1 facultad de ciencias medicas 2 análisis comparativo del p.m.o. prof. dr. fioravanti vicente r....
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1FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
2
Análisis comparativo Análisis comparativo del Pdel P..MM..OO..
Prof. Dr. Fioravanti Vicente R.Prof. Dr. Fioravanti Vicente R.vrfioravanti@yahoo.com.arvrfioravanti@yahoo.com.ar
3
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)(PMO)
4
Origen PMOOrigen PMO
LEYES 23.660 Y 23.661 (Sistema de O.S. y Sistema Nacional de Seguro de Salud)
DTOS 9/93, 576/93, 292/95, 1/96, 1111/96.
RES 633/96 (opción de cambio) y 1461/97 (MSAS). LIBRE ELECCION DE OBRAS SOCIALES
5
•RES 247/96 (M.S.A.S)
PMO: Bloque de prestaciones mínimas de prevención, diagnóstico y tratamiento, tanto médico como odontológico, que deben prestar las Obras Sociales.
Origen PMOOrigen PMO
6
LEY 24.754 (12/96) OBLIGA A LAS
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA A DAR IGUAL COBERTURA QUE LA DISPUESTA PARA LAS OBRAS SOCIALES, ES DECIR EL PMO.
Origen PMOOrigen PMO
7
PMOPMO
EL PROPÓSITO FUE BENEFICIAR AL USUARIO Y LOGRAR EQUIDAD EN EL MERCADO.
AUTORIDAD DE APLICACIÓN: S.S.S.
SIN LÍMITES FINANCIADORES
PERJUDICADOS. BOOMERANG PARA
ASOCIADOS. AMBIGUA
INTERPRETACIÓN ECONÓMICAMENTE
INVIABLE. GASTO ADICIONAL:
DEMANDAS.
8
Las obligaciones de la Obras Sociales para con sus afiliados son de carácter "legal" porque su causa es la Ley de Obras Sociales y las normas reglamentarias dictadas en su consecuencia, entre las que se encuentra el decreto 486/02 (de Emergencia Sanitaria) y su derivado, el PMOE (de emergencia) Las de los sistemas médicos prepagos es de causa mixta, contractual y legal, porque en principio se basan en el contrato de adhesión que es el reglamento, salvo que éste otorgue prestaciones inferiores a las obligatorias para las Obras Sociales, en cuyo caso, en virtud de la ley 24.754, se aplicarán éstas (las de las Obras Sociales).
PMOPMO
9
En los hechos, Obras Sociales y Prepagas se rigen por las mismas prestaciones básicas ya que es infrecuente que los reglamentos de las prepagas comprometan prestaciones superiores al PMO, ahora PMOE.
PMOPMO
10
PREVENCION, Y DETECCION PRECOZ DE ENFERMEDADES.
TRATO DIRECTO DEL MEDICO REFERENTE CON LAS FAMILIAS, QUIEN DERIVARÁ A LOS ESPECIALISTAS.
DETALLE DE PRESTACIONES Y PRÁCTICAS SEGÚN STANDARDS INTERNACIONALES.
PMO PMO RES 939/2000RES 939/2000
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INTRODUCCIÓN ANEXO I . DEFINICIÓN DE PMO.1. PROGRAMA DE ATENCION MÉDICA PRIMARIA2. PROGRAMAS DE PREVENCION3. ATENCION SECUNDARIA4. SALUD MENTAL5. REHABILITACIÓN6. ODONTOLOGÍA7. MEDICAMENTOS8. OTRAS COBERTURAS9. COSEGUROS
ANEXO II (CATÁLOGO DE PRESTACIONES). REVISIÓN DEL TRADICIONAL NOMENCLADOR NACIONAL.
ANEXO III (GUÍA DE ORIENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTAS PREVALENTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
12
INTRODUCCIÓN NECESIDAD DE EFECTUAR CORRECCIONES Y
MAYORES PRECISIONES. CONJUNTO DE SERVICIOS DE CARÁCTER
OBLIGATORIO COMO PISO PRESTACIONAL POR DEBAJO DEL CUAL NINGUNA PERSONA DEBERÍA UBICARSE.
NO EXISTEN PATOLOGÍAS EXCLUÍDAS. DIFICULTAD DE FINANCIAMIENTO: DILEMA
MUNDIAL. SOLUCIÓN: PLANTEADA EN TÉRMINOS DE
PREVENCIÓN. AUTORIDAD DE APLICACIÓN: S.S.S.
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
13
INTRODUCCIÓN
IMPLEMENTACIÓN GRADUAL PARA PERMITIR RECONVERSIÓN Y CAPACITACIÓN.
EVALUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN PERMANENTE A TRAVÉS DE UNA COMISIÓN ASESORA INTEGRADA POR REPRESENTANTES DE LOS AGENTES DE SEGURO Y EL MINISTERIO DE SALUD QUE EFECTÚE CONSULTAS A SOCIEDADES CIENTÍFICAS, AGRUPACIONES PROFESIONALES Y EXPERTOS PARA INCORPORAR O ELIMINAR TECNOLOGÍAS.
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
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ES EL PROGRAMA DE SALUD DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO PARA TODOS LOS AGENTES DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD Y AQUELLOS QUE EN EL FUTURO ADHIERAN AL MISMO.
ANEXO I - DEFINICIÓN
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
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1) PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA TRATO DIRECTO DEL MÉDICO REFERENTE (MR) DE
TODOS LOS TEMAS DE SALUD CON LAS FAMILIAS. (POBLACIÓN A CARGO NO MAYOR DE 1000 PERSONAS)
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ÚNICA. EL MR DERIVARÁ A LOS ESPECIALISTAS. SE CREA ADEMÁS UN EQUIPO BASE DE ATENCIÓN
MÉDICA PRIMARIA (EBAMP), INTEGRADO POR EL MR, UN PEDIATRA Y UN GINECÓLOGO QUE SERÁ ASIGNADO A UNA POBLACIÓN DETERMINADA.
ANEXO I
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
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1) PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA: INCORPORACIÓN AL SISTEMA COMO MÍNIMO AL
20 % DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA POR AÑO EN LOS SIGUIENTES CUATRO AÑOS
LOS NO INCORPORADOS ACCEDERÁN A LA CONSULTA MÉDICA GENERAL Y CONTINUARÁN ABONANDO LOS MISMOS VALORES DE COSEGURO ESTIPULADOS EN LA RES 247/96.
ANEXO I
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
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2) PROGRAMAS DE PREVENCIÓN: PLAN MATERNO INFANTIL. DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO. DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA. DE CONTROL DE PERSONA SANA (POR SEXO Y
DÉCADA DE VIDA).
3) ATENCIÓN SECUNDARIA: ASISTENCIA AMBULATORIA. ASISTENCIA EN INTERNACIÓN.
ANEXO I
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
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4) SALUD MENTAL: PREVENCIÓN. PRESTACIONES AMBULATORIAS. INTERNACIÓN.5) REHABILITACIÓN: KINESIOLOGÍA. FONOAUDIOLOGÍA.6) ODONTOLOGÍA: (POR EDADES) BÁSICA ESPECIALIZADA COMPLEJA
ANEXO I
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
19
7) MEDICAMENTOS: COBERTURA ENTRE EL 40 % Y EL 1OO %8) OTRAS COBERTURAS: CUIDADOS PALIATIVOS. HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS OPTICA PRÓTESIS Y ORTESIS TRASLADOS PRÁCTICAS CON FINANCIAMIENTO POR EL FONDO
SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN..
ANEXO I
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
20
9) COSEGUROS:
EXCEPCIONES: MUJERES EMBARAZADAS RECIÉN NACIDO HASTA EL PRIMER AÑO PACIENTES CON ENFERMEDADES
ONCOLÓGICAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD PERSONAS CON SIDA
ANEXO I
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
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9) COSEGUROS: EBAMP: SIN COSEGURO CONSULTAS A MÉDICOS ESPECIALISTAS: $ 5.- CONSULTAS A DOMICILIO: $ 10.- SALUD MENTAL EN CONSULTORIO: $ 5.- SALUD MENTAL EN DOMICILIO: $ 10.- REHABILITACIÓN EN CONSULTORIO: $ 3.- REHABILITACIÓN EN DOMICILIO: $ 10.- DIAGNÓSTICO (LABORATORIO, IMÁGENES):
a) BAJA COMPLEJIDAD: (por bono u orden) $ 5.- b) ALTA COMPLEJIDAD: (por bono u orden) $ 10.-
ANEXO I
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)(PMO)
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Las modificaciones que se incluyen en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE-Resolución Nº 201/02) consisten en un ordenamiento y reformulación de prestaciones médico asistenciales que se prestan a los beneficiarios del Sistema de la Seguridad Social.Se establecen un conjunto de prestaciones que garanticen los cuidados de la salud para la población beneficiaria en forma efectiva y eficiente, en el marco de una emergencia sanitaria, sabiendo que el recurso a distribuir es cada vez menor y teniendo como base de pensamiento el de equidad: “Que alcance para todos atendiendo justamente las prioridades de cada uno”.
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA EMERGENCIA
(PMOE) VIGENCIA HASTA 10/12/2003(PMOE) VIGENCIA HASTA 10/12/2003
23
Antes de que se decretara su limitación por la emergencia sanitaria hasta fines de año, el Plan Médico Obligatorio (PMO) fue objetado por parte de empresarios y sindicalistas, por considerar que prácticamente no tenía límites en sus exigencias, incluso con prácticas de "efectividad no comprobada", y que no se correspondía -ni se corresponde, aun en el esquema de emergencia- con los recursos existentes.
El tema genera bastante controversia con entidades de consumidores, que reciben las quejas de los afiliados.
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA EMERGENCIA
(PMOE)(PMOE)
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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
Establece la cobertura médico asistencial que deben brindar los Agentes del Seguro. Se da especial importancia a las necesidades de nuestra población, protegiendo especialmente la maternidad, la infancia y los mayores. Privilegia la atención primaria a travésdel médico de familia. Regula la demanda a través de coseguros: $4 (consultas ambulatorias), $5 (para estudios de alta y baja complejidad) Prescripción por genéricos. Reducción de cobertura en medicamentos del 50 % al 40 %.
Establece la cobertura médico asistencial que deben brindar los Agentes del Seguro. Se da especial importancia a las necesidades de nuestra población, protegiendo especialmente la maternidad, la infancia y los mayores. Privilegia la atención primaria a travésdel médico de familia. Regula la demanda a través de coseguros: $4 (consultas ambulatorias), $5 (para estudios de alta y baja complejidad) Prescripción por genéricos. Reducción de cobertura en medicamentos del 50 % al 40 %.
ANEXO I
25
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
Se incluye un catálogo de prácticas y procedimientos que asegura la cobertura a los beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro de Salud.Este PMOE garantiza a través de los prestadores la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en este catálogo. Dado el carácter dinámico que tiene la ciencia médica, la Superintendencia de Servicios de Salud, establecerá los mecanismos de adecuación permanente para la incorporación y modificaciones, para brindar la mejor calidad de salud.
Se incluye un catálogo de prácticas y procedimientos que asegura la cobertura a los beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro de Salud.Este PMOE garantiza a través de los prestadores la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en este catálogo. Dado el carácter dinámico que tiene la ciencia médica, la Superintendencia de Servicios de Salud, establecerá los mecanismos de adecuación permanente para la incorporación y modificaciones, para brindar la mejor calidad de salud.
ANEXO II
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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
ANEXO III
Brinda un listado de medicamentos esenciales, siendo esto una ventaja debido a que asegura un vademécum que los Agentes del Seguro deben brindar a la población. No se incluyen los medicamentos financiados a través del Fondo Solidario de redistribución por Resoluciones de la Administración de Programas especiales y leyes de protección de grupos vulnerables, como tampoco medicamentos de venta libre, ni de patologías oncológicas.
Brinda un listado de medicamentos esenciales, siendo esto una ventaja debido a que asegura un vademécum que los Agentes del Seguro deben brindar a la población. No se incluyen los medicamentos financiados a través del Fondo Solidario de redistribución por Resoluciones de la Administración de Programas especiales y leyes de protección de grupos vulnerables, como tampoco medicamentos de venta libre, ni de patologías oncológicas.
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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
ANEXO IV
Detalla el listado de precios de referencia de medicamentos esenciales.
Es una guía de valores referenciales a financiar por los Agentes del seguro y los beneficiarios.
Detalla el listado de precios de referencia de medicamentos esenciales.
Es una guía de valores referenciales a financiar por los Agentes del seguro y los beneficiarios.
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COSTO PMO Y PMOECOSTO PMO Y PMOE
En 2001 se estimó el costo por beneficiario del PMO en $ 22. Tras la devaluación y aun después de aprobadas las modificaciones para limitar sus alcances durante la emergencia, se calcula un costo de $ 37. La recaudación de las obras sociales sindicales es, en promedio, de $ 29 mensuales per cápita.
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Hoy, los beneficiarios de las obras sociales aportan a un fondo destinado a financiar la alta complejidad. Pero hasta 2001, esa caja auxilió a las obras sociales con déficit financieros con mucho más que lo destinado realmente a los reintegros por prestaciones médicas, y ahora arrastra una deuda de casi $ 350 millones, que los sindicalistas reclaman sin tregua.
COSTO PMO Y PMOECOSTO PMO Y PMOE
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RESUMENRes. 247/96
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
para los Agentes de la
Seguridad Social
31
Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mínimo
de cobertura que maximice la utilidad del seguro
y minimice la incertidumbre
respecto de la enfermedad y
sus consecuencias financieras,
independientemente de las cotizaciones efectuadas.
Objetivo PMO
32
Res. 939/2000
Reformas al
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
33
Dar mayores precisiones a su contenido y
señalar prioridades vinculadas a la prevención
y la racional utilización de los recursos del sistema
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Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia
Prestaciones básicas son las necesarias e
Imprescindibles para la preservación de la
Vida y la atención de las enfermedades
Resolución 201/02 (04/2002)Programa Médico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)Res. 310/04
Modif. Formulario Terapeútico
Emergencia Sanitaria
35
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
“Los agentes del seguro de salud deberán desarrollar
Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto
La autoridad de aplicación establecerá y actualizará
Periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría
De Salud las prestaciones que deberán otorgarse
Obligatoriamente” art. 28 Ley 23.661
“Las prestaciones básicas que deberán brindar las obras sociales
Serán determinadas por el Ministerio de Salud “ Dec. 9/93
36
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
•La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los que están en curso.
•La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar las cláusulas del contrato a favor del consumidor
•El Estado nacional tiene facultades para a través de normas de orden público equilibrar los contratos entre los particulares rebalsando el ámbito del derecho privado.
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Regulación del Sistema de Medicina Prepaga
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias (HIV, Drogadicción, Alcoholismo)
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
38
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Secretaría de Industria, Comercio y MineríaDefensa de la Competencia
Funciones de Regulación, Fiscalizacióny Control
39
53
13 9 90
10
20
30
40
50
60
Acceso Atención HospitalesObras Sociales Atención HIV
Reclamos Defensa del Consumidor
40
Confiabilidad del Sistema
PREVISIBILIDAD
•Ecuación Económica
•Ecuación Financiera
•Ecuación Prestacional
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Cobertura Medicamentos(Res. 310/2004)
Cobertura del 70% sobre el precio de referenciaPara patologías crónicas más frecuentes.
Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, etc.)
Enfermedades Respiratorias (Asma Bronquial, Fibrosis Pulmonar)
Enfermedades NeurológicasEnfermedades PsiquiátricasEnfermedades Oftálmicas
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Precio de Referencia
Promedio de todos los precios de venta al
público de los productos autorizados por la ANMAT,
con el mismo principio activo, forma farmaceútica,
concentración y cantidad de unidades
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Análisis comparativo del PMOAnálisis comparativo del PMO Rubro PMO de Emergencia Resol. 939/00
Plan materno Infantil.
Madre: Cubre al 100% estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con embarazo, parto y puerperio. Otras cobertura igual al resto de los paciente.
No hace diferencias
Niño: primer año de vida 100% medicación que figure en listado de medicamentos esenciales
Toda la medicación
Leches: no determina cantidad ni plazo de suministro. Acepta leches maternizadas por prescripción médica y con control de Auditoría Médica
4kg./mes hasta los 3 meses. Autoriza solamente leches medicamentosas
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Análisis comparativo del PMOAnálisis comparativo del PMO
Rubro PMO de Emergencia Resol. 939/00
CConsulta programada a domicilio:
a) obligatoria para mayores de 65 años que no puedan movilizarse.
Con copago de $ 10b) a discreción de Auditoria en el
resto de los pacientes imposibilitados de desplazarse
No hace discriminación alguna las incluye en atención ambulatoria
Atención secundaria
Prácticas y estudios complementarios
ambulatorios
Incluye el material descartable, y los medios de contraste como parte de la prestación. No hace referencia a sustancia radiactiva ni medicamentos
Incluye taxativamente como parte de la prestación: descartables, medios de contraste, sustancia radiactiva, medicamentos o cualquier otro elemento necesario para realizarla
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Análisis comparativo del PMOAnálisis comparativo del PMO
InternaciónNo menciona cirugía ambulatoria No da plazo maximo para cirugía programada
Igual cobertura en cirugía ambulatoria o sea 100% Da plazo máximo de 30 días de espera para cirugía programada.
Rubro PMO de Emergencia Resol. 939/00
Salud mental
No menciona específicamente tipo de técnicas a cubrir.
Describe: taller y grupos de autoayuda como técnicas.
Prestaciones cubiertas: Atención ambulatoria: 30 visitas por año calendario. No más de cuatro mensualesInternación: Institucional: 30 días por año calendario.hospital de día: igual a la institucional
Atención ambulatoria: 30 sesiones cada 12 meses. No fijaba limite mensual Internación:Institucional: 30 días cada 12 meseshospital de día: 60 días cada 12 meses.
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Rehabilitación
Kinesioterapia y Fonoaudiología: 25 sesiones por año calendario Cubre estimulación temprana. No establece plazos especiales por patologías
Kinesioterapia y Fonoaudiología: 25 sesiones cada 12 mesesNo menciona específicamente estimulación temprana.Establece plazos especiales para ACV, Postoperatorio de traumato y grandes accidentados
Odontología
No cubre ortodoncia Cubre ortodoncia hasta los 8 años de edad
Otras coberturas
Cuidados paliativos: fija 6 meses como expectativa de vida para el paciente. Establece cobertura al 100% para todas las prestaciones (Anexos II y III)
No fijaba expectativa de vida.Cubría al 100% tratamiento del dolor u otros síntomas angustiantes
Hemodiálisis y
diálisis peritoneal continua
Auditoría Médica establece la modalidad a cubrir
No hace mención a Auditoria Médica
Rubro PMO de Emergencia Resol. 939/00
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Otoamplifonos
100% en niños hasta los 15 años. No discrimina entre patología neurosensorial y de conducción.
No menciona tipo de audífonos ni plazo de recambio
Cobertura 100% en patología neurosensorial o perceptiva.50% en patología de conducción.Hasta 15 años equipamiento bilateral retroauricularHasta los 18 años bilaterales intrauricularesDespués de 18 años uno retroauricular . Recambio cada 5 añosLos audífonos deben ser convencionales
Optica
Cobertura al 100% solamente en lentes estándar hasta los 15 años de edad.No menciona plazo de reposición. No menciona específicamente prótesis oculares ni lentes intraoculares.
Cubre al 100% lentes estándar y de contacto hasta los 18 años. 50% a partir de los 19 añosReposición cada 12 mesesCobertura del 100% en prótesis oculares y lentes intraoculares.
Prótesis y ortesis
Establece como obligación la provisión de prótesis nacionales y su reemplazo por importadas cuando no exista similar nacional.
Establecía que el monto máximo a erogar era el menor valor de plaza. No determinaba la obligación de provisión.
Traslados
Solamente determina que los traslados son parte de la prestación que se realiza (¿?)
Establecía que era para paciente que no pudieran trasladarse por sus medios.
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MedicamentosMedicamentos
Menciona medicamentos específicos con cobertura 100% de acuerdo a patología. (esclerosis en placa, hepatitis crónica, etc.)
No menciona medicación especifica por enfermedad con cobertura al 100%. Solamente establece cobertura al 100% de los Programas Especiales de la APE y los programas comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables
No menciona protocolos nacionales Oncologicos: aclara que son los de protocolos nacionales aprobados por autoridad de aplicación
Igual descuento pero no da precios ni formas farmacéuticas de referencia. (Es descuento sobre Manual Farmacéutico)
40% de cobertura en el precio de referencia de los medicamentos que se establece en el anexo IV y en las formas farmacéuticas que se detallan en ese anexo
No tiene limitación de marcas ni precios No existe formulario terapéutico
Deben ser recetados por su nombre genérico y se aplican mecanismos de sustitución y precios de referencia
Establece formulario Terapéutico
49
COSEGUROS
Coseguros
Consulta ambulatoria $4No contempla en urgencia o emergencia domiciliaria.Estudios alta y baja complejidad $5.-No menciona en Rehabilitación.Odontología Hasta 15 años y mayores de 65: $4.-De 16 a 64 años: $7.-
Consulta ambulatoria $5Domiciliaria en todos sus tipos: $10Estudios alta compl. $10.-Baja compl. $5Rehabilitación en consultorio $3 por sesiónDomiciliaria $10Odontología: Nivel1 y 2 $5 Nivel 3 $10.-
Excepciones: a embarazadas únicamente en temas relacionados con embarazo, parto y puerperio.Complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo, parto y puerperio hasta su resoluciónNiños hasta el año de edadPacientes oncológicosProgramas preventivos.
Exceptua a: EmbarazadasRecien nacido hasta un añoPacientes oncológicosDiscapacitados (ley 24.901)HIV - SIDA
Forma de pago: El Agente del Seguro de Salud determina donde se pagan.
Se abonan al prestador y en el momento de la prestación
50
Otras diferencias
Normatiza condiciones en que debe ser obligatoria la cobertura de distintas prácticas: laser oftalmologico (no menciona excimer laser)- Operaciones en mediastino- desfibrilador implantable- angioplastía-valvuloplastias mitral y pulmonar –prótesis esofágicas –litotricia extracorporea – microcirugía tubaria por esterilidad – anticuerpos monoclonales – electrofisiología cardiaca – spect cardiaco etc. entre otras. Obligación de cama para acompañante en internación de menores de 15 años.
Establece que estudios se descartan en el examen de salud de pacientes asintomáticos en base a la medicina basada en la evidencia.
Determina que debe cumplir con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica y con el Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades
No existía normatizacion de condiciones para autorizar prestaciones. Mencionaba que en las que tenían un asterisco serían normatizadas en el futuro, pero que mientras tanto debian otorgarse obligatoriamente.
No establecía edad. Era una de las que debía normatizarse en el futuro. Establecía programas de control de la persona sana, así como guías de orientación para el diagnóstico y tratamiento de los motivos de consulta prevalentes. No mencionaba ninguno de estos programas.
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PMO de EmergenciaPMO de Emergencia Rubro Prácticas no cubiertas respecto a Resolución 939/00
Plan materno Infantil.
Madre: estudios de diagnóstico no relacionados con embarazo, parto y puerperio.
Niño: medicación que no figure en listado de medicamentos esenciales se cubre con descuento común.
Atención secundaria Consulta programada a domicilio en menores de 65 años
Prácticas y estudios complementarios
ambulatorios
sustancia radiactivamedicamentos necesarios para la práctica
Rehabilitación No hay plazos especiales por patologías
Odontología Consulta a domicilioPrótesis completa superiorPrótesis completa inferiorOrtodonciaConsulta especializada en OrtodonciaOrtodoncia interceptivaConsulta especializada en estomatología
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PMO de EmergenciaPMO de Emergencia
MedicamentosDescuentos porcentuales para medicamentos que no se encuentra en el Formulario Terapéutico. Solamente se descuenta un monto fijo.Oncológicos que no sean de protocolos nacionales
Otras coberturas
Cuidados paliativos cuando la expectativa de vida para el paciente supera los 6 meses
Otoamplifonos Después de los 15 años no se cubren.No hay recambio
OpticaOtro tipo de lentes que los estándar.Lentes aún estándar después de los 15 años de edad.No hay reposición.
53
PMO de EmergenciaPMO de EmergenciaPrótesis y ortesis Prótesis importadas, salvo en el caso en que no exista similar
nacional.
Otros
Cama para acompañante para mayores de 15 años
Neumomediastino
Toracovideoscoopia Dx y Tx c/bp, sellado e instilación de sustancias
Stent en vía biliar
Colocación de stent percutánea
Vasectomía
Ligadura de trompa
Eco transesofágico
Eco doppleer transesofágico
Ecodoppler vascular fetal
Spect cerebral
54
55
pausapausa
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