alfonso mario cepeda s. alergólogo clínico alergólogo pediatra investigación: universidad...

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.

Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

Fascies alérgica:

Palidez facial Sombra palpebral inferior

Doble pliegue infraorbitario (Signo de Dennie-Morgan)

Respiración oral (por su cronicidad, puede

llevar a la necesidad de tratamiento ortodóntico, lo

que puede evitarse con la detección y el tratamiento

precoz)

El saludo alérgicoHay varias formas de rascado nasal, debido al intenso prurito intranasal. Con la cronicidad se va induciendo, inicialmente una línea y luego el surco nasal transverso, indicativo de años de rascado de inicio en la infancia.

Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.

Surco Nasal Transverso

Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.

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Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

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Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

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Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.

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Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

Inicio temprano del edema palpebral inferior del doble pliegue infraorbitario. Signos a veces asimétricos o unilaterales.

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Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

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Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

IgE = inmunoglobulina E.Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147; Bauchau y Durham. Eur Respir J. 2004;24:758; Linneberg. BMJ. 2005:331.352; Wjst y col. PLoS Med. 2005;2:e294; Jarvis y col. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:675.

Definición y prevalencia de la rinitis alérgica (RA)

• RA = Inflamación de la mucosa nasal mediadapor la IgE

• La RA esuna de lasafeccionescrónicasmáscomunes, particularmente en pacientesmenores de 18 años de edad

500 millones de personas afectadas en todo el mundo 10% a 25% de la poblaciónmundial Hasta un 40% son niños

• < 4 días por semana• O < 4 semanas

• 4 días por semana• Y > 4 semanas

• No interfiere con el sueño.• Hay normalidad en las

actividades deportivas diarias.• Actividades laborales y escolares

normales.• Sin síntomas molestos.

• Interfiere con el sueño.• Interfiere con las

actividadesdiarias, deportivas y recreativas.

• Dificultades laborales y escolares.• Síntomas molestos.

ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma.Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.Bousquet y col. Allergy. 2002;57:841.

Directrices de ARIA: Clasificación de la rinitis alérgica

Leve Moderada a Severa

Intermitente Persistente

Prevalencia de la rinitis alérgica en Colombia

En Colombia la prevalencia de la Rinitis Alérgica se ha estimado en 22,6 %.

Edad (años)1-4 5-1112-1819-59Total

21.724.128.719.622.6

Bogotá%

22.215.933.320.424.4

Cali%

16.518.115.319.618.2

B/quilla%

32.832.035.926.429.7

Medellín %

12.416.726.016.017.3

San Andrés isla%

30.146.244.524.532.7

B/manga%

Dennis, R. Et al. Ann. All. Immun. 2004;93:568-574.

B a r r

a n q

u i l

l a

Soledad

AMCS

AMCS

Original article

Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase ThreeColombia: AM Cepeda (Barranquilla),G Aristizabal (Bogotá), GA Ordoñez (Cali)

Allergy 2009; 64:123-148

Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Grupo de 13-14 años

Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Grupo de 13-14 años

Estudio ISAACPrevalencia de Síntomas

de RinoconjuntivitisGrupo de 13-14 años

N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC

Phase Three Study Group … , Cepeda AM… Global map of the

prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and

Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64: 123–148

Paraguay (45.1)Congo (33.3)Costa de Marfil (27.6)Isla Reunion (27.3)Colombia (25.2)Nicaragua (25.1) Venezuela (24.9)Vietnam (24.4)Fiji (23.5)Ecuador (23.5)Hong Kong (22.6)Bolivia (22.4)Pakistan (22.3)Chile (21.7)República de Guinea (21.5)El Salvador (21.4)Samoa (21.2)Kenya (21.1)Malta (20.9)Honduras (20.8)Algeria (20.7)Isle of Man (20.2)Cuba (20.1) … 97 países

Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Grupo de 6-7 años

Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Grupo de 6-7 años

Estudio ISAACPrevalencia de Síntomas

de RinoconjuntivitisGrupo de 6-7 años

N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC Phase Three Study Group … Varona Perez P.,

Cepeda AM… Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in

Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64: 123–148

Taiwan (21.8)Venezuela (20.4)Nicaragua (18.4)Hong Kong (17.7)Cuba (17.6)El Salvador (15.9)Costa Rica (15.9)Colombia (15.9)Ecuador (14.6)Australia (12.9)Polonia (12.8)Chile (12.3)Brasil (11.9)Panamá (11.7)Mexico (11.3)Honduras (11.2) …61 países

La Conexión Asma-Rinitis

GuíaARIA - RinitisAlérgica y suimpacto en el Asma - de la OMS define:

•El Asma y la Rinitis son afecciones tan frecuentementeasociadasquesugieren el concepto de

“UNA SOLA VIA RESPIRATORIA, UNA MISMA ENFERMEDAD”

Six Year Survey of Airborne Mold Spores during the Dry and the Rainy Seasons in Barranquilla, Colombia. A.M. Cepeda, S.E. Villalba. Ann Allergy, nov 2009

Results. Over the 6 years observed, mold concentration showed some correlation with the main rainy months (September: 143 mm, and October: 178 mm on average), having the main peaks during those two months. October has the higher humidity (84%) and a hot climate (33.3° Celsius). Nonetheless, levels of molds were stable along the rest of the months, on the average, even during the dry period from December to March. Some of the main spores collected during these six years where Deutoromycetes: Cladosporium, Penicillium-Aspergillus, Alternaria, Dreschelera, Curvularia, NigrosporaandCorynespora.Ascospores are the second group of collected molds and Basidiospores the least frequent group. Many allergic patients of the Colombian Caribbean coast have sensitivity toPenicillium, Aspergillus, Alternaria and Cladosporium.

Atlas de Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Fundamentos de Alergología

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec0

100

200

300

400

500

600

Six Year Rainfall and Mold Spores in Barranquilla, Colombia. 2002-2007

Rainfall mm Average 2002-2007 Mold spores / M3 Average 2002-2007

Cepeda Alfonso Mario, Villalba Sara, Annals of Allergy, Asthma and Immunology, nov 2009

EISL – Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad

Exposición a “Manchas de Humedad” (Moho)

Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A, Martinez A, Redondo CEstudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007

60,81%

39,19%SI

NO

Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara.Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario MetropolitanoBarranquilla, Colombia. 2006

Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara.Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario MetropolitanoBarranquilla, Colombia. 2006

EISL – Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad (resultados preliminares)

Exposición al Moho: sibilantes vs no sibilantes

Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A, Martinez A, Redondo CEstudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007

47,20%

33,10%

52,80%

66,90%

0%

20%

40%

60%

80%

SIBILANTES NO SIBILANTES

SI

NO

Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara.Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario MetropolitanoBarranquilla, Colombia. 2007

Cla h 1 Cladosporium herbarum

Cla h 12 Cladosporium herbarum

Cla h 2 Cladosporium herbarum

Cla h 3 Cladosporium herbarum

Cla h 4 Cladosporium herbarum

Cla h 5 Cladosporium herbarum

Cla h 6 Cladosporium herbarum

Cla h a Cladosporium herbarum

CLADOSPORIUM - BARRANQUILLA, 2003

0

100

200

300

400

500

600

enero abril julio octubre

M3

Dr. Alfonso Cepeda, Dra. Sara Villalba Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario Metropolitano

Pruebas Cutáneas de Alergia,

Test de Alergia (Hipersensibilidad

Inmediata): Diagnóstico Específico

Atlas de Alergias Alfonso

Mario Cepeda S.Fundamentos de

Alergología

Detectan cualitativamente la IgE específica para uno o varios alergenos a los cuales el paciente esté sensibilizado. La interpretación debe ser hecha solo por el especialista en Alergia, con base en una buena anamnesis y examen físico.

Dermatophagoidespteronyssinus

Dermatophagoidesfarinae

Blomiatropicalis

Atlas de Alergias Alfonso

Mario Cepeda S.Fundamentos de

Alergología

Síntomas nasales y no nasales

Prurito

Hiperemia

Lagrimeo

Rinorrea

Congestión

Estornudos

PruritoPrurito

Prurito

Variación circadiana de los síntomas de la rinitis alérgica

Los síntomas de la RA varían a lo largo del día, alcanzan la gravedad máxima durante las horas de la mañana

Reinberg y col. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51.

12

10

Horas reloj6 12 18 00

10

8

6Uni

dade

s de

med

ida

arbi

trar

ias

Horas reloj 6 12 18 00

12

5

0 6 12 18 0Horas reloj

12

10

0 6 12 18 0Horas reloj

Estornudos Congestión nasal Rinorrea Prurito nasal

• Las diferencias entre los valores mínimos y máximos fueron estadísticamente significativas (P < 0,008)• No se observaron diferencias entre pacientes de sexo masculino y de sexo femenino

Mujeres (n = 435) Hombres (n = 330)

Fisiopatología de la rinitis alérgicaFisiopatología de la rinitis alérgica

AgCéluladendríticapresentadora

ESTIMULO Y PRODUCCIÓN DE IgE

AgLTh-2

LB

IL-4

IL-1

LTh-1

IL-2IF gamma

Macrófagosensibilizado

YY

IgE

IL-4IL-5

LTh-0

IL-12 *

Céluladendríticapresentadora

Eosinófilosensibilizado

Mastocitosensibilizado

YY

ESTIMULO Y PRODUCCIÓN DE IgE

YY

Y

Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

inflamación

síntomas

inflamaciónmínima

persistente

Inflamación mínima persistenteInflamación mínima persistente

ICA

M-1

Med

iad

ore

s C

élu

las

Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica

Tratamiento farmacológico

Seguro

Eficaz

Fácil de administrar

Educación del paciente

Indicada en todos los casos

Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

Evitar la exposición al alergeno

Indicado siempre quesea posible

Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica

InmunoterapiaEficaz

Especialista

Puede cambiar la evolución natural de la enfermedad

Selección de tratamientos farmacológicos para la rinitis alérgicaSelección de tratamientos farmacológicos para la rinitis alérgica

● Corticoesteroides– Tratamiento de primera línea recomendado cuando la congestión nasal

es uno de los principales síntomas de la rinitis alérgica– Tratamiento de primera línea en Rinitis Alérgica Moderada a Severa

● Antihistamínicos

● Descongestionantes

- Tópicos

- Sistémicos

● Combinaciones de descongestionantes / antihistamínicos

● Estabilizadores de mastocitos

● Antagonistas de los receptores de leucotrienos

Corey y col. Ear Nose Throat J. 2000;79:690.American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. The Allergy Report. Volume 2: Diseases of the Atopic Diathesis. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; 2000:13–50.Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

Afinidad de unión al receptor de glucocorticoesteroidesAfinidad de unión al receptor de glucocorticoesteroides

2989

2244

1775

1345 1212

855

1000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

FF FM FP BMP CIC BUD DEX

Afin

idad

Rel

ativ

a po

r el

Rec

epto

r

Valotis and Höger. EAACI 2006 Abstract Book. Abstract 780, p 221.

Biopsias Nasales

Efecto antiinflamatorio del furoato de mometasona en la mucosa nasal: ResultadosEfecto antiinflamatorio del furoato de mometasona en la mucosa nasal: Resultados

Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

Antes del tratamiento con furoato de mometasona

Después de 12 meses de tratamiento con furoato de mometasona

Alteraciones del epitelio

Infiltración de eosinófilosEpitelio intacto

Sin infiltración de eosinófilos

Biodisponibilidad de los corticoesteroides tópicos nasalesBiodisponibilidad de los corticoesteroides tópicos nasales

>80%

£0,1%

10%

<2%

44%

Dexametasona1

Budesonida4

Propionato de Fluticasona5

Beclometasona2

Furoato de Mometasona7

Biodisponibilidad (%)1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198; 2. Beconase® PI. At: http://www.rxlist.com; 3.Buck, M. Ped Pharmacotherapy; 2001, Vol 7: Number 5; 4. Rhinocort® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp; 5. Flonase® PI. At: http://www.flonase.com; 6. PI Veramyst. 7. NASONEX® PI. At: http://www.nasonex.com.

0 20 40 60 80 100

Triamcinolona322%

Furoato de Fluticasona6 £0,5%

El dipropionato de beclometasona reduce significativamente el crecimiento en niñosEl dipropionato de beclometasona reduce significativamente el crecimiento en niños

Cam

bio

pro

med

io e

n la

est

atu

ra

com

para

do c

on v

alor

es in

icia

les

(cm

)

Meses

* P < 0,05 comparado con placebo.† P < 0,01 comparado con placebo. BDP = dipropionato de beclometasona.

Skoner y col. Pediatrics. 2000;105:E23.

*

†

0 1 2 4 6 8 10 12

0

1

2

3

4

5

6

7 BDP 168 µg dos veces al día (n = 51)

Placebo (n = 49)

†

†

†

Furoato de mometasona no afecta el crecimiento de los niños a largo plazo (un año)Furoato de mometasona no afecta el crecimiento de los niños a largo plazo (un año)

Schenkel y col. Pediatrics. 2000;105:E22.

Edad de los niños: 3 a 9 años

Cam

bio

pro

med

io e

n la

est

atu

ra

com

para

da c

on la

inic

ial (

cm)

Meses

0

1

2

3

4

5

6

7

8 FMSN 100 μg diarios (n=49)

Placebo (n=49)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Incidencia de epistaxis con los corticoesteroides tópicos nasales Incidencia de epistaxis con los corticoesteroides tópicos nasales

Furoato de mometasona

(todas las dosis)

Propionato de fluticasona

(200 mcg/día)

Budesonida(dosis hasta 400 mcg/día)

Pac

ien

tes

que

expe

rim

enta

ron

epi

sta

xis

asoc

iada

al t

rata

mie

nto

(%)

1. Mometasone Furoate Prescribing Information. Summary of Product Characteristics [Resumen de las caracteristicas del producto]. En: http://emc.medicines.org.uk/.

2. Veramyst PI FDA: http://www.fda.gov/cder/foi/label/2007/022051lbl.pdf3. Fluticasone Propionate PI. En: http://us.gsk.com/products/assets/us_flonase.pdf.4. Budesonide PI. En: http://www.astrazeneca-us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Furoato de fluticasona

(110 mcg/día)

Mecanismo de acción de los Corticoesteroides Tópicos Nasales en los Síntomas OcularesMecanismo de acción de los Corticoesteroides Tópicos Nasales en los Síntomas Oculares

• El efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides tópicos nasles ocurre en las fases temprana y tardía de la respuesta alérgica inflamatoria, tanto en la mucosa nasal como en la conjuntiva.

• La reducción de la inflamación de la mucosa nasal reduce el reflejo naso-ocular.

• La descongestión de la mucosa nasal permite un mejor drenaje de los conductos lacrimales.

Nacleiro R. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008:138;129-139

Los corticoesteroides son el tratamiento farmacológico más efectivo contra la rinitis alérgica

Los corticoesteroides son el tratamiento farmacológico más efectivo contra la rinitis alérgica

Congestión RinorreaPrurito/

EstornudosSíntomas oculares

Duración de acción

Corticoesteroides

tópicos nasales

+++ +++ ++/+++ ++ 12-48h

Antihistamínicos orales

+ ++ +++/++ ++ 12-24h

Descongestionantes orales

+ - - - 3-6h

Anticolinérgicos - ++ - - 4-12h

Antileucotrienos ++ + - ++ No informado

Bousquet y col. Allergy. 2003;58:192Bousquet y col.Allergy. 2002;57:841Van Cauwenberge y col. Allergy. 2000;55:116

0,8

0,1

–0,9

–1,2–1,5

–1

–0,5

0

0,5

1

Razonamiento Lógico

Sintomático

La RA se asocia con disminución significativa del razonamiento y la atención divididaLa RA se asocia con disminución significativa del razonamiento y la atención dividida

Matemáticas Tiempo de respuesta

Matemática

Test de Dobles Tareas

Wilken J et al. Ann Allergy Asthma Immunol. In press.

–103

53,2

–120

–100

–80

–60

–40

–20

0

20

40

60

80

Peor

Mejor– 7,5

– 1,6

–10

–9

–8

–7

–6

–5

–4

-3

–2

–1

0

Asintomático

Rinitis alérgica y sedaciónRinitis alérgica y sedación

Somnolencia causada por antihistamínicos y sus efectos: ResúmenSomnolencia causada por antihistamínicos y sus efectos: Resúmen

• Los antihistamínicos H1 de primera generación y algunos de segunda generación (cetirizina, levocetirizina, ebastina, mizolastina) se asocian con un aumento de la somnolencia en comparación con placebo

• Desloratadina, loratadina y fexofenadina no se asocian con un aumento de la somnolencia en comparación con placebo

• Los antihistamínicos asociados con un aumento de la somnolencia afectan el rendimiento psicomotor

El manejo de vehículos en adultos

El aprendizaje en niños

Otras alternativas terapéuticasOtras alternativas terapéuticas

• Inmunoterapia• Cirugía

AMCS

AMCS