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Amalia Peix González
Instituto de Cardiología, La Habana
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La enfermedad de Chagas afecta el corazón en forma de una cardiomiopatía inflamatoria con afectación progresiva de la función contráctil
Fases: aguda, indeterminada y crónica
En fase indeterminada, 25-30% muestran algún grado de compromiso cardíaco
Escasa información acerca del uso de las técnicas nucleares en la fase indeterminada
Muñoz-Saravia S et al. Heart Fail Rev 2010
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Daño primario del sistema neuronal (denervación parasimpática)
Toxicidad del T. cruzi y/o productos derivados sobre el cardiomiocito
Alteraciones microvasculares y daño inflamatorio crónico
Activación policlonal células B
Persistencia de antígenos de T. cruzi que pueden ocasionar respuestas inmunes mediadas por células T
Mecanismos de autoinmunidad
Muñoz-Saravia S et al. Heart Fail Rev 2010
Rossi M et al. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e674 2010
Mecanismos de daño cardíaco en enfermedad de Chagas
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Patrón de trastornos de contractilidad segmentaria (mayor similitud con MCD isquémica que con la idiopática)
Principalmente aparecen en ápex y pared posteroinferior
Aparecen en todos los casos con ICC severa y en un 20-30% de los que están en fase indeterminada
Importante considerar que la lesión apical no se asocia a alteraciones anteroseptales (Diagnóstico Diferencial con la necrosis en enfermedad coronaria)
Pero en el caso de pared posteroinferior son similares
Importancia de la evaluación clínica y epidemiológica para el Diagnóstico Diferencial
A tener en cuenta en enfermedad de Chagas…
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36 pacientes con MC chagásica crónica, 57±10 años, 17 hombres
Basal: SPECT stress/reposo y eco 2D
Seguimiento: 5.6±1.5 años
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Estudio Basal FEVI 36%
Estudio evolutivo (6.5 años) FEVI 31%
Hiss F et al. JACC Img 2009;2:164
Enfermedad de Chagas como modelo de disfunción microvascular asociado con defectos reversibles de perfusión y coronarias normales Defectos en reposo como áreas de fibrosis con progresión de la
disfunción VI
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Aneurisma apical en Chagas
Simoes M et al. Arq Bras Cardiol 2007;89:119
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Aneurisma apical. Fusión de imágenes 3D
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52 años, masculino, APP: HTA y dislipidemia Palpitaciones y disnea progresiva ECG: RS, HBA, BRDHH Eco: FEVI 24%, VI dilatado
Mahía P et al. REC 2009;62:689
SPECT stress/reposo clínica y ECG negativo
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Detección de fibrosis miocárdica con realce tardío con Gadolinio
Predominio de la fibrosis
en segmentos inferolaterales
Correlación inversa con la FEVI
Mahía P et al. REC 2009;62:689
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Mujer, 49 años Disnea, síncope
ECG: TV no sostenida, T Sinusal FEVI 48%
Alexanderson E et al. JNC 2006;13:437
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Correlación entre SPECT y RMN
Alexanderson E et al. JNC 2006;13:437
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Am J Cardiol 2000;86:975
Grupo 1: Asintomáticos Grupo 2: Con anomalías
ligeras ECG / eco Grupo 3: Disfunción VI
Destrucción de fibras neuronales por agresión miocárdica inflamatoria y
fibrosis Anomalías de cinética de MIBG en las terminales nerviosas simpáticas
Captación anormal de MIBG
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37 años, Hombre, Grupo 1
54 años, Mujer, Grupo 2
Marcada asociación topográfica entre defectos de perfusión, inervación y anomalías de contractilidad segmentaria Predominio de los defectos en paredes inferior, inferolateral y apical
Simoes M et al. Am J Cardiol 2000;86:975
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2 grupos con cardiomiopatía chagásica crónica: Grupo 1: n=15, 61±8 años, FEVI 51±8% (TV sostenida) Grupo 2: n=11, 55±10 años, FEVI 57±10% (sin TV sostenida) Estudio de Perfusión con Tc99m-MIBI / Inervación con I123-MIBG Defecto discordante (mismatch): captación de MIBI de 0-1 con
captación de MIBG ≥2
Mismatch: 2.0±2.2 (no TVS) vs. 7.1±2 (TVS),
p<0.0001 Más de 3 defectos
con mismatch, fuertemente
asociado con TVS (Sensibilidad 93%, Especificidad 82%)
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Paciente con TVS
Localización más frecuente de los
defectos: inferior, posterolateral y
apical
Miranda C et al. JNM 2011;52:504
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Paciente con TVS
Estudio con Talio-201 (stress/RD)
Sarabanda A et al. IJC
2005;102:9
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Tl 201-SPECT Tc99m-BM MNC SPECT
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Fibrosis miocárdica y clase funcional
Fibrosis miocárdica y función ventricular
Pequeña área de fibrosis (8.2%) y
FEVI: 65%
Gran área de fibrosis (23.8%)
y FEVI: 19%
Rochitte C et al. JACC 2005;46:1553
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72
118
77
POBLACIÓN
CONTROL
INDETER
CRÓNICO
VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTÓPICA GATILLADA
Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia
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Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia
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Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia
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Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia
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Chagas Indeterminado Chagas Crónico
43%
57%
NORMAL
ANORMAL
72%
28%
NORMAL
ANORMAL
p ≤ 0.0001 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia
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Chagas Indeterminado Chagas Crónico
56%
44%NORMAL
ANORMAL
81%
19%
NORMAL
ANORMAL
p ≤ 0.0001 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia
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Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia
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Fase Indeterminada
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Cuán “indeterminada” es la forma indeterminada?
Realce tardío en segmento inferolateral
Disfunción diastólica
García-Alvarez A et al. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e826
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40 pacientes (edad media: 25±2 años, 50% sexo masculino) con diagnóstico serológico de Chagas
Referidos a MN luego de detección de anomalías segmentarias de la contractilidad por strain-rate
Período de inclusión entre Agosto 2010 y Julio 2011
Estudios realizados: ecocardiografía –SPECT-gatillado en protocolo stress-reposo
Peix A et al. Perfusión miocárdica y afectación cardíaca en la fase indeterminada de la enfermedad de Chagas (Aceptado en Arq Bras Cardiol)
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
Perfusión
normal
(n=30)
Perfusión
anormal
(n=3)
Resultados
equívocos
(n=7)
75
8 17
% Perfusión anormal:
- En 2 casos hubo caída de la FEVI post-stress - Los 3 con disfunción endotelial
Resultados equívocos: 43% con caída FEVI y disfunción
endotelial
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Caída FEVI post-stress ≥ 5% (ΔFEVI ≤ -5%) en 28% pacientes
55% con ΔFEVI ≤ -5% también tuvieron disfunción endotelial
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0
10
20
30
40
50
Desviación estándar
de la fase
Ancho de banda del
histograma
23
46
15
40
Reposo
Stress
Grados
DE fase anormal en reposo: 47% Ancho de banda anormal: 43% Ambos índices anormales: 33%
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El SPECT gatillado es un método útil para detectar alteraciones miocárdicas precoces y disincronía intraventricular en pacientes en fase indeterminada de la enfermedad de Chagas que presentan alteraciones segmentarias de la contractilidad detectadas mediante ecocardiografía.
Se propone un protocolo en dos fases:
1) Análisis de deformación miocárdica (ecocardiografía strain-rate) 2) SPECT gatillado si se detectan alteraciones segmentarias de la contractilidad
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Conclusión: La modulación cardíaca autonómica simpática puede estar afectada en pacientes chagásicos con función ventricular
preservada, especialmente en aquellos con ECG “borderline”
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Patrón normal de distribución de I123-MIBG
Patrón alterado de distribución de I123-MIBG en
paciente chagásico con
ECG “borderline”
Landesmann M et al. Clin Nucl Med 2011;36:757
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