Guia d´antibioteràpia i ús racional d´antibiòtics

XXXI Curs de Formació Continuada en Pediatría. Lleida.2014

Anton-Robert Gomà Brufau

Amenaça de la resistència als antibiòtics i la seva utilització racional.

Antibiòtics i vacunes, avenços mèdics que més vides han salvat en la història de la humanitat

Era pre-antibiòtica. Tractament de la tuberculosi a l´aire lliure. Anys 30.

Impacte dels antibiòtics i vacunes.

La penici·llina cura la Gonorrea en 4 hores! (als soldats 2ª GM) !

Població danesa a Copenhage per a vacunar-se de la Polio, anys 50.

Descobriments més grans de la medicina moderna

Descobriment Penicill·ina i Estreptomicina i posterior aparició de resistències.

Aparició de MRSA (30%) a Dinamarca. Reducció a < 1% amb les mesures adients (utilització antibiótics).

Triangle de la xerrada d´avui

Mecanismes d’acció dels antibiòtics

Dianes/Resistències

Relació entre introducció d’AB i aparició de Resistència

1.Quines han estat les causes de l´aparició d´aquesta epidèmia de resistència als antibiòtics? 2.Quins han estat els mecanismes de producció. 3.Quins han estat els mecanismes de diseminació de les resistències?

1. Administració i prescripció indiscriminada d´antibiòtics en sanitat humana i en sanitat i alimentació veterinària i agricultura.

2. Pressió selectiva/Mutacions-gens de transmissió

2.Mecanismes de producció. Pressió selectiva/creixement bacteris resistents/transmissió de gens de resistència

3. Mecanismes de disseminació

Quines són les consequències ?

Sanitàries

Econòmiques

On es produeixen les resistències i quins són els germens més freqüents?

1.Comunitat 2.Hospitalari / centres sanitaris 3.Veterinària/ Agricultura

Variables segons àrees/centres i país.

Quines són les solucions?

Coordinació a diferents nivells de l´atenció i política sanitària . 1.- Els antibiòtics no són l´ùnica solució pel tractament de les infeccions i menys en els nens. 2.- Els antibiòtics, una vegada receptats, s´han de donar a dosis, nº de dosis, via i dies d´ad- ministració adients. 3.-Només el metge pot prescriure l´administració adient dels antibiòtics, una vegada avaluada la seva necessitat. 4.-Són necessàries campanyes institucionals comandades per organitzacions sanitaries nacionals i supranacionals, per la mentalització i responsabilització del personal sanitari i de la població d´aquest greu problema sanitari. 5.- A Europa la ECDC ha creat una secció específica sobre Antibiòtics, consum, resistències, epidemiologia i campanyes de formació a nivell profesional i de la població. Els estats hi estan inclosos en aquestes campanyes. Tot a través de les pàgines Web de la ECDC sobre antibiòtics, resistències, consum i utilització racional dels antibiótics.

El dia 18 de Novembre, la ECDC ha creat el dia de la Utilització responsable dels antibiótics (European Antibiótic awareness day) .

Aquí tanquem el triangle que havíem proposat al començament.

Ens queden fer les següents preguntes i intentar-les respondre.

1.Quin és el consum d´antibiòtics en el nostre entorn?. 2.Quin és el nivell de resistència? 3.Quan utilitzem malament els antibiòtics? 4.Quines són les sol·lucions enfront d´aquesta situació?

1.Quin és el consum d´antibiòtics en el nostre entorn?

(DHD) Dosi dia per 1000 habitant

A-Cl

AMx

Mcrl

CFP

En resum, alta prevalença d´administració d´antibitics a l´edat infantil; taxes (DHD) d´antibioteràpia elevades i predomini de Amoxi-Clavulànic (Beta-lactàmic amb inhibidor de beta lactamasa), com a antibiòtic més emprat

prescripció en DDD per 1000 habitants a la

prescripció percentual de subgrups d´antibiòtics. Es veu un predomini dels beta-lactàmics >86% i entre aquests un predomini de les Penicil·lines d´ampli espectre, sobre les associades a inhibidors de les beta lactamases.

l´evolució de l´aplicació antibiòtica a través dels anys

AMX

A-Cl

CFP

MCRL

A-Cl

CFP

El color blau, representa el consum de Penicilines (J01C); el verd el de Cefalosporines i d´altres betalactàmics (J01D); els macròlids en taronja( J01F) i les quinolones en rosa (J01M), representen els antibiòtics més emprats, amb una gran diferència entre països.

2.Quin és el nivel de resistència?

3.Quan utilitzem malament els antibiòtics?

l´impacte de la utilització adient dels antibiòtics en la disminució de les taxes de resistència a les enterobactèries.

impacte de la utilització adient dels antibiòtics en la millorra del seguiment clínic(curacions) dels pacients.

4.Quines són les solucions enfront d´aquesta situació?

http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx EARS-net

Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-Net)

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/database/Pages/database.aspx

http://ecdc2007.ecdc.europa.eu/en/EAAD/Pages/AboutTheDay.aspx (European Antibiotic Awaraness Day)

http://www.cdc.gov/

http://www.cdc.gov/drugresistance/index.html

www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/default.htm

www.cdc.gov/getsmart/antibiotic-use/fast-facts.html

WHO/World Health Day – 7 April 2011Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow

http://www.who.int/topics/drug_resistance/en

A nosaltres, per la nostra part, ens correspon mentalitzar-nos amb la situació, transportar-la a la població a través de l´educació santària i fer “eines de treball” per a la utilització racional dels antibiòtics que siguin raonades i acceptades voluntàriament.

Bases para la prescripción terapéutica ante un proceso infeccioso

Microorganismes més frequents segons localització de les infeccions

Guia rápida d´antibioteràpia basada en la sospita clínica 2012 Servei Pediatria HUAV.Lleida

Vies respiratories altes

OMA Sinusitis

Pneumococ H.Influenzae sp Virus

Faringoamigdalitis Virus (nens petits) Streptococ grup A

Refredat comú Virus

Laringitis Virus

Epiglotitis. H.Influenzae b. Pneumococ.

Vies respiratories baixes

Bronquiolitis (< 2 anys)

VRS Altres virus respiratoris

Bronquitis Virus respiratoris Bordetella Pertussis

Pneumònia Pneumococ Estreptococ grup A Estafilococ H.Influenzae b(1) Mycoplasma pneumoniae (2) Chlamydia pneumoniae (2) Virus

Tub digestiu

Rotavirus Salmonel.la Campylobacter Shigel.la

Tracte urinari

E.Coli Altres Gram neg (3) Enterococ (<3m)

Sepsis

Estreptococ Grup B(RN) Enterobacteries(RN) Meningococ Pneumococ H.Influenzae b(1) Estafilococ Salmonella(4)

Sistem Nerviós Central

Meningococ Pneumococ H.Influenzae b(1) Streptococ Grup B i Enterobacteries (RN) Enterovirus

Bucodentals/ORL/OFT

Bucodentals Estreptococ sp Anaerobis

Periamigdalar Retrofarigi

Estreptococ sp Anaerobis Polimicronians

Adenitis cervical Estreptococ Estafilococ

Cel.lulitis preseptal Estafilococ(ferides) Pneumococ(sinusitis) H.Influenzae b(1)

Cel.lulitis postseptal Pneumococ Estafilococ H.Influenzae b(1)

Conjuntivitis Pneumococ H.Influenzae sp Virus ETS (adolescents)

Infeccions pell

Estafilococ Estreptococ Anaerobis (5) Eikenella corrodens(5) P.Multocida(5)

Infeccions osteoarticulars

Estafilococ Kingella Kingae Pneumococ Estreptococ Salmonella (4)

Miscelania

Tuberculosis Ascaris Oxiurs Lambliasi Malària

Addendum per agents etiológics: (1) no vacunats; (2) especialment nens grans; (3) malformacions urináries associades; (4) Drepanocitosi; (5) mossegades.

Antibioteràpia empírica en les infeccions més freqüents en Pediatria

Vies Respiratòries altes.

Otitis Mitjana aguda Sinusitis (1).

Amoxicil.lina:90 mg/kg/d;c 12h*; 10 d, oral, en < 2 a. Amocicil.lina-clavulánico:90mg/kg/d*;c 12h;10d, oral, < 2ª. Acetil cefuroxima:30 mg/kg/d;c12h,10d, oral Claritromicina (2):15 mg/kg/d;c12h,10d,oral Azitromicina(2):10mg/kg/d 1d+5mg/kg/d,c 24h,4d,oral

Amigdalitis Penicil.lina V:250mgr/12h,10d,oral en <12 anys o 27kg 500mgr/12h,10d,oral en>12 anys o 27Kg Amoxicil.lina:40mg/kg/d,cada 12h o 24,10d, oral Penicil.lina benzatina <27kg:600.000UI, dosi única IM >27kg:1.200.000 UI, dosi única IM

Epiglotitis Cefotaxima:150-200 mg/kg/d,c 6-8h,7-10 dias.

1.Pot requerir més dies de tractament(14 o més). (2) Alèrgics Betalactàmids. *Hi han autors que l´administren a 80-90 mg/kg/dia i en tres dosis/dia.

Pneumonia < 1mes

Tractament similar a sèpsis (ajustar segons dies de vida i pes,segons Neofax )

1mes-5anys (immunitzats i segons clínica)

Extrahospitalari.Amoxicil.lina*80mg/kg/d,c8h,7-10d,oral Hospitalari.Ampicilina 200mg/kg/dia,c 4-6h,iv, 7-10d o Penicil.lina Na 250.000 UI/kg/dia, c4-6h,i.v, 7-10d.

>5 anys (immunitzats i segons clínica)(3)

Extrahospitalari. Amoxicil.lina*80mg/kg/d,c8h,7-10d,oral o Azitromicina 10mg/kg/d 1,5mgr/kg d2-5,c 24h,5 d oral Hospitalari.Ampicilina 200mg/kg/dia,c 4-6h,iv, 7-10d o Penicil.lina Na 250.000 UI/kg/dia, c4-6h,i.v, 7-10d. o Azitromicina:10mg/kg/d 1, 5mg/kg/d 2-5, c 24h, 5 dias oral o Claritromician 15 mg/kg/d, c 12 h,m oral o iv, 7-10 dias.

(Etiologia dubtosa afectació general)(4)

Cefotaxima 200 mg/kg/dia c 6-8h ev o Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/d,c 6h, e.v, 10 dias + Azitromicina oral o Claritromicia oral o i.v, (veure apartat anterior)

No immunitzats a Hib Amoxicilina-clavulánico oral 50-100 mg/kg/dis,c 8h, 7-10 d o Cefotaxima 200 mg/kg/dia, c 6-8 h, i.v

Neumonia Abscesant (necrotitzant)

Cefotaxima 200 mg/kg/dia, c 6-8h, i.v + Clindamicina 40 mg/kg/dia, c 6-8h, iv.

Vies respiratòries baixes

*Hi ha autors que l´administren a 80-90 mg/kg/dia i en 2 dosis/dia.

(3). Amb estat general no greu. (4).Amb mal estat general.

Septicèmia i meningitis bacterianes agudes

1-3 mesos Ampicil.lina:200-300 mg/kg/d, c 6h + Cefotaxima:200-300 mg/kg/dia (duració tractament segons etiopatogénia)

>3 mesos Cefotaxima:200-300 mg/kg/dia, c 6h + Vancomicina (2):60 mg/kg/d, c 6h (duració tractament segons etiopatogénia)

Infeccions osteoarticulars (3)

1-3 mesos Cloxacilina 100-200 mg/kg/d, c 6h, iv + Cefotaxima 150-200 mg/kg/d, c 6-8h, iv

3m-5 anys Cloxacilina+ Cefotaxima o Cefazolina 100 mg/kg/d, c 8h. iv

> 5 anys Cloxacilina 100 -200 mg/kg/dia, c 6h, iv o Cefazolina 100 mg/kg/dia, c 8h, i.v

Infeccions de pell.

Impetigen Acid fusídic o Mupirocina tópica 3 cops/dia, 7-7 d. Cefadroxil (casos concrets) 30-50 mg/kg/d, c 12h, 5-7 d. Neteja, rentats i desencrostats de lesions.

Ferida infectada Furóncol-abscés

Cefadroxil 30-50 mg/kg/d, c 12h, oral, 5-7d. Neteja i revisió quirúrgica de la ferida.

Dermatitis perianal estreptocòccica

Penicil.lina V:30-50 mg/kg d, c 6h, oral 10 d. Mupiracina tópica

Cel.lulitis +/- limfangitis

Cefadroxil: 30-50 mg/kg/d, c 12 h, 7-10d, oral Cefazolina 100 mg/kg/d, c 8h, iv 7-10 dias. (Combinar iv/oral,según clínica).

Mossegada: Animal/humana

Amoxicil.lina-clavulánic:45 mg/kg/d, c 8h, 7-10 d, oral 100 mg/kg/d, c 8h, 4-5 dies, fins 7-10d via oral.

Adenitis aguda Cefadroxil:30-50 mg/kg/d, c 12 h, 10-14 d Cefazolina:50-100mg/kg/d, c 8 h, i.v, 10-14 d. Consultar cirurgia.

(2).Si sospita Pneumococ.

(3).Punció i cultiu.Consulta traumatología.

Gastroenteritis Bacterianas

Aguda No tractament antibiótic. (en principi) Salmonel·la no Thyphy No antibiòtic (excepte casos concrets) Shigel·la Cefixima 8mg/kg/dia, c 24h, 3 d, v. oral o Azitromicina 12 mg/kg/d, c 24h, dia 1, v.oral 6 mg/kg/d, c 24h, dies 2-5, v. oral Altres opcions segons antibiograma Campylobacter Azitromicina 10mg/kg/d, c 24h,3 dies, v oral

Bucodentals/àrea ORL/OFT

Infeccions bucodentals Amoxicil.lina-Clavulánic:40-80 mg/kg/dia, c 8h, 5-10 d, oral 100mg/kg/d, c 8h, 5-10 d, i.v

Infecc. Periamigdalar(1) Amoxicil.lina-Clavulániv:100 mg/kg/d, c8h, 10d, i.v inicial. (pasar a via oral tras milloría)

Abscessos(1) Para/Retrofaringis

Amoxicil.lina-Clavulánic:100 mg/kg/d, c 6h, 10 d, i.v Altres opcions: Clindamicina:30-40 mg/kg/d, c8h, ev. + Cefotaxima 150mg/kg/d, c 8h, ev

Mastoiditis Cefotaxima: 150mg/kg/d, c 8h, 10d, ev

Adenitis cervical aguda Cefadroxil:30mg/kg/d,c 12h, oral, 10-14d o Cefazolina:50-100mg/kg/d, c 8h, ev, 10-14d o Cloxacilina 50-200 mg/kg/d, c 6h, ev, 10-14d o Amoxicil-lina Clavulánico (sospita anaerobis) 40 mg/kg/d, c 8h, oral 100 mg/kg/d, c 6-8h, ev.

Cel.lulitis preseptal Amb lesió cutánia: Cloxacilina 100-300 mg/kg/d, c 6h, ev, 7-10 d o Cefazolina 50-100 mg/kg/d, c 6-8h, ev,7-10 d Altra patogènia: Cloxacilina 100-300 mg/kg/d, c 6h, ev, 7-10d o més o Clindamicina 30-40 mg/kg/d, c 6h, iv + Cefotaxima 150-200 mg/kg/d, c 6-8h, iv, 7-10 d o més.

Cel.lulitis orbitaria Cloxacilina 100-300 mg/kg/d, c 6h, ev, 7-10d o Clindamicina 30-40 mg/kg/d, c 6h, iv + Cefotaxima 150-200 mg/kg/d, c 6-8h, iv, 7-10 d 14-21d o més

Conjuntivitis Col.liri gramicidina-polimixina-neomicina 1-2 gotes, c3h, 3d i c6h,4-7d Ciprofloxacino pomada ocular 1cm, c8h, 2d i c 12h,5d.

(1) Consulta ORL.

Miscel·lània

Tuberculosis TBC latent

Isoniacida 10 mg/kg/d c 24h, 9 mesos

Malaltia pulmonar primària

Isoniacida: 5mg/kg/d c 24h, 6 mesos + Rifampicina: 10 mg/kg/d c 24h, 6 mesos + Pirazinamida: 25-30 mg/kg/d, c 24h, 2 mesos + Etambutol: 20 (15-25) mg/kg/d, c 24 h, 2 mesos

Ascaris Mebendazole: 100 mg/12h, 3d, oral

Oxiürs Mebendazole: 100 mg dosi única oral (repetir a les 2 setmanes)

Lambliasi Metronidazole: 15mg/kg/d c 8h, 5-10d (segons resposta, repetir tanda)

Malària(Falcíparum de zona d´alta resistència)

Malària no complicada. Artemeter-Lumefrantina (Riamet ® comp 20/120) 6 dosi amb tres dies (veure dosi segons pes a protocols pediatria 0h,8h,24h,36h,48h,60h. Malària greu. Artesunato (Artesunato for injection® 60 mg). 2.4 mg/kg/dosi im o i.v 0h, 12h, 24h Seguir Artemeter- Lumefrantina tres dies. Altra opció Malària no complicada. Quinina base 25 mg/kg/d, c 8h, 3-7d o Sulfat de quininq 30 mg/kg/d, c 8h, 3-7 d + Doxiciclina (>7 anys) 2 mg/kg/d, c 8h, 3-7d o Clindamicina 30 mg/kg/d, c 8h, 5d Gota gruixuda, plasmodi, PCR i actuar segons resultat i estat general.

Betalactàmics

Antibiòtic

Dosi (mg/kg/dia)

Intèrv (h)

Via admón

Dosi máx

Naturals Penicil.lina V Penicil.lina G Na Penicil.lina Benza

50 200-400.000UI/kg 600-1.200000 UI

6-12 4-6 15d

Oral i.V i.m

3gr/d 24mill/d 600.000<30kg 1.200000>30kg

Isoxazol.lic Cloxacil.lina 50-100 100-300

6h 6h

Oral i.v

4gr 12gr

Aminopenicil.lin Ampicilin.na Amoxicil.lina

50-100 100-400(meningitis) 40-90

6h 4-6h 8h

Oral i.V oral

12gr 1.5gr/6h adult

Associació Betalactamasa

Amoxicil.lina- Clavulánic

30-45(4:1) 60-90(8:1) 100(500:50)

8h 8h 6-8h

Oral Oral i.v

1.5gr 3gr

Cefalosporina 1ª Cefalexina Cefadroxil Cefazolina

25-50 30 50-100

6h 12-24 6-8h

Oral Oral i.v

4gr 2gr 6gr

Cefalosporina 2ª Cefuroxima-Axeti- Cefuroxima

20-30 75-100

12h 8h

Oral i.v

1gr 6gr

Cefalosporina 3ª Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona

8 100-300 200-300(meningitis) 50-100

12-24 6-8h 12-24

Oral i.v iv/im

12gr 4gr

Nota: en cas d´al.lèrgia als betalactàmics, s´administrarán antibiótics adients en funció del probable agent etiológic i patología

Macròlids

Antibiòtic

Dosi (mg/kg/dia)

Intèrv (h)

Via admón

Dosi máx

14 àtoms Eritromicina Claritromicina

30-50 16

6 12

Oral/i.v Oral

2gr 1gr

15 àtoms Azitromicina* 10 24 Oral 500mg

16 átoms Josamicina 30-50 8-12 Oral

Lincosamides

Antibiòtic

Dosi (mg/kg/dia)

Intèrv (h)

Via admón

Dosi máx

Clindamicina 20-30 25-40

6-8 6-8

Oral i.v

1800 3600

Glicopèptids

Antibiòtic

Dosi (mg/kg/dia)

Intèrv (h)

Via admón

Dosi máx

Vancomicina 40 60mg(meningitis)

6-12h 6

i.v 4 gr

*Les dosis i pauta d´Azitromicina poden variar segons tipus d´infecció i edat

Altres

Antibiòtic

Dosi (mg/kg/dia)

Intèrv (h)

Via admón

Dosi máx

Aminoglicòsids Gentamicina 5-7.5(lactants) 3-5 (nens)

8-24h i.v/i.m

Sulfonamides Trimetroprim Sulfametoxazol

5-10TMP/25-50 SMZ 12 Oral

Tetraciclines Doxiciclina >8 a:1er dia 4 Manteniment 2

12-24 Oral 200 mg

Nitrofurans Nitrofurantoina 5-7 1-2 (profilaxi)

6 24

Oral

Nitroimidazòlic Metronidazole 15-30 15-30

12 6

Oral i.v

4 gr

Antiparasitari Mebendazole 100mg (dosi total per toma)

12-24 Oral

Gràcies a tothom