alteraciones del habla de origen musculoesqueletica

Documento provisto por la Dra. Irene Marchesan

Traducción al Español: Fga. Katherine Parra Acosta/ Directora de FonoLatin

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ALTERACIONES DEL HABLA DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICA

Marchesan IQ. Alteraciones del habla de origen musculo esqueléticas. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiología. São Paulo: Roca; 2004. p.292-303. Dra. Irene Marchesan Directora de CEFAC – Salud y Educación Titulación: Doctor en Educación por la Universidad de Campinas UNICAMP Dirección: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo - SP Brasil. Teléfono: 55-11 - 3868.0818 E-mail: [email protected] www.cefac.br Traducción al Español: Fga. Katherine Parra Acosta Directora de FonoLatin Advantage Services S.A. de C.V.

INTRODUCCIÓN

¿Podemos estudiar aspectos del habla separadamente del lenguaje? He escuchado esta pregunta todas las veces que inicio un curso sobre habla. Para mí, que siempre trabajo con diferentes alteraciones del habla, siendo todos derivados de alteraciones anatómicas y funcionales de la cara, la boca y de sus estructuras, la respuesta siempre fue que sí. Sin embargo, intrigada con esta pregunta, procure saber cómo otros profesionales, principalmente de otros países, trabajaban con el habla y sus alteraciones y si los mismos evalúan y trabajan el habla independiente del lenguaje. Para sorpresa de todos nosotros, sabemos que todas las alteraciones del habla de origen neurológico, que no tengan afectado el lenguaje del individuo, así como todas las alteraciones del habla de origen muscular y también las derivadas de las alteraciones del sistema esquelético, siempre son tratadas como problema del habla, independientes del lenguaje, una vez que este tipo de alteración, de forma general, no afecte el lenguaje del

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individuo. Otro aspecto interesante fue observar que muchas facultades americanas de fonoaudiología tienen parte de su curriculum orientado para el estudio de las alteraciones del habla derivada de las alteraciones neurogénicas o musculo-esquelética, por supuesto, el estudio de las alteraciones del habla derivadas de los problemas fonológicos. Observamos aun, por la literatura revisada para este capítulo, cerca de casi noventa autores nacionales y extranjeros, que este aspecto, alteraciones del habla de origen musculo esquelético ya es bastante discutido y comentado. ¿Qué es el habla? Habla es el acto motor que expresa el lenguaje. Es un proceso complejo que envuelve el sistema neuromuscular. El sistema nervioso central comanda los músculos que producen sonidos aislados o en secuencia. El habla depende de la integridad del área de Broca, de la corteza motora suplementaria y primaria, de los tractos piramidal y extrapiramidal, los núcleos subcorticales, del tronco cerebral, del cerebelo, así como, de los nervios craneales. El volumen del flujo y la presión del aire, además, de la resonancia, son fundamentales para la correcta producción del habla. También están envueltos en la producción del habla; labios, lengua, mejillas, paladar blando, dientes, mandíbula, faringe, laringe y los músculos de la respiración1. Como podemos verificar, para la producción del habla más allá del desarrollo cognitivo y fonológico adecuados, debemos tener el sistema neurológico, así como todas las estructuras envueltas en la producción de este acto motor comandadas por el sistema nervioso central y periférico, totalmente integras para que el habla pueda ser producida de manera correcta. Podríamos ampliar, además, nuestro repertorio acerca de la producción del habla, diciendo que más allá de los aspectos cognitivo y fonológico para una correcta producción de los sonidos del habla, necesitamos que los sistemas – respiratorio, fonatorio, articulatorio, resonancial y prosódico deben estar íntegros para que la producción del habla ocurra de forma precisa. Tener conocimiento de todas estas estructuras y de todos estos sistemas que están involucrados en la producción del habla, ya podemos anticipar que evaluar las insuficiencias de la misma no será fácil. La evaluación deberá ser compleja para que se pueda realizar un diagnóstico diferencial entre los diferentes problemas del habla de origen fonético y los que tienen derivados de alteraciones




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del lenguaje. Saber que el individuo habla mal y saber identificar lo que hace, de manera general, es bastante simple. Después de este momento, la identificación de los “síntomas” que el individuo presenta, casi siempre ya fue realizada por sus familiares, profesionales y amigos. Todos saben reconocer un problema del habla hasta decir cuáles son los sonidos que están perjudicados. La función del fonoaudiólogo, por lo tanto, no es la de apenas enlistar las características inadecuadas encontradas, sino intentar comprender, de que naturaleza son, cuáles serían las posibles causas de las mismas y también tratará de identificar las consecuencias que el hablar mal trae para el individuo en cuestión. La propuesta de este capítulo no es, evidentemente, escudriñar como el haba es producida o cuales son los componentes de producción de la misma ya que la literatura existente es bastante completa para quien se interese en obtener este tipo de información. Nuestro objetivo en este momento será el de relatar cuales son las modificaciones del habla derivadas de las alteraciones musculo esqueletales, como evaluarlas y los principios de tratamiento de las mismas.




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PARA ESTUDIAR EL HABLA Tal vez podamos iniciar esta parte del capítulo diciendo que para estudiar y trabajar con el habla, más allá de saber cómo ella es producida, seria de extrema importancia saber diferenciar fonética de fonología, lo que es, y para qué sirve el cuadro fonético. Sería necesario aún saber lo que quieren decir las palabras fonema, fono, alófono, trazo distintivo y tantos otros nombres y conceptos importantes para la mejor comprensión del habla y de sus alteraciones. Como nuestro objetivo en este momento, es discutir las alteraciones musculo esqueléticas del habla, no iremos a definir aquí estos conceptos. Sin embargo sugerimos a nuestros lectores, que observen la bibliografía al final de este capítulo para que puedan profundizar sus conocimientos en esta área. Diferenciando fonética de fonología

La fonética estudia los sonidos de la lengua en su realización concreta, independiente de su función lingüística. Es la ciencia de la cara material de los sonidos del lenguaje humano. Todo depende de ella para describir los sonidos del lenguaje y analizar sus particularidades articulatorias, acústicas y perceptivas. Es en la fonética que se estudia, analiza y se clasifica la producción y percepción de los sonidos del habla. La fonética está dividida en fonética acústica y fonética articulatoria. La fonética acústica procura examinar las propiedades físicas de las ondas sonoras producidas por los órganos fonadores. En la fonética articulatoria se estudia la forma de articulación de los sonidos así como la ubicación física donde los sonidos son realizados 2-4. En la fonología que estudia los sonidos desde el punto de vista funcional, como elementos que integran un sistema lingüístico determinado. Seguiría siendo parte de la gramática que se da cuenta de los conocimientos que los hablantes tienen de los sonidos y patrones del sonido de la lengua. Otra definición que encontramos es que la fonología es la ciencia que estudia los sonidos del lenguaje desde el punto de vista de su función en el sistema de comunicación lingüística. Estudia los elementos fónicos que distinguen, en el mismo idioma, dos mensajes de sentido diferente. Ej.: mala - bala o incluso una misma palabra realizada con voces o pronunciaciones diferentes2-5. Tanto en la fonética como en la fonología, tratan el lenguaje humano como una ciencia, sin embargo, la fonética está dirigida al estudio de los sonidos lingüísticos,




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que son producidos por el aparato fonador y captador por el oyente, y la fonológica se preocupa por los contrastes y oposiciones de estas unidades distintivas. Son dos disciplinas interdependientes.4-6. Clasificación Antiguamente cuando recibíamos un individuo con alteraciones del habla, se encaminaba como portador de dislalia, disartria, dispraxia o disglosia. Las dislalias, de manera general, eran consideradas las más simples de ser evaluadas y tratadas. Muchas veces eran clasificadas como de origen ambiental o emocional y en la mayoría de las veces eran niños de uno a seis años que estaban presentando dificultades con la adquisición del lenguaje y de sus sonidos. Hoy entiendo que estos niños eran los que hoy serían considerados como los portadores de disturbios/trastornos fonológicos. Las disartrias y dispraxias eran las más evidentes de ser reconocidas y siempre tenían como causa una alteración neurológica y así se continúa clasificando. Las diglosias eran las alteraciones del habla, que tenían como causa una alteración anatómica. El nombre, bastante inadecuado, por ser usado no solamente para definir las alteraciones de la lengua sino para cualquier otra alteración anatómica, era empleado, por ejemplo, para clasificar el habla de los individuos con fisuras labiopalatinas. Otras clasificaciones fueron propuestas para facilitar la comprensión de los disturbios articulatorios. En 1998, Zorzi7 en su capítulo “Diferenciando alteraciones del habla y del lenguaje” propone clasificar las alteraciones del habla en fonológicas, neurogénicas y musculo esqueléticas. Las alteraciones musculo esqueléticas corresponden a los disturbios causados por problemas en la musculatura, huesos o cartílagos envueltos en la producción del habla. Las alteraciones del habla pueden ser de origen muscular por lesiones musculares, fibrosis, atrofia muscular, perdida o disminución de la movilidad, alteración del tamaño o la forma. Pueden ser de origen esqueletal por alteraciones en los huesos, conformación de la cara, ausencia de dientes, entre otros.




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Literatura

Consultando inicialmente, sólo la literatura de revistas indexadas en MEDLINE desde 1990 hasta 2003, encontramos 42 artículos que muestran que el habla puede estar alterada por diferentes causas que no son de origen fonológico o neurológico. Las estructuras musculares u óseas, y las propias funciones orofaciales son apuntadas como posibles causas de interfencia en la producción del habla. Mas específicamente, las amígdalas aumentadas8, la respiración oral 9 – 10, las oclusiones y mordidas alteradas11-12, los diferentes movimientos mandibulares22-23, la cantidad de saliva mayor o menor de lo esperado24, el frenillo lingual alterado25-34, las modificaciones estructurales de la cavidad oral8,35-39, la macroglosia40-41, la posición de los dientes diferente a lo habitual42-45, hiperplasia gingival46, las disfunciones de la articulación temporomandibular47-48, e incluso los piercing colocados en la lengua49, son citados como factores que pueden interferir directamente en la producción del habla. De esta forma, estos factores considerados interferentes, siempre deben de ser observados cuando se evalúa cualquier alteración del habla. ALTERACIONES MUSCULO ESQUELETALES Y POSIBLES INTERFERENCIAS EN EL HABLA.

Para comprender mejor porque los autores consultados dicen que, los factores mencionados anteriormente, son interferentes en la producción del habla, vamos a comentar cada una de estos factores y las posibles interferencias en el habla, así como comentaremos otros autores no citados en la literatura, pero son observados bastante en nuestra clínica. El objetivo es facilitar la evaluación y el diagnostico fonoaudiológico. A partir del diagnóstico correcto podremos trazar caminos más precisos para la terapia. Estudiar el habla desde el punto de vista de su producción es algo importante y que ya ha sido realizado por fonoaudiólogos brasileños como se ha visto en nuestra literatura50-55. Sin embargo, puntuar las alteraciones del habla derivadas de las alteraciones musculo-esqueletales ha sido menos comentado y descrito. Amígdalas Hipertróficas

Cuando las amígdalas aumentan, faríngea o palatina, observamos que el pasaje del aire disminuye o está totalmente obstruido. Cuando esto ocurre, la boca se entreabre y la lengua toma una posición más baja. Como consecuencia de este




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posicionamiento inadecuado de los labios y la lengua podemos tener: flacidez de la lengua y de los labios, principalmente del inferior, retracción del labio superior, posible atresia del arco maxilar, posibles alteraciones oclusales, siendo las más comunes en estos casos las mordidas abiertas o las cruzadas unilaterales. Las funciones de masticar y deglutir, también pueden, como consecuencia de este cuadro, estar alteradas. También se presenta el acumulo de saliva en la cavidad oral una vez que el número de veces que el paciente deglute se torna menor. Con este cuadro de alteraciones óseas, dentales, musculares y funcionales, podemos tener alteraciones de los fonemas sibilantes que pueden estar siendo producidos de manera distorsionada, principalmente por causa del posicionamiento lingual. Más allá de la distorsión, puede ocurrir imprecisión, ya que la flacidez de la lengua dificulta que los puntos de contacto sean correctos. En algunos casos, la parte media de la lengua es elevada facilitando la aparición del caceo lateral. Si ocurre una mordida abierta anterior también podremos tener un ceceo anterior. Los individuos que respiran por la boca, sin importar la causa, siempre tendrá la lengua posicionada en el piso de la boca con posibles alteraciones musculares, óseas e incluso oclusales como vimos arriba. La respiración oral favorece la aparición del ceceo anterior o lateral y la imprecisión articulatoria del habla. Esto puede ocurrir por la flacidez de los órganos Fonoarticuladores y también por el acumulo de saliva en la boca. Consideraciones sobre la influencia de la respiración oral y las alteraciones del habla también son discutidas en la literatura nacional56-59. Dientes

La ausencia de piezas dentarias, el apiñamiento de las mismas, la inclinación lingualizada o vestibularizada de los incisivos superiores, pueden llevar a una alteración del espacio intraoral dificultando el posicionamiento de la lengua para articular con precisión los fonemas. En este caso, por ejemplo, en la inclinación vestibularizada de los incisivos superiores, los fonemas linguodentales pueden estar siendo producidos con la lengua posicionada más anteriormente. Por otro lado cuando existe lingualización de dientes superiores y espacio interno reducido, la lengua tiende a bajar la punta y elevar el dorso para acomodarse mejor dentro de la cavidad oral, haciendo que los fonemas sibilantes pierdan sus puntos de contacto quedando distorsionados. Cuando ocurren enfermedades periodontales, ya en una fase más adelantada donde las piezas dentales pueden ser removidas como consecuencia aparecen diastemas, tenemos el habla con silbido y mayor escape de saliva, más allá de la anteriorización de los fonemas linguodentales.




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Oclusión y Mordida

Las mordidas abiertas, cruzadas y sobremordidas pueden favorecer la aparición de puntos de contacto inadecuados en la producción de los fonemas. En las sobremordidas es común la aparición del silbido en los sibilantes. Esto ocurre por la disminución del espacio vertical interno. En las mordidas cruzadas podemos tener el deslizamiento lateral de la mandíbula, lo que favorece también a la mala producción de los sibilantes. Las mordidas abiertas pueden favorecer la aparición del ceceo anterior así como favorecer la anteriorización del punto de articulación de los fonemas linguodentales. En la mal oclusión de Clase II de Angle por el hecho de haber una discrepancia postero-anterior del maxilar con la mandíbula, observamos que los fonemas bilabiales son producidos con el labio inferior en contacto con los dientes incisivos superiores, en vez de tener contacto con el labio superior. El ceceo lateral también puede ocurrir por el hecho de que la parte media de la lengua se mantiene próxima al paladar duro, disminuyendo de esta forma el espacio de la salida del aire. El deslizamiento anterior mandibular también es frecuente para ampliar el espacio interno facilitando el correcto posicionamiento de la lengua en la producción de los fonemas. Bastante común es el acumulo de saliva en la cavidad oral, favoreciendo una articulación más cerrada evitando que la saliva sea expulsada de la boca durante el habla. En la Clase III de Angle podemos observar la mudanza del punto articulatorio de las fricativas /f/ y /v/, donde la producción de las mismas esta invertida, o sea, el labio superior se articula con los dientes inferiores para producir estos sonidos. Observamos también mayor uso del labio superior en los explosivos y mayor participación de la parte media de la lengua durante el habla. Tal vez sea en los problemas oclusales y en las alteraciones de mordida donde más se observa el interés por los estudios de las alteraciones del habla, conforme muestra la literatura nacional60-67 e internacional evidenciada anteriormente. Disfunción Temporomandibular Según Bianchini68 pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular tenderán a presentar: reducción de la amplitud del movimiento mandibular, aumento de la actividad de la musculatura perioral, lateralización de la mandíbula en /s/ y /z/; disminución de la velocidad del habla y también alteraciones de la voz.




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Estudios sobre el habla y el dolor por alteraciones musculares u óseas también están presentes en la literatura69-70. Movimientos mandibulares

Los movimientos mandibulares inadecuados durante el habla como deslizamientos mandibulares frontales o laterales, así como menor apertura de la boca o los movimientos exagerados de la mandíbula, son encontrados en sujetos con: respiración oral; Clase II de Angle división 1ª, excesiva sobresaliencia, mordida cruzada lateral o abierta anterior, así como en las disfunciones de la articulación temporomandibular. Probablemente estos movimientos inadecuados de mandíbula ocurran como forma de compensación para encontrar mejores posibilidades de correcta articulación de los fonemas a ser producidos. Saliva

La cantidad y la calidad de la saliva interfieren en la producción del habla71. Cuando hay un exceso en la producción, esta tendera a acumularse en las comisuras y será expulsada durante el habla. Para que esto no suceda, se disminuye el espacio entre los maxilares durante el habla evitando este escape. Sin embargo, esta maniobra de compensación para contener la saliva, lleva a una imprecisión del habla. Cuando existe poca saliva, la lengua aumenta sus movimientos en la tentativa de buscar más saliva. Este movimiento causa un ruido característico, producido también por los adultos mayores que tienen menos saliva, y que acompaña el habla todo el tiempo. Alteraciones estructurales de la cara El crecimiento craneofacial se da durante la infancia y la adolescencia. Cuando este no ocurre de manera adecuada y el crecimiento termina con grandes desproporciones maxilo-mandibulares, ya sea en sentido horizontal, vertical o transversal, probablemente habrá mayores posibilidades de ocurrir alteraciones de la articulación de los fonemas72. Las modificaciones del habla serán totalmente dependientes del tipo de alteración estructural encontrada. Caras más largas, en oposición a las caras cortas, presentan comportamiento de la musculatura antagónico, así como los espacios internos son distintos. En las caras largas observamos mayor flacidez en la musculatura, propiciando apertura oral más frecuentemente con la consecuencia del posicionamiento bajo de la lengua. En las caras cortas, el espacio intraoral es menor, propiciando mayores




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deslizamientos de la mandíbula, anterior o lateral, con la finalidad de posibilitar la correcta articulación de los sonidos sibilantes, por ejemplo. Vamos a encontrar también alteraciones estructurales en la cara derivados de traumas o de cirugías, como por ejemplo, en los casos de cancer73-74. Estas alteraciones estructurales son acompañadas por modificaciones musculares adaptadas a la estructura transformada. Observamos el mismo fenómeno, en la malformación del rostro, en síndromes que afectan la cara y en fisuras labioplatinas75-78 y otros. En cada una de estas alteraciones puede haber la compensación del habla. Las estructuras que producen el habla pasan a utilizar los puntos más favorables para la producción del fonema. La compensación siempre es realizada para que el habla permanezca con las características, lo más próximo posible de lo que se espera como normal. Por lo tanto, las modificaciones del habla serán dependientes de las cirugías realizadas o de la grandeza de la malformación encontrada en la cara73. Prótesis

Las prótesis dentales causan problemas para poder articular a la perfección los sonidos del habla, cuando no son bien elaboradas y/o adaptadas79-80. Las prótesis también pueden ser diseñadas para mejorar el habla como se usa con frecuencia en los individuos con fisura labiopalatina81-82 o los individuos con enfermedades neurológicas evolutivas las cuales causan perdida de la movilidad del paladar blando. En general la prótesis dental, cuando no está bien adaptada, trae problemas para hablar, como la boca más cerrada para no perder la estabilidad de la misma y esto causa imprecisión articulatoria. La disminución de los movimientos mandibulares también es evidente, así mismo, como aparecen los movimientos alterados de la mandíbula y de los labios para compensar y mejorar la precisión del habla. Frenillo lingual El frenillo lingual, cuando esta alterado, trae varias modificaciones para los movimientos de la lengua y de los labios, así como para la correcta y precisa articulación de algunos fonemas. Los movimientos de la lengua se reducen, la apertura oral tenderá a ser menor durante el habla, o /r/ leve podrá estar distorsionada, los grupos consonánticos con /l/ y con /r/ pueden no ser producidos de forma clara y consistente. Lo que se observa más comúnmente es la dificultad de adquisición de algunos sonidos, principalmente de /r/, y mismo cuando es adquirido, el habla es imprecisa como un todo, por el hecho de haber disminución




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de la apertura oral83. Esto ocurre para que la lengua pueda alcanzar el paladar y producir todos los sonidos que necesitan de este punto de apoyo. Consideraciones generales

En las alteraciones del habla de origen musculo esquelética, lo que más frecuentemente se altera es el punto articulatorio y no el modo de articulación. El habla, cuando esta alterada, se puede presentar con palabras que tengan fonemas omitidos, sustituidos, distorsionados o articulados de forma imprecisa. De manera general, las omisiones y sustituciones son más frecuentes en los disturbios fonológicos, así como las distorsiones se encuentran más en las alteraciones musculoesqueletales. La imprecisión articulatoria puede ocurrir por alteración musculo esquelética o neurológica. Claro que esto no es una regla siendo apenas un indicador auxiliar no diagnóstico. Las posibles causas de una distorsión, son las alteraciones anatómicas de la cara, de la boca y de sus estructuras y el posicionamiento inadecuado de los órganos fonoarticulatorios, principalmente la lengua, labios y dientes. Los individuos que distorsionan, están buscando ajustes o compensaciones para un habla más inteligible. Las distorsiones ocurren frecuentemente en los sibilantes y la /r/ leve. Los sibilantes son los sonidos que más son afectados por las modificaciones oclusales. Las alteraciones de los sibilantes pueden variar siendo a veces un ruido nasal, un sonido con silbido, y los conocidos ceceos anterior y lateral. El ceceo lateral más frecuente ocurre porque la parte media de la lengua es más alta de lo normal estando muy próxima al paladar duro dificultando la salida del aire haciendo que la imprecisión acústica sea de un sonido con sibilancia. Menos frecuente es el ceceo lateral, donde la lengua está muy baja, en general por excesiva flacidez, y el escape de aire ocurre por lateral o laterales de la boca llegando a mover el musculo de las mejillas. En la distorsión tenemos un fonema o un grupo de fonemas, como por ejemplo, los sibilantes o los líquidos con alteración. Esto ocurre porque la causa de la distorsión es bastante puntual y en general mecánica y no funcional. La imprecisión articulatoria, al contrario de la distorsión, generalmente afecta al habla como un todo y puede tener mucho factores como causa: la velocidad del habla, las prótesis mal adaptadas la respiración oral, las otitis a repetición llevando a alteraciones de audición, cantidad de saliva inadecuada, mal oclusión, fatiga, medicamentos, ingesta de bebidas alcohólicas, modificación de tono, ansiedad, depresión, falta de exigencia del medio, poca importancia con el interlocutor,




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articulación más cerrada dificultando la emisión correcta de los sonidos, más allá de las causas de origen neurológica. Las alteraciones anatómicas, como por ejemplo, frenillo lingual, oclusión o mordida alterada, generan más distorsiones. En cuanto a las alteraciones funcionales, como por ejemplo, disfunciones temporomandibulares, respiración oral que generan imprecisiones articulatorias. El individuo que tiene el habla con problemas, independiente de la causa que lo lleva a esta alteración, experimenta muchas veces sensaciones desagradables en las en sus intentos de comunicarse. El oyente puede ser impaciente, rechazar al hablante, tener pena, satirizar o imitar de forma jocosa, más allá de otros comportamientos que llevan al hablante a sentirse ansioso, avergonzado, incomodo, excluido, inseguro y frustrado haciendo que su autoestima y autoconfianza disminuyan. Es real que los errores en la producción articulatoria pueden llevar a confusiones en la comunicación por las dificultades de inteligibilidad de lo que se dice. Encontrar, por lo tanto, la causa del problema, procurando disminuir al máximo cualquier modificación, es fundamental para quien habla cometiendo errores, a pesar de que estos sean mínimos. Las posibilidades de no ser escogido para una determinada vacante de empleo por presentar problemas articulatorios, infelizmente son enormes. No escalar puestos más elevados por la misma razón, también ocurre con mucha frecuencia. En la infancia es callado, hablando lo mínimo posible, es una actitud común entre aquellos que hablan mal y tienen conciencia de este hecho. No podríamos dejar de citar, por último los acentos, los dilectos y las variaciones regionales que siempre están a la orden del día en las clínicas de los fonoaudiólogos que se preguntan si se deben o no tratar estas diferencias encontradas en el habla. Primeramente debemos definir cada una de ellas, pues esto es esencial para poder pensar sobre este asunto. Utilizaremos el diccionario Houaiss84 para la definición de estos términos. Acento es la pronunciación característica de un país, de una región, de un individuo. Es el acento utilizado por cada individuo, como por ejemplo, el acento del noreste, el gaucho o el carioca. También se considera como acento la pronunciación imperfecta de un individuo al hablar una lengua extranjera, debido a la transferencia que hace de hábitos fonéticos de la lengua materna para la otra lengua, sea en la articulación y/o en la entonación, y que frecuentemente nos permite identificar su origen. En una conversación, incluso cuando el uso de gramática es correcto y las palabras son bien empleadas, siempre sabemos, por




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ejemplo, que aquel determinado sujeto es francés, pues tiene un fuerte acento que lo identifica como perteneciente a ese país. El dialecto es el conjunto de marcas lingüísticas de naturaleza semántico-lexical, morfosintáctica y fonético-morfológica, restringido a una comunidad de habla insertada en una comunidad mayor de usuarios de la misma lengua, que no llega a impedir la intercomunicación de la comunidad mayor con la menor. El dialecto puede ser geográfico o social. El dialecto también puede ser definido como cualquier variedad lingüística coexistente con otra y que no puede ser considerada como una lengua (por ejemplo, el portugués de Brasil, el dialecto caipira, el nordestino o el gaucho, etc.). El dialecto es una modalidad de una lengua que no tiene literatura escrita siendo predominantemente oral. Evidentemente, no hay como buscar en el diccionario, variaciones regionales, luego buscamos regionalismo que es definido como palabra o locución (dialectismo vocabular) o significado (dialectismo semántico) privado de determinada región dentro del territorio donde se habla la lengua. Después de enterarnos que son estas definiciones podemos considerar que los acentos, dialectos y regionalismos no son, de esta forma, alteraciones del habla y no pueden ser tratados como problemas. Sin embargo, sabemos muy bien, que existe la discriminación para determinadas formas de pronunciar las palabras. Acentos nordestinos, por ejemplo, son muchas veces y en muchos lugares considerados como marcas de menos cultura. Hablar “probrema” en vez de ”problema”, ”criente” en vez de ”cliente” también puede ser considerado como de menos cultura, hablar utilizando la /r/ retroflexo, como en el interior de São Paulo, también lleva al oyente a tener el mismo juzgamiento, “falta de cultura”. Todos los fonoaudiólogos saben que esto no es verdad, pero si el hablante está siendo discriminado de alguna forma y quiere cambiar su manera de hablar, el trabajo fonoaudiológico puede y debe ser considerado como pertinente.




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EVALUACIÓN Después de saber diferenciar lo que es una alteración del habla de origen musculo esquelética la evaluación se torna fácil. Primeramente es fundamental caracterizar si el problema del habla es de origen fonológico, neurológico musculo esquelético. La historia del desarrollo del habla de aquel individuo que está siendo evaluado por nosotros, es siempre muy importante, pues a partir de este punto tenemos indicios de que puede estar pasando. Además de las preguntas normales que toda anamnesis contiene, hacer preguntas específicas nos puede ayudar a determinar el cuadro del paciente85-86. Su habla es: Correcta: si___ no___ a veces___ no sabe___ Le entienden bien: si___ no___ a veces___ no sabe___ Con salivación excesiva: si___ no___ a veces___ no sabe___ Articulación muy bloqueada: si___ no___ a veces___ no sabe___ Ceceo anterior: si___ no___ a veces___ no sabe___ Ceceo lateral: si___ no___ a veces___ no sabe___ Describa el problema del habla: __________________________________________________________________ Este problema interfiere en sus actividades de trabajo o sociales: si___ no___ a veces___ no sabe___ Relate como interfiere: __________________________________________________________________ Preguntas sobre como ocurren otras funciones como la masticación, la deglución y la respiración también aportan datos significativos para el diagnóstico correcto ya que todas estas funciones se ejercen prácticamente por las mismas estructuras. Además de la anamnesis, el examen de las estructuras anatómicas de la cabeza y la cara, nos va ayudar a saber si puede estar haciendo interferencia de estas estructuras en la producción articulatoria. En el examen será importante observar: la morfología, el tono y la movilidad de las estructuras suaves de la boca y de la cara, más allá de la morfología de las estructuras duras de la cara y de la boca.




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Conformación y salud de los dientes, cual es el tipo de oclusión existente, así como cuál es la tipología facial predominante, nos puede proporcionar datos del tipo de alteración encontrada. Es importante observar que tipos de compensaciones son utilizadas, y cuál es el comportamiento que la alteración encontrada causa en la inteligibilidad general. Conocer lo que el paciente y su familia piensan del problema también nos ayuda, a saber, si habrá o no adherencia al trabajo fonoaudiológico. Examinar las otras funciones realizadas por la boca, como masticar y deglutir, asi como obtener datos sobre la respiración del paciente, puede dar indicios de que el problema del habla puede estar asociado a estas funciones o pueden ser consecuencia de las mismas. Sigue abajo un pequeño guion que podrá ser agregado a la otra información recolectada en la anamnesis y el resto del examen. Examen del Habla Normal ___ Alterada ___ Observar el habla espontánea y clasificar las alteraciones en

Omisiones:___________________________________________________

Sustituciones:_________________________________________________

Distorsiones:__________________________________________________

Imprecisiones: _________________________________________________

Usando figuras temáticas, figuras simples, listado de palabras, repetición y/o lectura, observar:

Omisiones:___________________________________________________

Sustituciones:_________________________________________________




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Distorsiones:__________________________________________________

Imprecisiones:

_________________________________________________ Pedir que repita todos los fonemas dando el modelo y anotar los que no consigue o distorsiona: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Durante el habla observar:

Presencia de saliva: si ___ no ___ Excesiva salivación: si ___ no ___acumulo en las comisuras: si ___ no ___ Si la articulación es muy bloqueada: si ___ no ___ Si existen movimientos exagerados de mandíbula: si ___ no ___ Desvío de mandíbula: D ___ I ___ hacia el frente ___ Si existen movimientos exagerados de labios: si ___ no ___ Si la lengua es posicionada abajo la mayor parte del tiempo: si ___ no ___ Si habla muy bajo: si ___ no ___ alto: si ___ no ___ Si habla muy rápido: si ___ no ___ lento: si ___ no ___ Si existen problemas de voz: si ___ no ___ Si existen problemas de lenguaje: si ___ no ___ Si hay distorsión en los sibilantes, describir:

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Otras observaciones: __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




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Después de obtener todos los daros, será necesario relacionarlos entre sí para que se pueda levantar una hipótesis diagnostica acerca de lo que es más probable que esté afectando el habla. De esta forma será posible saber si existe la posibilidad de tratamiento, cual es el tiempo probable de terapia y si la misma deberá ser realizada antes o después de una posible corrección ortodóntica, por ejemplo. TRATAMIENTO Tratar el habla que esta alterada por problemas musculo-esqueletales puede ser una tarea bastante simple o muy complicada, ya que esto va a depender de que está causando esta alteración. El error que oímos cuando el individuo habla, es apenas un síntoma que indica que “algo” está fuera de orden y no permite la correcta producción de aquel sonido. Este “algo” debe ser “fijado” o “mejorado” para que el síntoma que se oye pueda desaparecer o mejorar. No siempre la causa de este síntoma irá a desaparecer, por lo tanto no siempre iremos a resolver el problema, pero si podremos mejorar aquella habla errada que tanto trastorno trae para quien nos visita, siempre con tantas esperanzas de un día poder hablar bien. Nuestro objetivo inicial de terapia es encontrar la verdadera y correcta causa de lo que está llevando a aquella modificación en el habla. Cuando las causas son estructurales, o funcionales, muchas veces tenemos que trabajar en conjunto con otros profesionales para que estos eliminen o mejoren lo que estaría impidiendo o dificultando la correcta articulación de los fonemas. A veces la causa de la alteración puede ser apenas una flacidez excesiva, o una postura inadecuada de las estructuras que participan de la ejecución del fonema en cuestión. Cuando esto ocurre, el fonoaudiólogo ira a trabajar con la posible causa antes de iniciar el trabajo propiamente dicho con el habla. El objetivo de la terapia será, muchas veces, el compensar las alteraciones y optimizar la producción del habla, y ayudar al paciente a comprender lo que él tiene, ayudándolo a encontrar las soluciones más pertinentes para su caso. Debemos recordar que algunos factores pueden interferir en el tratamiento como, por ejemplo: la edad del paciente, pues cuanto más mayor es más difícil de producir cambios o que se estabilicen; una hipótesis diagnostica errada; los conocimientos del terapeuta que puede no comprender aquel problema específico haciendo hipótesis erróneas al respecto del problema en cuestión; la metodología empleada; y la poca participación de los familiares en la comprensión del problema del habla, así como el apoyo a la terapia.




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Cambiar el habla de una persona mayor, yo diría que a partir de los 10 años ya comienza a ser más difícil, una vez que los engramas motores ya están bastante sedimentados, es bastante difícil y exige que el terapeuta tenga bastante experiencia y paciencia, además, de una familia que si se importe y participe. Más que todo esto, es tratar de saber “cuanto” de la alteración interfiere en la vida del individuo y cuál es el grado de percepción que el paciente tiene de su problema. Llevar al paciente a descubrir por si solo el proceso del habla, sus dificultades y sus límites, puede ser un buen comienzo para que él se involucre con los posibles cambios. Ayudar al sujeto a descubrir los procesos de modificaciones utilizando recursos visuales, auditivos, propioceptivos y táctiles puede ayudar mucho. Saber que el individuo puede aprender a producir un nuevo fonema, también que este nuevo fonema puede ser difícil de automatizarlo, es fundamental para que se disminuya la frustración de la demora para la fijación del nuevo sonido. A veces tener conciencia y dejar bastante claro para todos, de que no será posible la total resolución de este problema, pero que usaremos mejores compensaciones y nuevas adaptaciones para mejorar el habla, puede ser muy importante para que la terapia continúe y no se interrumpa bruscamente y con la sensación de incompetencia por parte del paciente o del mismo terapeuta87. El terapeuta tiene que tener principios para orientarse en la selección de las metas del tratamiento, y saber que cada individuo, no su ambiente es quien determina los objetivos específicos de la terapia. Yo diría siempre que la terapia está sentada en un trípode – concientización, propiocepción y adhesión al proceso terapéutico. Para que tengamos la noción de cuan critico es “hablar errado”, dificultando la comunicación entre hablante y oyente, me gustaría terminar este capítulo contando un hecho real ocurrido en mi consultorio en el mes de junio del 2002. Yo estaba haciendo una reevaluación de un niño de 12 años que tenía un problema del habla de origen musculoesquelético grave. La mamá, en el momento de la reevaluación, lo estaba presionando para que el hablara más, pues según ella, él estaba bastante quieto en los últimos tiempos y no quería ir a fiestas y reuniones de amigos. Después de cierto tiempo de indecisión de él y de mayor presión de la mamá, él dice lo siguiente: “yo estoy hablando, pero mis amigos no me entienden, entonces llamo a la maestra, pero a veces ella tampoco me entiende, entonces sí estoy en medio de la clase y no puedo dar mi opinión, es por eso que yo me encierro en mi mundo”.




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alteraciones del habla de origen musculoesqueletica

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