aha

Absceso Hepático AmebianoClínica Aplicada#60-65

Caso clínico:

Paciente masculino de 34 años de edad

Refiere iniciar padecimiento hace aproximadamente 4 días con mialgias, artralgias, escalofríos, sudoración nocturna, motivo por el cual acude con facultativo, quien le da tratamiento por infección de vías aéreas superiores a base de penicilina y cataflan.

Hace 1 día inicio con dolor súbito punzante en hipocondrio derecho, el cual se exacerbo con la ingesta de alimentos (no especificados).

APNP: Tabaquismo durante 15 años, irregular (7

cigarrillos/día. Alcoholismo desde los 15 años, ocasional;

desde hace 4 años, 3 veces a la semana (3 copas).

APP Refiere dermatosis en cara, reste de

antecedentes negados.

AHF Abuela paterna finada por pancreatitis

EXPLORACION FISICA TA: 130/90 mmHg FC: 86 x’ FR: 22 x’ T: 38.5°c Peso: 87.100 kg Talla: 1.72 cm

Paciente consciente, orientado, en regular estado de hidratación, con buena coloración de piel y tegumentos.

Campos pulmonares con hipoventilación basal derecha, RsCs rítmicos de buena intensidad, sin ruidos agregados.

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo de 9 cm, blando, deprecible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, no se palpan masas ni visceromegalias, ruidos peristálticos presentes, puño percusión hepática (+), no hay datos de irritación peritoneal.

Extremidades y columna vertebral sin alteraciones.

BIOMETRIA HEMATICA

Leucocitos 19.70

Eritrocitos 4.95

Hb 15.6

Hto 46.1

VGM 93.1

HCM 31.5

CMHbC 33.9

Segmentados 88%

Linfocitos 11%

Monocitos 0

Eosinofilos 0

Basófilos 0

Plaquetas 229.00

QUIMICA SANGUINEA

Glucosa 105 mg/dl

Urea 21 mg/dl

Creatinina 1.3 mg/dl

VSG: 40 mm/h (3-5) SEROAMIBA: (+) 1:256 (8-64)

PERFIL HEPATICO

Bilirrubina total 0.8 (0.3-1.3)

Bilirrubina directa 0.6 (0.1-0.5)

Proteínas totales 6.5 (6.4-8.2)

Albumina 3.5 (3.9-5)

Globulina 2.1 (1.5-3.2)

Fosfatasa alcalina 125 (37-193)

TGO 18 (15-40)

TGP 11 (4-44)

GABINETE

Definición

El absceso hepático amebiano (AHA) es la infección extraintestinal por Entamoeba histolytica que suele afectar con mayor frecuencia al hígado.

Anatomía

Etiología

Entamoeba histolytica es un protozoo parásito anaerobio con forma ameboide, como su nombre lo indica, dentro del género Entamoeba.

Tiene varias formas: Trofozoito Quiste Metaquiste

Etiología

Trofozoíto: es la forma activamente móvil de la

especie. Núcleo con cariosoma central & cromatina

en la periferia del núcleo.

Forma magna: tipo de trofozoíto muy patógeno,

causante de la disentería amebiana. Vive en los

tejidos del intestino. Pseudópodos

Forma minuta: trofozoíto no patógeno, forma

natural de Entamoeba histolytica, que mide de 10 a

20 μm y no ingiere glóbulos rojos. Vive en la luz

intestinal como comensal.

Etiología

Quiste: forma infectante. Contiene de 1 a 4 núcleos.

Son de forma redondeada, refringente con una

membrana. En el citoplasma, cuerpos cromatidales.

Metaquiste: tienen las mismas características que los

quistes, por derivarse de estos durante el proceso de

desenquistamiento en la luz del colon proximal. Son los

metaquistes los que darán origen a los trofozoítos, por lo

que tienen una membrana más irregular y delgada que

un quiste.

Etiología

La transmisión se efectúa por alimentos y

agua contaminados, los manipuladores de

alimentos o insectos como las moscas. La

transmisión tiene lugar sobre todo por

contacto fecal-oral.

Epidemiologia

Afecta más al hombre.Mayor incidencia de los 30 a 60

años (4ta. década).

19

La amibiasis es más frecuente durante el primer año de vida. Por el contrario, en el absceso hepático la ocurrencia es mayor en los extremos de la vida. La letalidad ha mostrado una tendencia al descenso constante.

20

La amibiasis invasora constituye un problema todavía de salud pública en determinadas áreas de América Latina, se calcula que el 10% de la población mundial está infectada por E. Histolytica.

La mayor parte de las infecciones se producen en áreas de clima frío, templado y tropical, pero en este último es más frecuente.

En cuanto a la edad se ha encontrado mayor frecuencia en escolares y preescolares, siendo menor en lactantes.

La transmisión se efectúa por alimentos y agua contaminados, los manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La transmisión tiene lugar sobre todo por contacto fecal-oral.

Cuadro clínico La presentación clínica inicia con un

cuadro brusco de dolor en la parte superior del abdomen, acentuado y persistente, se irradia a la región escapular o al hombro derecho, hepatomegalia y fiebre.

Aumentando con la tos, con la respiración profunda o cuando el paciente está acostado sobre el lado derecho.

Cuando el absceso se localiza en el lóbulo izquierdo, el dolor se percibe sobre todo en el epigastrio.

La fiebre varía entre 38 a 40°C y con frecuencia tiene un patrón en agujas

En la exploración física se encuentra un paciente pálido, emaciado, con hepatomegalia dolorosa.

La digito presión intercostal y la puño-percusión del área hepática son dolorosas.

Fisiopatologia

Diseminación por vía porta o continuidad. La E. histolytica debe su nombre a su

capacidad para destruir los tejidos Trofozoítos se adhieran a las células epiteliales

y a las células inflamatorias de la respuesta inmune mediante una lectina de adherencia

Fosfolipasas amibianas y otra indirecta en la que intervienen citolisinas leucocitarias resultantes de la lisis de leucocitos por las amebas

Microfilamentos ameba Iones de calcio, y una fosfolipasa A

calcio-dependiente Los ésteres de forbol y la proteína-

cinasa Enzimas proteoliticas la catepsina B,

una proteinasa ácida, colagenasa y protinasa neural

Los leucocitos polimorfonucleares aumentan el daño a los tejidos. El absceso hepático amibiano es la

complicación extraintestinal más común de la amibiasis

El síntoma más común es un dolor sordo en el cuadrante superior derecho que se puede irradiar al hombro

Abceso color café amarillento, que después toma un color anaranjado que se asemeja a la salsa de anchoas.

LABORATORIO

BHC Pruebas Serológicas PFH Inmunología (VSG) Aspiración ?

BHC BIOMETRIA HEMATICA

Leucocitos 19.70 (4,000-10,000) *

Eritrocitos 4.95 (4,5- 5,7 x 10)

Hb 15.6 15.6 (13-17)

Hto 46.1 (42- 54%)

VGM 93.1 (80-100)

HCM 31.5 (27-32)

CMHbC 33.9 (32-35)

Segmentados 88%

Linfocitos 11%

Monocitos 0

Eosinofilos 0

Basófilos 0

Plaquetas 229.000 (150,000- 40,000)

SEROLOGÍA

Capaz de distinguir entre amebas patógenas y no patógenas.

90% Diferenciar entre infección previa y actual.

* Hemoaglutinación indirecta (HAI),

indirecta (IFA) y ELISA. Negativa al inicio de la presentación

aguda del absceso hepático, se vuelve positiva a los 7-10 días.

Complicaciones:

Sobreinfección 2,5%.

Comunicación a: Bronquios Pleura Pared torácica Cavidad abdominal Pericardio

Puede sufrir complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas (abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el pronóstico sea más sombrío.

Si drenaje se efectúa a cavidad abdominal, se

desarrolla: Dolor intenso y difuso de aparición brusca Abdomen en madera Distensión abdominal Datos de oclusión intestinal

Si el absceso drena a cavidad pleural, se desarrollara :

Insuficiencia respiratoria (dependiendo de la cuantía del pus drenado)

Tos irritativa Disnea Polipnea Hipomotilidad del hemitórax Disminución en el murmullo vesicular

Si el drenaje se efectúa a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser de un taponamiento cardíaco:

Disnea Ortopnea Datos de ICCV (ingurgitación yugular,

disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio hiperdinámico.

ECG (disminución del voltaje) Rx de tórax (silueta cardiaca En garrafa)

Pronostico: BuenoSin tratamiento, el absceso puede romperse y

diseminarse a otros órganos, y llevar al paciente a la muerte.

Las personas que reciben tratamiento tienen una probabilidad muy alta de curarse por completo o de presentar únicamente complicaciones menores.

Factores de mal pronóstico

Múltiples abscesos.Volumen del absceso > 500 ml.Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.

Encefalopatía.Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.Albúmina < 2 grs /dl.Hb < 8 gr/dlDiabetes Mellitus.

PFH- Aminotransferasas, FA y GGTP pueden

encontrarse normales o ligeramente elevadas.

- < 10% presenta elevación de las bilirrubinas.

PERFIL HEPATICO

Bilirrubina total 0.8 (0.3-1.3)

Bilirrubina directa 0.6 (0.1-0.5)

Proteínas totales 6.5 (6.4-8.2)

Albumina 3.5 (3.9-5)

Globulina 2.1 (1.5-3.2)

Fosfatasa alcalina 125 (37-193)

TGO 18 (15-40)

TGP 11 (4-44)

Inmunología

Elevación VSG >30

Aspirado Color café rojizo “achocolatado”. Material cultivado (-) Formas amebianas

GABINETE Rx. De tórax TAC Ultrasonido

Rx.

TAC

• Únicos• Redondos

u ovalados.

• Localización

Ultrasonido

Sitio Volumen

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Absceso hepático piógeno Colecistitis Aguda Neoplasias

Absceso Hepático Piógeno

Colección localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático.

Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos.

E. Colli, Klebsiella.

Tratamiento

Pilar terapéutico: Tratamiento farmacológico antiamebiano.

La punción dirigida o drenaje laparoscopico , y el manejo quirúrgico solamente cuando estos estén indicados.

Droga de elección Metronidazol. Dosis: 30-50mg/kg/día o 750mg VO 3 veces

al día por 10 días.Este medicamento tiene una tasa de curación

del 90%, y evidencia de mejoría clínica incluso en los 3 a 5 primeros días del tratamiento.

Si existe intolerancia…

Fármacos como el tinidazol y ornidazol pueden ser utilizados como segunda línea a dosis de 60mg/kg/día, máximo 2gr por diez días .

Otra opción es la Nitazoxanida cuando existe intolerancia a los imidazoles .

La enzima alcohol deshidrogenasa que posee la E. Histolytica es dependiente de hierro y actúa en la cascada glucolítica del parásito, se sugiere la ingesta de alimentos ricos en hierro en conjunto con el tx de imidazoles.

Drenaje percutáneo Falla del tratamiento

médico, después de 3 a 5 días de tratamiento, con persistencia de síntomas como dolor y fiebre.

Ante inminencia de ruptura

Complicaciones pleuropulmonares.

En abscesos de lóbulo izquierdo que se asocian a alta mortalidad.

Drenaje rediológicamente guiado ha probado ser simple y efectivo, tiene rangos de éxito entre 80 y 87%.

El drenaje laparoscópico combinado con antibioticoterapia es un alternativa qx. Segura y factible, ya sea como indicación primaria en pác. Seleccionados o posterior al fracaso del drenaje percutáneo.

Dejando a la laparotomía solo para casos en los que se sospeche de ruptura de absceso a cavidad peritoneal o cuando no haya recursos para punción percutánea.

Complicaciones:

Sobreinfección 2,5%.

Comunicación a: Bronquios Pleura Pared torácica Cavidad abdominal Pericardio

Puede sufrir complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas (abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el pronóstico sea más sombrío.

Si drenaje se efectúa a cavidad abdominal, se

desarrolla: Dolor intenso y difuso de aparición brusca Abdomen en madera Distensión abdominal Datos de oclusión intestinal

Si el absceso drena a cavidad pleural, se desarrollara :

Insuficiencia respiratoria (dependiendo de la cuantía del pus drenado)

Tos irritativa Disnea Polipnea Hipomotilidad del hemitórax Disminución en el murmullo vesicular

Si el drenaje se efectúa a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser de un taponamiento cardíaco:

Disnea Ortopnea Datos de ICCV (ingurgitación yugular,

disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio hiperdinámico.

ECG (disminución del voltaje) Rx de tórax (silueta cardiaca En garrafa)

Pronostico: BuenoSin tratamiento, el absceso puede romperse y

diseminarse a otros órganos, y llevar al paciente a la muerte.

Las personas que reciben tratamiento tienen una probabilidad muy alta de curarse por completo o de presentar únicamente complicaciones menores.

Factores de mal pronóstico

Múltiples abscesos.Volumen del absceso > 500 ml.Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.

Encefalopatía.Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.Albúmina < 2 grs /dl.Hb < 8 gr/dlDiabetes Mellitus.

Bibliografía http://www.cenetec.salud.gob.mx/

descargas/gpc/CatalogoMaestro/432_GPC__Absceso_hepatico/GER_Absceso_hepxtico_amebiano.pdf