meses No diferencias entre y 70 con placebo) finasterida y placebo

Shum et al17 4 36-66 + 1,25 mg/da > 2,5 aos MejoraThai et al18 1 67 5 mg/semana 12 meses MejoraTreb et al19 5 52-69 2,5 o 5 mg/da > 18 meses MejoraIorizzo et al20 37 19-50 2,5 mg/da y Yasmin 12 meses Mejora en 27Camacho et al21 41 + (SAHA) 2,5 mg/da 2 aos Mejora 75

SAHA: seborrea, acn, hirsutismo y alopecia.

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min) durante 12 meses; 23 mejoran (en 12 mejora leve,en 8 moderada y en 3 gran mejora), 13 no notan nada yuna paciente empeora a pesar del tratamiento. Camacho21tambin trata con xito la alopecia en 41 mujeres conSAHA (seborrea, acn, hirsutismo y alopecia) con finaste-rida 2,5 mg/da. El mismo autor comenta su experienciapersonal en el tratamiento de la alopecia en 65 mujeresposmenopusicas22, con finasterida entre 2,5 y 5 mg/dacon alopecia androgentica femenina I-III o alopecia an-drogentica con patrn masculino I-II y una elevacin delos andrgenos sricos, de las hormonas hipofisarias o conun antgeno prosttico especfico (PSA) por encima de0,02 ng/ml (PSA en la mujer debe ser cero). Lo usan jun-to con una solucin de minoxidil al 5 % dos veces al da yun estimulante del factor de crecimiento vascular endotelial(nicotinato de -tocoferol 0,1 %) dos veces por semana.Las pacientes notan detencin de la cada a los tres meses,y a partir de los 6 meses, la repoblacin, sobre todo de la re-gin frontovertical, hacindose ms evidente al ao y al aoy medio. No observan repoblacin de las regiones fronto-temporales (como en el caso de la alopecia en el varn).Tambin lo emplean en mujeres posmenopusicas normo-andrognicas con xito. Todos los autores que han usadola finasterida en la mujer destacan la buena tolerancia y laausencia de efectos secundarios.

En resumen (tabla 3) la finasterida parece ser un trata-miento efectivo de la alopecia en la mujer posmenopasi-ca, aunque no en todos los casos23. Responden mejor lasmujeres con alopecia de comienzo precoz y con hiperan-drogenismo, aunque hay tambin experiencias positivas enmujeres con alopecia normoandrognica. Casi todos losautores aceptan que cuanto ms tardo es el comienzo dela alopecia peor suele ser la respuesta, pues en estos casosel adelgazamiento del pelo no depende tanto de los andr-genos. De todas formas, para tener resultados definitivosseran necesarios ensayos controlados, a doble ciego y conplacebo en las mujeres, como se hicieron en los varones16,

aunque con planteamientos diferentes, utilizando mayordosis que en los varones y durante ms tiempo, al menosdos aos.

Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningn conflicto de intereses.

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Tabla 3. Puntos clave del tratamiento de la alopecia depatrn femenino con finasterida

La finasterida parece ser un tratamiento efectivo de la alopecia en la mujer

Existe mejor respuesta en las mujeres con alopecia de comienzo precoz y con hiperandrogenismo

Menor eficacia cuanto ms tardo es el comienzo de la alopecia

Se deben emplear mayores dosis que en los varones y durante ms tiempo, al menos dos aos, para notarmejora

Es eficaz tambin en mujeres premenopusicas, pero existe riesgo de feminizacin del feto masculino, por loque debe usarse con anticoncepcin eficaz

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