1 regimen subsidiado. 2 regimen subsidiado concepto es el conjunto de normas, mecanismos y...

1

REGIMEN SUBSIDIADO

2

REGIMEN SUBSIDIADOCONCEPTO

Es el conjunto de normas, mecanismos y procedimientos que rigen la vinculación de la población sin capacidad de pago al SGSSS, para tener acceso a los servicios de salud contemplados en el Plan de Beneficios Subsidiado, a través del subsidio que ofrece el Estado.

En el país, esta población se encuentra identificada mediante la encuesta SISBÉN en los niveles 1, 2 y 3.

3

REGIMEN SUBSIDIADOBENEFICIARIOS

• Población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de cotizar al Contributivo, reciben subsidio, de conformidad con los criterios de identificación, prioridades.

4

COMO AFILIARSE AL R.S.

• Entidades territoriales listan las EPS-S autorizadas.

• Entidades establecen las condiciones de elección de la EPS-S.

• Entidades establecen criterios de Priorización: Informan a la población

• Acto público por los entes • Contratación: por 3 años en

la EPS-S

5

COMO AFILIARSE AL R.S.

• La Afiliación se inicia al firmar el Formulario Único de afiliación y traslado -FUNAT

• Entrega de carné• Vigilado por Min

Protección Social y SUPERSALUD.

DESAFILIACIÓN:Fraude, Afiliado con

capacidad de pago.

6

RECURSOS

• Financiación Territorial: Transferencias de inversión Social.

• Transferencias de libre asignación.

• Recursos propios de los Municipios, ECOSALUD

• Recursos de SGP.• Recursos del FOSYGA.• Recursos adicionales

por producción de petróleo.

7

RECURSOS

• Los Afiliados contribuyen: COPAGOS

• Casos de Indigencia: gratuita.

Cuotas de recuperación servicios no POS o sin Convenio EPS:

• Nivel 1: 5% del valor total de la cuenta.

• Nivel 2: 10% total cuenta.

• Nivel 3: 30% total de la cuenta.

8

UPC SUBSIDIADA

• Unidad de pago definida por el CRES para el Régimen Subsidiado, con la cual se garantizará la prestación del POS-S.

9

DIRECCIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

• Nivel Nacional: Ministerio de Protección Social, CRES y SUPERSALUD.

• Nivel Municipal: Alcalde, Consejo Municipal de Seguridad Social.

• Nivel Departamental: Gobernador, Consejo Departamental de Seguridad Social en Salud y Dirección departamental de salud.

10

SISBEN

Instrumento paraidentificar factores

depobreza en unapoblación.Utilizada paraidentificar losbeneficiarios del R.S.

MULTIPLE AFILIACIÓN:

• Contributivo y Subsidiado

• Entre EPS-S• Entre entes

territoriales.

11

SISBEN

Es el Sistema de Identificación de Selección de Beneficiarios de Subsidios de los programas sociales del Estado como educación, vivienda, bienestar social y salud.

Contiene información sobre la situación económica, nivel educativo, número de integrantes del núcleo familiar, situación sanitaria y la ubicación de vivienda para poder clasificar cada familia en un nivel determinado.

12

IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS SIN

SISBEN• Población Infantil en

abandono• Población Indigente.• Comunidades Indígenas• Población desmovilizada• Madres Comunitarias.• Tercera edad en

ancianatos• Población rural

migratoria.• Población Rom

13

SELECCIÓN DE POTENCIALES AFILIADOS

Población Nivel 1 y 2:1. R.N.2. Población rural3. Población Indígena4. Población Urbana

Priorizados así:1. Mujeres embarazadas y niños

menores de cinco años.2. Población con limitaciones

físicas, psíquicas y sensoriales.3. Tercera edad4. Mujeres Cabeza de Familia.5. Desplazadas.6. Madres Comunitarias: Núcleo

familiar.7. Desmovilizados

14

ADMINISTRADORASLos recursos del R.S. Del SGSSS: ESS, EPS, Cajas de Compensación Familiar.

FUNCIONES:• Organizar estrategias

de Prevención y Promoción.

• Informar a los entes reguladores las deficiencias que se presenten.

• Promover Afiliaciones• Afiliar y carnetizar.• Administrar el riesgo en

salud.• Información al Usuario• Organizar y garantizar

los servicios.• Asegurar riesgos de

Enfermedades de Alto costo

• Información de afiliados a las direcciones.

POS -S

• Es el conjunto de servicios de salud a los que tiene derecho un afiliado del Régimen Subsidiado.

• Su finalidad es la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la curación de la misma en caso de presentarse, y la rehabilitación de acuerdo con la normatividad vigente.

15

POS -S

Todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S.

16

La atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S:

Niños durante el primer año de vida. Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).

Poblaciones especiales 

POS-S: Población Especial

• Población en condiciones de desplazamiento forzado

• Población indígena • Población

desmovilizada( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)

• Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social.

• Población rural migratoria• Población ROM• Población infantil

abandonada mayor de un año

• Población indigente

17

POS-S: Atención gratuita sin copagos

Independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios:

Control prenatal

Atención del parto y sus complicaciones.Servicios de promoción y prevención.

Programas de control en atención materno infantil.

Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles. 

Enfermedades catastróficas o de alto costo 

La atención inicial de urgencias

18

POS-S: Atención gratuita sin copagos

Consulta de urgencias 

Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas.

Exámenes de laboratorio

Imagenología

Despacho de medicamentos cubiertos en el POS del régimen subsidiado.

19

No cubre el POS-S

Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.

Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.

Tratamientos o curas de reposo o del sueño..

Medias elásticas de soporte, corsés, o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos. vendajes acrílicos

Lentes de contacto, lentes para anteojos, con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales.

Aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos en el POS-S 20

No cubre el POS-S

Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente.

Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el POS-S.

Tratamiento con psicoanálisis.

Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en la normatividad.

21

No cubre el POS-S

Tratamientos con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas.

Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.

Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarios de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.

22

No cubre el POS-S

Pañales para niños y adultos.

Toallas higiénicas. Artículos cosméticos. Suplementos o

complementos vitamínicos, nutricionales, o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma.

Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarios de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.

23

No cubre el POS-S

Líquidos para lentes de contacto.

Tratamientos capilares.

Champús de cualquier tipo.

Jabones.

Cremas hidratantes.

Cremas antisolares o para las manchas en la piel.

Medicamentos o drogas para la memoria.

Medicamentos para la disfunción eréctil.

Medicamentos anorexígenos.

Edulcorantes o sustitutos de la sal.

Enjuagues bucales y cremas dentales.

Cepillo y seda dental.

24

No cubre el POS-S

La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.

El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos, e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.

Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en la normatividad vigente.

La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o tratante. 25

No cubre el POS-S

La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la entidad promotora de salud del receptor.

26

Periodos Carencia

A los afiliados y usuarios del Régimen Subsidiado no se les exige un periodo de carencia o semanas previas de afiliación para acceder a los servicios de salud.

27

Servicios Con Copagos

• Están sujetos los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad.

• Los niveles se encuentran establecidos de la siguiente manera:

I Nivel: Medicina general. II Nivel: Medicina

especializada. III Nivel: Hospitalización y

cirugía. IV Nivel: Enfermedades de

alto costo (catastróficas).

28

Porcentajes de los Copagos POS-S

No pagan Nivel 1 Copagos.

En el POS-S No se cobran Cuotas Moderadoras.

Porcentajes de los Copagos -2014

*Si es atendido por distintas enfermedades o eventos durante el año, la suma de todos los copagos que cancele no puede ser superior a $616.000 (un salario mínimo mensual vigente).

¿Cuánto deben pagar?

Máximo el 10% de lo que cueste el respectivo servicio.

*En todo caso, si durante el año un afiliado es atendido varias veces por una misma enfermedad o evento, la suma de todos los copagos que cancele debe ser máximo de $308.000 (medio salario mínimo mensual vigente).

31