33989411 tuberculosis

Introducción…

❤ Más antiguas por la humanidad.

❤ Principal causa de muerte mundial.

❤ Afecta pulmones y hasta 33% en otros órganos.

Introducción…

❤ Si se trata correctamente se cure en prácticamente

todos los casos.

❤ Sin tratamiento del 50-65% de los enfermos

mueren en un plazo de 5 años.

❤ Contagio suele ser por vía aérea.

Agente Causal…

❤ Causada por el complejo de Mycobacterium

tuberculosis.

❤ Pertenece a la Familia Mycobacteriace y orden

Actynomicetales.

❤ De las patógenas de complejo el agente más

importante y frecuente en los humanos es

Mycobacterium tuberculosis.

Agente Causal…

❤ Es una bacteria aerobia fina, no esporogénica,

cilíndrica.

❤ Mide 0.5 por 3 µm.

❤ No captan colorantes de tinción de Gram.

❤ Una vez teñidos NO cambian de color ante alcohol

o ácidos.

❤ Por lo tanto se les nombra Bacilos Ácido-Alcohol

Resistentes (BAAR o AFB)

Agente Causal…

❤ Componentes de la pared celular.

❤ Gran cantidad de ácidos micólicos, ácidos grasos

de cadena larga y otros lípidos.

❤ Lípidos unidos a los Arabinolactanatos y

Peptidoglucanos subyacentes.

Agente causa…

❤ Por lo cual hay poca permeabilidad.

❤ Mayor parte de antibióticos son ineficaces.

❤ Lipoarabinomanano favorece la supervivencia de

la bacteria en el interior de los macrófagos.

Agente Causal…

Epidemiología…

❤ Para el 2005 se reportaron más de 5 millones de

nuevos casos de Tb.

❤ Más del 90% en países pobres.

❤ Solo el 60% de los casos reales.

❤ Se calculan 8.8 millones de casos.

Epidemiología…

Epidemiología…

❤ Se calculan 1.6 millones de muertes en EU

❤ Desde 1980 se reporta un incremento en los

pacientes nuevos con Tb en países desarrollados.

❤ Se asocian a inmigración, VIH, pobreza urbana,

drogas y la desaparición de los servicios para la

atención de la tuberculosis.

Epidemiología…

❤ En EU es frecuente entre los jóvenes adultos.

❤ Alto riesgo de años posteriores la prevalencia en

pacientes ancianos de origen caucásico es alta.

❤ Enfermedad propia de adultos jóvenes infectados

por VIH, inmigrantes e indigentes.

De la exposición a la infección…

❤ Se transmite casi siempre de un paciente con Tb

pulmonar a otro por gotitas respiratorias que la tos,

estornudos o fonación expulsan en forma de

aerosol.

❤ Las demás vías de contagio del bacilo tuberculosos,

como la piel o placenta son raras.

❤ Uno de los factores más importantes para la

transmisión es el apiñamiento en espacios mal

ventilados.

De la exposición a la infección…

❤ El riesgo de adquirir la infección tuberculosa

depende principalmente de factores exógenos.

❤ Debido al retraso en acudir al médico y el

diagnostico de la enfermedad, se calcula que por

cada caso habrá contagio a 20 personas mas.

De la infección a la enfermedad…

❤ Depende de factores endógenos.

❤ La enfermedad clínica se clasifica en:

❤ Tuberculosis Primaria.

❤ Tuberculosis Secundaria (posprimaria).

De la infección a la enfermedad…

❤ Tuberculosis Primaria

❤ Es común en niños hasta los 4 años e individuos

inmunodeprimidos.

❤ Puede ser grave y diseminada.

❤ No se asocia con alta contagiosidad.

De la infección a la enfermedad…

❤ Tuberculosis Secundaria

❤ Causa frecuente de la formación de cavidades.

❤ Mas infecciosa que la primaria.

❤ Riesgo elevado en VIH +

De la infección a la enfermedad…

• 25-34 años

Mujeres

• Mayor de 40 añosHombres

Patogenia e inmunidad…

❤ Gotitas inhaladas por el paciente.

❤ La mayor parte de los bacilos quedan atrapados

en vías respiratorias superiores y son expulsados

por el barrido ciliar.

❤ <10% llegan hasta alveolos.

Patogenia e inmunidad…

❤ Ahí los macrófagos fagocitan a los bacilos

❤ Facilitado por la activación del complemento.

❤ Opsonización de los bacilos.

❤ Una vez formado el fagosoma se genera una serie

de eventos complejos por acción de la pared

celular (glucolípidos, LAM)

Patogenia e inmunidad…

❤ El LAM inhibe el incremento de Ca2+ intracelular lo

que afecta la via Ca2+/calmodulina, así el bacilo

puede sobrevivir en el interior del fagosoma.

❤ Detención de la maduración del fagosoma

REPLICACION.

Respuesta del hospedador…

❤ Liberación de sustancias quimiotácticas después de

destrucción celular.

❤ “reclutan” monocitos inmaduros y células

dendríticas.

❤ Migración a los ganglios linfáticos y presentan los

Ag a los linfocitos T.

❤ Inicio del desarrollo de la inmunidad celular y

humoral.

❤ Etapas iniciales pueden ser asintomáticas.

❤ De 2 a 4 semanas posinfección se desarrollan 2

respuestas del hospedador:

❤ Respuesta Inmunitaria Celular con Activación de

macrófagos: Fenómeno mediado por células T. estos a

su vez activan los macrófagos para destruir y digerir a

los bacilos tuberculosos

❤ Respuesta de lesión a los Tejidos: Consecuencia de la

hipersensibilidad tardía (DTH) a los Ag bacilares.

❤ Destrucción de macrófagos inactivados de

contenido bacilar.

❤ Necrosis cancerosa a tejidos afectados.

❤ Inhibir el crecimiento de micobacterias.

Formación de Granulomas…

❤ Inmunidad especifica + acumulación de macrófagos

activados en sitio de lesión primaria= Lesiones

granulomatosas.

❤ Acumulación de linfocitos y macrófagos que

evolucionan a células epiteliales.

❤ Al inicio puede limitar el crecimiento bacteriano

dentro de los macrófagos.

Formación de Granulomas…

❤ Necrosis sólida en el centro del tubérculo

❤ Crecimiento inhibido por baja tensión de oxígeno y

pH ácido

❤ Lesiones cicatrizan a fibrosis… calcificación.

❤ Lesiones inflamatorias y necrosadas.

Prueba de Reactividad Cutánea…

❤ Reactividad ante tuberculina

❤ Detección de individuos asintomáticos

❤ Linfocitos CD4 sensibilizados

❤ Citocinas.

TUBERCULOSIS

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Pulmonar

Tuberculosis Extrapulmonar

se divide

Ambas

TUBERCULOSIS PULMONAR

TUBERCULOSIS PRIMARIA: es la que aparece consecutivamente a la infección por el bacilo tuberculoso.

TUBERCULOSIS POSPRIMARIA (de reactivación o de tipo adulto):la cual se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente

PRIMARIAPOSPRIMARIA

(SECUNDARIA)

PUEDE SER

TUBERCULOSIS PRIMARIA

A menudo se observa en niños y personas inmunodeprimidos (desnutrición, VIH)

• Las zonas de los pulmones más afectadas son:

Media e Inferior

• Después de la infección suelen aparecer

Adenopatías Hiliares o

Paratraqueales

• lesión cura espontáneamente

• y más tarde puede descubrirse por un

Nódulo Calcificado (lesión

de Ghon)

TUBERCULOSIS PRIMARIA

Debida a la penetración en

el espacio pleural de los

bacilos procedentes del

foco

Que forma pronto una cavidad

(tuberculosis primaria

progresiva)

Puede evolucionar:

DERRAME PLEURAL

NECROSIS

La diseminación hidatógena pude ser la manifestación más grave de la infección primaria.

Aunque la curación es frecuente, las personas inmunodeprimidas a veces sufren una tuberculosis miliar, una meningitis tuberculosa o ambas.

TUBERCULOSIS POSPRIMARIA

Primeras fases MC inespecíficas:

Fiebre

Sudores nocturnos

Perdida de peso

Anorexia

Malestar general

Debilidad

Tos seca

Expectoración purulenta con estrías de sangre

Dolor precordial

Hemoptisis

Asperngilomas

Proceso cavitario

extenso

Pequeños

infiltradosGrado de afección

parenquimatosa

Disnea

Sx de IRA

Neumonía

tuberculosa

Confluencia de

varias lesiones

TUBERCULOSIS PRIMARIA

Tuberculosis pulmonar grave :

33% de los pacientes fallece

Remisión espontanea

Evolución crónica

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Tuberculosis

extrapulmonar

Ganglios linfáticos (>40%)

Pleura(20%)

Aparato genitourinario

(15%)

Huesos y articulaciones

((10%)

Meninges (5%)

Peritoneo (3.5%)

pericardio

LINFADENITIS TUBERCULOSA

INFLAMACION DE GANGLIOS LINFATICOS

CERVICALES SUPRACLAVICULARES

FRECUENCIA MANIFESTACIONE

S CLINICAS:

Inflamación

Formación de

fistulas

Síntomas

sistémicos: VIH

TUBERCULOSIS PLEURAL

EXPLORACION FISICA

Matidez a la percusión

Ausencia de ruidos respiratorios

Gran tamaño

Resolverse en

forma

espontanea

pequeño

DERRAME

Extensión de

reactividad

Fiebre

Dolor pleurítico

Disnea

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Polaquiuria

Disuria

Nicturia

Hematuria

Dolor abdominal o en flanco derecho

Calcificaciones y estenosis ureterales

HOMBRES

Epididimo

Testiculos

prostata

MUJERES

Trompas de falopio

endometrio

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

COLUMNA

VERTEBRAL

CADERA

Enfermedad de Pott o

Espondilitis tuberculosa

RODILLA

Cifosis

Absceso vertebral

Dolor

Hinchazon

Destruccion articular

Complicacion:

paraplejia

MENINGITIS TUBERCULOSA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Periodo prodromico: fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad

Evoluciona:

Cefalea intensa

Confusión

Letargo

Alteración del sensorio

Rigidez del cuello

Paresia de nervios oculares

Final:

Coma

Hidrocefalia

Hipertensión

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal

Obstrucción intestinal

Tumoración abdominal palpable

Fiebre

Perdida de peso

Anorexia

Diaforesis nocturna

Ulceras y fistulas

FRECUENCIA

ILEO TERMINAL

CIEGO

PERICARDITIS TUBERCULOSA

• Pericarditis constrictiva crónica con engrosamiento del pericardio, Fibrosis, Calcificación pericardica

COMPLICACIONES

MANIFESTACINES CLINICAS

Fiebre

Dolor retroesternal

Roce pericardico

derrame

TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA

Consiste en una siembra hematógena del bacilo tuberculoso

MANIFESTACIONES CLINICAS

Granulomas amarillentos de 1-2 cm de diámetro

Fiebre

Sudores nocturnos

Anorexia

Debilidad

Perdida de peso

EXPLORACION FISICA:

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Adenopatías

Meningismos (10%)

Tubérculos en coroides (patognomónicos )

DIAGNOSTICO

Examen microscópico de los ABF

Cultivo de micobacterias

Amplificación de ácidos nucleicos

Antibiograma

Técnicas radiográficas

Examen microscópico de los abf

Frotis de muestra de esputo

Tinción Ziehl Neelsen (exige + tiempo)

Tinción Auramina-Rodamina y microscopio de fluorescencia

Biopsia de ganglios linfáticos

Tiene baja sensibilidad

Cultivo de micobacterias

El Dx definitivo depende del aislamiento e identificación de M. tuberculosis en muestras clínicas, o , bien, de la identificación de secuencias especificas en las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

Medios de inoculación:

Basados en agua o huevo

Lowenstein Jensen

Middlebrook 7H10

AMPLIFICACION DE ACIDOS

NUCLEICOS

Permiten el Dx de tuberculosis en unas horas

Alta especificidad

Útil para el Dx de tuberculosis con resultados negativos en las pruebas para bacilos acido resistentes

ANTIBIOGRAMA

Valora la sensibilidad de M. tuberculosis a productos como: Isonoazida, Rifampicina, Etambutol

Obtención de resultados. 3-6 semanas

• Se detecta resistencia a algunos de estos

• Recidivas después de terminar TxEs indispensable si

• Forma directa (con MC)

• Forma indirecta(por medio de cultivos)

Estudios de sensibilidad

TECNICAS RADIOGRAFICAS

VIH: ninguna radiografía anormal es patognomónica

CT: útil interpretación de datos cuestionables en la radiografía simple

MRC: Dx de tuberculosis intrapleural

• Infiltrados

• Cavidades en lóbulo superior

Imagen clásica:

OTRAS TECNICAS DIAGNOSTICAS

PRUEBA CUTANEA DE TUBERCULINA

ANALISIS CON LIBERACI´´ON DE INF-γ

FÁRMACOS DE PRIMERA

LINEA PARA TUBERCULOSIS

RIFAMPICINA

Streptomyces mediterranei

Tuberculoestatico potente

Contra G+, G-, Legionella, M.Kansasii y M. marinum

• Impide la sintesis de RNA uniéndose e inhibiendo específicamente a la polimerasa RNA dependiente de DNA.

Mec. accion

• Se absorbe por VO, IV

• Tiñe los líquidos coporales

• Se elimina por riñonesFarmacología

• 2 veces /semana o diario

• 600 mg en adultos

• 10 a 20 mg/kg niños Dosis

• Gastrointestinales

• Hepatitis cuando se combina con Isoniazida o Pirazinamida.

• Erupciones, anemia hemolitica, tromcocitopenia e inmuno

supresion.

Efectos adversos

• mutaciones puntuales espontáneas que alteran la subunidad beta del gen de la polimerasa del RNA

ISONIAZIDA

Mejor antituberculoso que existe después de la rifampicina

Actúa inhibiendo la síntesis del ácido micólico de la pared celular

dosis diaria de 5 mg/kg en los

adultos

10 a 20 mg/kg en los niños

Se absorbe fácilmente

Máximo 300 mg en adulto

Hepatitis, neuritis, óptica, neuritis

periférica y convulsiones

La resistencia a estos

fármacos es por una

mutación en sus

aminoácidos

Efectos adversos

Resistencia

ETAMBUTOL

Derivado de la

etilenodiamina

Es el menos potente para M. tuberculosis

Se emplea con Rifampicina

En quienes no toleran la Isoniazida

O resistencia a Isoniazida

Efectos secundarios

Neuritis óptica

Resistencia

Mutaciones del gen que codifica la arabinosiltransferas

PIRAZINAMIDA

Derivado del acido nicotínico

Dosis: 15 a 30 mg/kg (máximo 2

g/día)

Se administra VO

Hiperuricemia Y Hepatitis

Pérdida de actividad de la pirazinamidasa

FARMACOS DE PRIMERA

LINEA

Complementarios de 1 línea

Estreptomicina

Rifabutina

Rifapentina

ESTREPTOMICINA

Aminoglucósido de Streptomyces Griseus

Solo existe preparado inyectable intramuscular

e intravenosa

Era el fármaco complementario en EUA

que menos se usa debido a efectos tóxicos , dificultad de obtener

niveles suficientes de LCR

• Países en vías de desarrollo se usa por que es barata

• Actúa contra las cepas no tratadas de M kansaii y M. marium y algunas cepas de MAC

Mecanismo de acción

Inhibe la síntesis de proteínas , alterando

la función de los ribosomas

Farmacología

• Dosis de estreptomicina de 1.0 g se obtienen niveles séricos máximos de 25 a 40 Mg/ml

• Es bactericida frente a las micobacterias extracelulares de rápida multiplicación

• Ineficaz en el medio acido dentro de los macrófagos

DOSIS Dosis habitual en paciente 70 kg

menos de 50 años de edad

De 0.5 a 1.0 g (10 a 15 mg/kg ) diariamente por vía intramuscular o 5 veces por

semana .

Reducir la cuantia y frecuencia a solo 2 o 3 veces por semana

, IRC, + 50 años

Niños se administra 20 a 40 mg/kg con un máximo de 1 g

por día,

EFECTO SECUNDARIO

En el 20 % produce reacción nociva

Gravedad de efectos ototoxicos y nefrototoxicos INSUFICIENCIA RENAL SIN

OLIGURIA son menos frecuentes en la

estreptomicina , que en los amino glucósidos

La otoxicosis se caracteriza por sordera , por trastornos

vestibulares, perdida del equilibrio, vértigo ,

acufenos.

Otras reaccione menos graves son parestesias, eosinofilia, erupciones y

fiebre de origen farmacológico

RIFABUTINA

Derivado semisintético de la espiropiperidilo de

rifampicina

Acción contra M tuberculosis y también resulta ser eficaz en algunas cepas resistentes a la a la rifampicina mas

activa contra complejo M.avium

Útil en la profilaxis diseminada de MAC y el

tratamiento de tuberculosis resistente a otros fármacos

.

Para tratar individuos VIH-positivo

Mecanismo acción

Inhiba la polimerasa de RNA dependiente de

DNA en E.coli

Se supone que actúa de la misma manera frente

a las micobacterias

Farmacología

Administrar una sola dosis de 300 mg por vía oral .

Se absorbe fácilmente y alcanza niveles séricos de 0.35

microgramos /ml en 2 a 4 hrs

La lenta depuración del fármaco por el hígado y

la diseminación por el riñón

Dan lugar a una semivida sérica media de 45 h, mucho mas

prolongada

Tiene una distribución en tejidos optima

La claritromicina y el fluconazol inhiben el

metabolismo de esta en el hígado .

• Depende en la dosis > 300mg/dia

• Cefalalgia, astenia , dolor precordial, mialgias , insomnio.

• orina de color anaranjado al igual que líquidos corporales.

RIFAPENTIMA

Antibiótico

FDA

LipofilaTiene acción

mas prolongada

Dosis de 600 mg una o 2

veces por semana

No utilizada en pacientes VIH positivos

Menor resistencia

Isoniazida mas rifampetina

Mecanismo de acción

Es bactericida y actúa Inhibiendo la polimerasa

RNA dependiente de DNA en bacterias

sensibles a la rifampicina

Farmacologia

Después de una dosis oral

Alcanza concentración sérica máxima de 5 o 6 hrs

La semivida es de 13 hrs al igual que la de su metabolitoactivo 25-desacetil rifapentina,

La mayor parte se elimina a través del hígado

Resistencia

RIFAPENTINA

RIFAMPICINA

RIFABUTINA

Presentan mutaciones espontaneas en el gen rpoB

M. tuberculosis

FARMACOS DE SEGUNDA

LINEA

SEGUNDA LINEA

Quinolonas

Capreomicina

Amikacina

Etionamida

Acido paraaminosalicicato

Cicloserina

QUINOLONAS

Tal vez incluya la síntesis de

DNA

Inhibición de girasa DNA

Ofloxacina Levofloxacin

a

Ciprofloxacina

Moxifloxacina

micobacterias

M. TuberculosIs

M. leprae

M. Marrium

M. kansaii

Levofloxacina

Moxifloxacina

Puede reducir la duración del Tx

Son las mas activas contra M. tuberculosis

La Ofloxacina no Tx M. tuberculosis

Combina isoniazida y rifampicina para Tx de tuberculosis

pulmonar.

Efectos secundarios

Las quinolonas se usan Tx pacientes

Tuberculosis resistente

O en los que no toleran otros

fármacos esenciales de 1

linea

Pueden administrar por vía intravenosa

CAPREOMICINA

Poli péptido

Cíclico complejo

Obtenido de

Strepmyces capreolus

Similar a la

estreptomicina

Viaintramuscular

10 a 15 mg/kg

diariamente , 5 veces por

semana

Dosis máxima 1 gramo

En sangre 20 a 40

microgramos

Después de 2 a 4

mese reducir dosis

1 gr dos o tres veces

por semana

AMIKACINA

Aminoglucosidodestruye con carácter bactericida a microorganismo extracelulares

Muestra actividad contra M. tuberculosis y algunas especies no tuberculosas

Dosis usul en el adulto es de 7 a 10 mg/kg por viaintramuscular o intravenosa 3 a 5 veces por semana (500-750mg)dia

ETIONAMIDA

Igual isoniazida y pirazinamida

Etionamida Es un derivado acido isonicotico

Bacterioestatico contra M . Tuberculosis y otras mico bacterias no tuberculosas

Para tratar las tuberculosis resistentes a muchos fármacos

, pero se usa poco por los efectos secundarios

ACIDO PARAAMINOSALICILICO

PAS en forma de sal calcina o sodica

Inhibe el crecimiento de M. tuberculosis alterando la síntesis de folato

Rara vez indicado para tratar tuberculosis por sus efectos secundarios en tubo digestivo

CICLOSERINA

Se obtiene a partir de Streptomyces orchidaceus

Amplio espectro contra bacteria incluida la M.

tuberculosis

Se absorbe bien por vía oral después de ser administrada se distribuye homogéneamente en líquidos corporales y LCR

Sus efectos adversos disminuyen su uso debido a

que produce psicosis , convulsiones

No administrarse en pacientes con epilepsia e

insuficiencia renal

ANTITUBERCULOSOS

NUEVOS

LINEZOLID

INTERRUMPIR TRANSMISION TB

EVITAR COMPLICACIONES

MUERTE

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

FÁRMACO DOSIS DIARIA DOSIS CADA 3 VECES X

SEMANA-1VEZ X SEMANA

ISONIAZIDA 5 mg/kg,max 300 mg 15 mg/kg max 900 mg

RIFAMPICINA 10mg/kg, max 600 mg 10 mg/kg max 600 mg

PIRAZINAMIDA 20-25mg/kg, mas 2 g 30-40mg/kg max 3g

ETAMBUTOL 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg

DOSIS RECOMENDADA PARA EL TX INICIAL DE LA TB EN ADULTOS

FASE INICIAL O BACTERICIDA

FASE DE CONTINUACIÓN

FASE ESTERILIZANTE

Destruye la

mayor parte

de los bacilos

tuberculosos

Eliminar las

micobacterias

persistentes y

evitar recidivas

INDICACIÓN DURACIÓN EN

MESES

FÁRMACOS DURACIÓN EN

MESES

FÁRMACOS

Casos con

positividad

reciente en el

frotis o el

cultivo

2 HRZE 4 HR

Casos con

negatividad

reciente en

cultivos

2 HRZE 2 HR

Embarazo 2 HRE 7 HR

Ineficiencia y

recidiva

------------------- ------------------- ------------------- -------------------

Resistencia o

intolerancia a H

Todo el periodo

(6)

RZE

FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN

REGIMENES DE TX ANTITUBERCULOSOS RECOMENDADOS

Resistencia a H +R Todo el

periodo

(12-18)

ZEQ+S (u

otro

agente

inyectabl

e)

RESISTENCIA A TODOS LOS

FÁRMACOSDE PRIMERA LINEA

Todo el

periodo

(24)

Un agente

inyectable

+tres de

los cuatro

menciona

dos:

etionamid

a,

cicloserina

, Q,PAS

REPETICION DEL TX ESTANDARIZADO 3 HRZES 5 HRE

INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA A

R

Todo el

periodo

(12)

HZE

INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA A

Z

2 HRE 7 HR

Estudio bacteriológico

Esputo mensualmente hasta ser negativo

Más del 80% al final del 2º mes.

Y al final del 3º negativo completamente

Si los cultivos siguen siendo + pasados 3 meses.

Sospecha resistencia a fármacos

Fracaso al Tx..

Vigilar durante el Tx.. la probable aparición de

efectos secundarios.

Hepatitis (dar síntomas).

Interrumpir Tx.. y acudir con el médico

Pacientes mayores

Tx. debe interrumpirse en los pacientes con síntomas

de hepatitis.

Elevaciones intensas de aminotransferasa de

aspartato

Hiperuricemia y

Artralgias

NEURITIS OPTICA ETAMBUTOL

VIII PAR CRANEAL ESTREPTOMICINA

La resitencia de una cepa de M. tuberculosis se

debe a mutaciones en el genoma de la bacteria.

Tb resistente a fármacos se debe a la

MONOTERAPIA o que el paciente NO HA

TOMADO CORRECTAMENTE EL TX.

RESITENCIA

PRIMARIA

La que tiene una cepa al

infectar

Paciente sin tratar

ADQUIRIDA

Pauta terapéutica deficiente

La resistencia es más frecuente en inmigrantes

Y pacientes infectados por VIH

La Tb resistente se puede evitar cumpliendo los

principios fundamentales del Tx..:

TUBERCULOSIS QUE

ACOMPAÑA A INFECCIÓN

POR VIH

Los criterios terapéuticos

estándar son igualmente

eficaces en individuos con

VIH y sin él.

Las reacciones adversas

pueden ser más intensas en

personas con VIH:

Reacciones cutáneas graves

Reacciones fatales

Amitiozona

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIFÍMICO EN

PACIENTES CON VIH

Alta frecuencia de reacciones adversas.

Alta frecuencia de interacciones medicamentosas entre antirretrovirales altamente eficaces y las rifamicinas.

Aparición de monorresistencia a la rifampicina.

Síndrome Inflamatorio

de Reconstitución Inmunitaria

(IRIS).

Signos, síntomas, manifestaciones de laboratorio o radiológicas de

Tb.

Es más común en pacientes con

inmunodepresión avanzada y Tb extrapulmonar.

Patogenia: se debe a una reacción

inmunitaria a los antígenos liberados conforme los bacilos

son destruidos.

Tx: verificar que IRIS no

represente ineficacia ante el tx antifímico ni el inicio de otra infección.

RIFAMPICINAInductor potente de enzimas del sistema de citocromo P450.

Disminuye los niveles séricos de inhibidores de proteasa de VIH y transcriptasa inversa.

RIFABUTINA

Tiene menor actividad inductora de enzimas.

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

• No administrar aminoglucósidos.

• Etambutol: vigilar niveles séricos.

• Isoniazida, pirazinamida y rifampicina en IR leve a moderada.

Insuficiencia renal crónica

• Recibir tratamiento con etambutol y estreptomicina.

• Isoniazida y rifampicina solo bajo supervisión médica.

• Evitar pirazinamida.

Hepatopatías.

• Isoniazida y rifampicina durante nueve meses acompañadas de etambutol los dos primeros meses.

• Estreptomicina contraindicada (lesión al VIII PC).

Embarazo.

PREVENCIÓN

Tratamiento para Tb latente.

Vacuna BCG

VACUNA BCG

Cepa atenuada de

M. bovis

Lactantes y preescolares crearon una

fuerte protección ante la Tb.

La respuesta hística local

comienza 2-3 semanas

después de la aplicación.

Formación de cicatrices y curación en un plazo de tres meses.

Esta dirigido a prevenir enfermedad activa

(quimioterapia preventiva).

Isoniazida: En un ciclo de 6-12 meses disminuyó el 90% de

riesgo que las personas infectadas presentaran

enfermedad activa.

*Induración menor a 5mm prueba negativa.

*Induración de 5-9mm prueba positiva enpersonas que han tenido contacto con casoscontagiosos y en persona con VIH.

*Induración de 10mm prueba positiva paratodas las demás personas expuestas alriesgo.

Prueba TST (Tb cutánea), por técnica de Mantoux.

TUBERCULOSIS LATENTE

Los lactantes y niños que han estado en contacto con

casos contagiosos deben ser tratados y sometidos a

otra prueba cutánea de 2-3 meses después de

cesar el contacto.

Se debe interrumpir el tratamiento de quienes

tienen una prueba negativa.

La personas con VIH que han estado expuestas a Tb

contagiosa deben ser tratadas independientemente

del resultado de la prueba.

FÁRMACO INTERVALO, DURACIÓN Y

DOSIS

COMENTARIOS

ISONIAZIDA Diariamente durante nueve

meses (5mg/kg, hasta

300mg/día).

En personas con VIH se

puede administrar junto con

inhibidores nucleósidos de

transcriptasa inversa o

inhibidores de la proteasa.

Dos veces por semana

durante nueve meses

(15mg/kg, hasta

900mg/día).

Emprender tratamiento

bajo supervisión directa.

Diariamente durante seis

meses.

Contraindicado en personas

con infección de VIH con

lesiones fibróticas en

radiografía de tórax, ni en

niños.

Dos veces por semana

durante seis meses.

Emprender tratamiento

bajo supervisión directa.

FÁRMACO INTERVALO Y

DURACIÓN

COMENTARIOS

RIFAMPICINA Diariamente durante

cuatro meses.

Pacientes con resistencia

a la isoniazida, pero

sensible a rifampicina.

En pacientes con VIH no se

administra rifampicina

junto con inhibidores de

proteasa.

FÁRMACO INTERVALO Y DURACIÓN COMENTARIOS

RIFAMPICINA Y

PIRAZINAMIDA (RZ).

Diariamente durante dos

meses.

Será mejor evitar este

régimen para tratar LTB,

independientemente de que

la persona tenga o no

infección por VIH.

Dos veces por semana

durante 2-3 meses.