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ALTERACIONES ACOMODATIVAS

ResumenEn la prctica clnica diaria es comn encon-trar los defectos refractivos, motores y patol-gicos, por los cuales consultan los pacientes, sin embargo, es relevante la significativa preva-lencia de alteraciones acomodativas dentro de estos diagnsticos.

Los estudios relacionados con el perfil de salud visual y ocular de la poblacin (por pas o internacional), no reflejan la magnitud de las fallas acomodativas, que sustenten la afirmacin anterior. A pesar de ello, es posible hacer men-cin a estudios como los de Hokoda1 y Hoffman2 en donde describen un prevalencia de proble-mas acomodativos en un 80 y 62%, respectiva-mente, dentro de las alteraciones motoras.

Siendo las alteraciones acomodativas un problema conocido, comentado y con presencia cada vez ms frecuente, tienen un diagnstico vago, inespecfico o inexacto; por lo anterior, este articulo plantea una definicin para los tras-tornos acomodativos con sus caractersticas y pone en consideracin una nueva clasificacin con el fin de dar al lector, una visin ms clara de esta entidad.

Palabras claveAcomodacin problemas acomodativos acomodacin aumentada acomodacin dis-minuida espasmo de acomodacin exceso de acomodacin parlisis de acomodacin insuficiencia de acomodacin inercia de acomodacin.

IntroduccinLos problemas acomodativos del sistema visual, hacen parte de las mltiples alteraciones moto-ras que se presentan en la consulta diaria.

Los trastornos de la acomodacin se diferen-

cian de los problemas musculares, bsicamente por el rea afectada. En los primeros se ve comprometida la musculatura interna del globo ocular, especficamente el msculo ciliar, mien-tras que en los ltimos la falla est en la mus-culatura externa del mismo y en algunos casos va acompaada por alteraciones de tipo senso-rial, estos imbalances musculares tambin son denominados heteroforias y/o heterotropias.

DefinicinLos problemas acomodativos se pueden definir como la presencia de una alteracin total o par-cial de la musculatura interna del globo ocular.

PresentacinLos trastornos acomodativos, clnicamente presentan algn grado de cambio de las con-diciones monoculares reflejadas en la agudeza visual, variaciones de la Amplitud de Acomoda-cin (A.A.) y/o anomalas en la Flexibilidad de Acomodacin.

Comnmente su aparicin se da en la etapa infantil, sin embargo, su manifestacin puede ser en ese mismo momento o en etapas poste-riores (juvenil o adulto); por lo general cuando se comienza a esforzar la visin cercana.

Los trastornos acomodativos asociados a enfermedades sistmicas no tienen edad espe-cfica de aparicin.

Cuando la alteracin del msculo ciliar es total, la Agudeza Visual -A.V.- se encuentra com-pletamente alterada, ya sea para visin prxima -V.P.- o visin lejana -V.L.-. En los casos con alteracin parcial, la A.V. puede estar o no alte-rada, segn sea el grado de disfuncin.

Algunos casos donde se encuentra alterada la acomodacin, pueden llegar a producir fallas en la convergencia y su condicin se hace evi-

Jairo Giovanni Rojas Yepes

Optmetra Universidad de la Salle. Especialista en Gerencia de Servicios de SaludUniversidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria.

Universidad Santo Tomas. Fellow I.A.C.L.E. Docente Universitario. Colombia

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dente ms por la sintomatologa referida que por la prdida del paralelismo de los ejes oculares.

Clasificacin de los problemas acomodativosUna revisin bibliogrfica ha permitido encontrar algunas clasificaciones de los problemas aco-modativos, entre sus autores estn Boris3, Duke-Elder4, Griffin5 y Daum6; sin embargo, estas no difieren mucho de la presentada por Duane7 en 1915.

Teniendo como base los anteriores autores, se presenta una propuesta ms amplia, comple-mentaria y especfica para la identificacin y cla-sificacin de los problemas acomodativos que permita un fcil diagnstico, adicionalmente, una gua para el manejo y/o tratamiento de estas condiciones. (Ver Grfico No. 1-Cuadro No. 1).

Acomodacin aumentadaLa acomodacin aumentada, hace referencia al estado en que el msculo ciliar ejerce una accin tal que la acomodacin es mayor a la necesaria para el estmulo visual que observa. Esta se puede encontrar aumentada total o par-cialmente, por lo tanto se ha clasificado en dos grupos, a saber:a. Espasmo de acomodacin. Es una falla total en el msculo ciliar, carac-

terizada por su contractura permanente; presente con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes.

El espasmo de acomodacin se manifiesta como resultado de patologas oculares, tales como paresias oculomotoras o iritis, o por el uso de frmacos tpicos y/o sistmi-cos entre otras causas.

El paciente refiere disminucin marcada de la agudeza visual en visin lejana, de apari-cin progresiva o sbita; asociado a buena visin prxima, a una sola distancia. Adems reportara macropsias, fallas en la percep-cin de las distancias, fotofobia y cefalea.

Clnicamente se puede encontrar la relacin acomodacin convergencia aumentada y miosis.

Refractivamente la Retinoscopa Esttica es mucho ms positiva que la Dinmica, lle-gando a presentar diferencia entre ellas de

hasta 10 dioptras, produciendo un efecto de miopizacin marcada del paciente.

Al realizar la retinoscopa bajo cicloplejia, el estado refractivo evidencia la presencia de algn grado de hipermetropa facultativa. Es espordica la presencia de miopas bajas.

La amplitud de acomodacin puede ser normal, no precisamente por la capacidad de estimulacin del msculo ciliar sino por compensacin ptica del exceso de poder positivo. La flexibilidad presenta marcada dificultad para relajar.

El tratamiento va encaminado primero a un manejo farmacolgico, posteriormente a la correccin del defecto refractivo si estuviera presente, y por ultimo, se debe complemen-tar con tratamiento ortptico.

b. Exceso de Acomodacin El exceso de acomodacin, es una altera-

cin parcial del sistema acomodativo, pre-sente en nios o personas con exposicin prolongada a actividades de fijacin en visin prxima.

Algunos factores que predisponen a esta entidad son la mala iluminacin, convergen-cia excesiva o vicios de refraccin no corre-gidos.

Los defectos refractivos que pueden aso-ciarse al exceso de acomodacin son hiper-metropas bajas y astigmatismos bajos.

El paciente reporta agudeza visual fluctuante o disminuida en visin lejana. En la medida de su severidad puede presentar cefalea y astenopia en actividades que impliquen el uso de la visin prxima.

Clnicamente la retinoscopa esttica arroja valores ms positivos a los de la retinosco-pa dinmica, esta diferencia puede variar en magnitud, llegando a ser hasta de 4 diop-tras, generando as una miopizacin del sistema visual.

La amplitud de acomodacin puede ser normal mientras que la flexibilidad muestra dificultad en la relajacin de la acomoda-cin.

El tratamiento va encaminado en primera ins-tancia a la correccin del defecto refractivo, si existiera, y en casos ms severos, al uso

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de cicloplgicos de corta o larga duracin segn su complejidad; adicionalmente se debe complementar con tratamiento ortp-tico.

Estadsticamente, el espasmo de acomoda-cin presenta una incidencia muy baja con relacin al exceso de acomodacin.

Acomodacin disminuidaLa acomodacin disminuida puede clasificarse en dos, as:a. Acomodacin Totalmente Disminuida. - Parlisis de acomodacin - Falla acomodativa caracterizada por la impo-

sibilidad de producir acomodacin. Esta disfuncin puede tener dos etiologas

principales, la primera de ellas de tipo far-macolgico y la segunda patolgica; a esta ltima hacen parte las de origen traumtico, nervioso, toxico y orgnico.

Uno de los factores que predisponen a esta entidad es la debilidad general por enferme-dad sistmica.

El paciente refiere micropsia, a causa del esfuerzo que realiza para ver los objetos en visin prxima.

No hay evidencia de asociacin a defectos refractivos, sin embargo el paciente acusa disminucin marcada de la agudeza visual en visin prxima y en algunos casos ligera distorsin de la visin lejana como conse-cuencia de la midriasis pupilar.

La amplitud de acomodacin se encuen-tra disminuida considerablemente o nula, la flexibilidad muestra dificultad marcada o ausencia para estimular acomodacin, pero la relajacin puede ser buena o con leve difi-cultad.

El tratamiento debe ir directamente enca-minado a resolver la etiologa. En la medida que se solucione, va mejorando su condi-cin. En los casos severos que no presente mejora despus del tratamiento, se debe dar prescripcin ptica para cerca (bifoca-les.

b. Acomodacin Parcialmente Disminuida. Este grupo se caracteriza por presentar alte-

racin parcial del sistema acomodativo, dis-

tinguido por la disminucin de la capacidad de mantener o generar acomodacin.

Presente en mayor proporcin en personas entre los 10 a 20 aos, aunque es ms noto-ria su disminucin hacia finales de la tercera e inicio de la cuarta dcada de vida.

Entre los factores que pueden predispo-nerla estn la poca exigencia visual para cerca, o por el contrario, las actividades con exposicin prolongada en visin prxima y enfermedades sistmicas que produzcan debilidad general.

Los defectos refractivos que pueden aso-ciarse a las entidades con acomodacin par-cialmente disminuida son las hipermetropas y astigmatismos comunes.

El paciente refiere sintomatologa variada como: cefalea, astenopia en visin prxima y lagrimeo, entre otras. El cuadro se puede acentuar cuando est asociado a insuficien-cia de convergencia.

El tratamiento debe encaminarse, en pri-mera instancia, a la correccin del defecto refractivo o al tratamiento de la enferme-dad sistmica causante. Adicionalmente es recomendado el descanso o disminucin del tiempo de realizacin de actividades en visin prxima y complementar con trata-miento ortptico.

Dentro de este grupo podemos encontrar: Insuficiencia de acomodacin. O acomodacin que no permite proporcio-

nar una imagen clara a una determinada distancia. Los sntomas son similares a los descritos por los pacientes que presentan presbicia, es decir, mala visin prxima e inconfort en actividades de cerca.

Al realizar la toma de agudeza visual esta se encuentra disminuida para visin prxima, que se acenta con la presencia de un defecto refractivo tipo hipermetrpico. La amplitud de acomodacin est disminuida y la flexibilidad muestra dificultad para estimu-lar la acomodacin. La relajacin puede ser normal.

Fatiga de acomodacin, acomodacin mal sostenida o poco mantenida.

Sus sntomas son muy similares a los repor-

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tados por un paciente con insuficiencia de acomodacin.

La amplitud de acomodacin es buena bajo condiciones normales, pero se deteriora con el tiempo.

La flexibilidad de acomodacin puede estar normal pero disminuye con el tiempo y pre-sentar mayor dificultad para estimular.

Cuando se sospecha su presencia, se debe repetir varias veces la toma de los test de Amplitud y Flexibilidad de Acomodacin con el fin de confirmar el diagnstico.

Inercia de acomodacin El paciente reporta retardo para el enfoque

de objetos al realizar cambios de distancia, es decir, de cerca a lejos y de lejos a cerca, astenopia y emborronamiento asociado a actividades de visin prxima.

La flexibilidad se encuentra disminuida para relajar y estimular acomodacin.

Por ltimo vale la pena recordar que las con-diciones acomodativas no siempre son igua-les en cada ojo; debido a lo anterior, aqu se retoma lo que algunos autores8 describen como una clasificacin adicional denomi-nada acomodacin desigual o anisoacomo-dacin.

b.- Acomodacion desigual - Anisoacomodacin - El trmino acomodacin desigual o ani-

soacomodacin, hace referencia a estados acomodativos diferentes para cada ojo.

Cuando las diferencias monoculares no son considerables, el sistema visual es capaz de compensarlas y lograr un grado de confort visual, de lo contrario el sistema visual del paciente puede presentar dos condiciones, en la primera de ellas referir una sintomato-loga acorde con su problema acomodativo y muy seguramente se asocia a alteracin de la motilidad ocular, por alteracin de la rela-cin acomodacin convergencia AC/A.

La segunda opcin es que no refiera sn-tomas debido a que la visin binocular a creado un mecanismo de compensacin denominado supresin. Al igual que en el primer caso se puede presentar alteracin de la relacin AC/A.

La amplitud de acomodacin ha sido con-siderada como la prueba patrn para dar este diagnstico y se puede considerar ani-soacomodacin cuando exista una diferen-cia entre los valores de un ojo con respecto al otro superiores a 1.50 dioptras9 o 2.00 dioptras.

BibliografaBINOCULAR ANOMALIES. Griffin J. P.P. Chicago. 1982.

CLINICAL REFRACTION. Borish I.M. P.P. 1970.

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DICCIONARIO DE OPTOMETRA. Millodot Michel. Colegio de pticos y optometristas. Madrid. Espaa. 1990.

ESTRABISMOS. Hugonnier Rene - Suzane. Toray Mason S.A. Barcelona. Espaa. Primera edicin. 1973.

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GlosarioAstenopia: Trmino que describe la fatiga y otros sntomas de malestar, asociados con la visin10.Cefalea: dolor de cabeza11

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2 HOFFMAN L., COHEN A., FEUER G. Effectiveness of non-strabismic optometric vision training in a private practice. American Journal Optometric. 1973.

3 BORISH IM. Clinical Refraction. 1970.

4 DUKE-ELDER S., ABRAMS D. Ophthalmic optics and refraction. 1970.

5 GRIFFIN J. Binocular Anomalies. Procedures for vision the-rapy. 1982.

6 DAUM KM. Accommodative dysfunction. 1983.

7 DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-dered. American Ophthalmology society. 1915

8 DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-dered. American Ophthalmology society. 1915

9 Fuente: El autor.

10 DICCIONARIO DE OPTOMETRA. Millodot Michel. Cole-gio de pticos y optometristas. Madrid. Espaa. 1990.

11 DICCIONARIO TERMINOLGICO DE CIENCIAS MDI-CAS. Salvat Editores S.A. Barcelona. Espaa. 1968.

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