alteración de deglucón en tec
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8/15/2019 Alteración de Deglucón en TEC
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Alteración de la deglución (Disfagia Neurogénica)
en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano
(T.E.C).Jorge Collao N
Escuela de fonoaudiología, U del Mar, La
Serena.
Resumen: El siguiente artículo tiene por finalidad el profundizar en datos tanto de la
fisiología normal de la deglución, como las anomalías generadas a causas de untraumatismo encéfalo craneano y así entender el efecto que pueda tener una sobre la
otra.
INTRD!CCIN
La fisiología normal de la deglución,
corresponde al paso de los alimentos
desde la boca hacia el estómago,
pasando por estructuras como la farínge
y el esófago. Cuando existe una
sensación de dificultad de la comida en
el proceso de la deglución se produce lo
que se denomina comúnmente como
!S"#$!#, pero cuando este desorden
de la fisiología normal de la deglución es
alterada por un desorden neurológico, se
conoce como !S"#$!#
%EU&$'$(%!)#. l desorden
neurológico es secundario a otras
patologías neurológicas como por
e!emplo" #ccidentes )erebro *asculares,
+umores, Enfermedades
%eurodegeneratias, !nfecciones
)erebrales y +raumatismos Encéfalo
)raneanos.
Los #..C son conocidos como la
principal causa de muerte en la población
de $% a &% a'os en Chile y se define
como una lesión en el enc(falo y sus
en)olturas producto por una descarga de
energía directa o secundaria a la inercia.
ste artículo se di)ide desde la
normalidad de la fisiología de la
deglución, adem*s de las alteraciones
neurog(nicas secundarias a un
traumatismo enc(falo craneano, y por
ultimo tratamiento.
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"I#I$%IA DE $A DE%$!CI&N.
La deglución es un proceso tanto
sensorial como motor de car*cter
neuromuscular comple!o, el cual coordina
la contracción como la rela!ación bilateral
de los músculos de la boca, lengua,
laringe, faringe y esófago. stos sir)en
como )ías de transportes para los
alimentos que pro)ienen desde la boca
hacia el estómago. +entro de un rango
de normalidad, un su!eto es capa de
deglutir en promedio hasta unas -%
)eces por día. ste proceso comple!o
consta de cuatro etapas" la primera es
conocida como fase preparatoria oral, la
segunda fase oral, la tercera fase
faríngea y la cuarta fase esof*gica.
"#SE -&E-#+'&!# 'L:
n esta etapa los labios se encuentran
cerrados al igual que en todas las dem*s
etapas de la deglución, con el fin de que
no exista escape de alimento. sta fase
es de control )oluntario y posee una
duración )ariable en el tiempo. Los
alimentos son ingresados a la boca y enacción con!unta de la masticación y la
secreción de las gl*ndulas sali)ales, los
alimentos son triturados y
homogeneiados produciendo el bolo
alimenticio.
"#SE 'L:
/l igual que en la etapa de preparación
oral, tambi(n es de control )oluntario, en
cuanto al tiempo de duración es de
aproximadamente 0 segundo y consiste
en que el bolo alimenticio es propulsado
hacia el itsmo de las fauces, esto gracias
a que el *pex de la lengua es ele)ado
formando en el dorso una especie de
rampa que permite el desplaamiento
hacia posterior del bolo alimenticio,
generando el refle!o de deglución.
"#SE "#&!%$E#:
/ diferencia de las fases anteriores, esta
fase es de control 1n)oluntario tiene una
duración hasta de 0 segundo
aproximadamente.
2na )e que el refle!o de la deglución es
desencadenado en la etapa oral,
específicamente en los pilares palatinos
anteriores y el dorso de la lengua, se
inicia la etapa faríngea, la cual gracias al
control de los centros a ni)el bulbar a
tra)(s del ner)io )ago, se generan una
serie de fenómenos altamente
coordinados3 en primer lugar ocurre la
ele)ación y retracción del )elo del
paladar el cual cierra por completo la
región )elo4faríngea3 se producen
mo)imientos perist*lticos faríngeos estos
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ocurren desde cef*lico a caudal3 se
produce una ele)ación y cierre de los
tres esfínteres laríngeos 5repliegue
aritenoepiglótico, bandas entriculares y
cuerdas ocales/ y por último, seproduce la rela!ación del esfínter crico4
faríngeo con el fin de permitir el paso del
bolo hacia el esófago.
6/7 786/91C/:
/l igual que en la fase faríngea, esta
etapa tambi(n es de control in)oluntario
y posee una duración de : a segundos
aproximadamente. n esta fase se
continúa con el peristaltismo esof*gico,
adem*s se abre el esfínter esof*gico
inferior el cual permite el paso del bolo
hacia el estómago, rela!*ndose y
)ol)iendo a su posición original las
estructuras faringo4laríngeas con laayuda de la contracción de la
musculatura infrahioídea.
CNTR$ NE!R$%IC DE $A
DE%$!CIN
;ara que el proceso de la deglución sea
lle)ado a cabo, se pone enfuncionamiento una serie de estructuras,
las cuales est*n altamente coordinadas,
tanto e!ecución motri como sensorial. l
control neurológico esta dado por el
cerebro, el tronco cerebral, y los pares
craneales 5
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) Control Cere'ral: 7i bien todo acto
motor y sensorial del proceso de la
deglución esta en gran parte
determinado por el tronco cerebral, el
cerebro tambi(n tiene una participación
fundamental, gracias a que tambi(n
actúa como un generador del patrón
deglutorio, adem*s de un acti)a
participación en la regulación del mismo.
7u participación en la regulación del
patrón de la deglución, es de car*cter
bilateral y multifocal y las *reas corticales
que participan comúnmente son la
cortea sensorio4motora, pre4frontal,
cingulada anterior, insular, parieto4
occipital y temporal.
C) ares Craneales: Los pares
craneales en el proceso de deglución,
tienen por función otorgar iner)ación
sensiti)a como motora, a la musculatura
la cual se contrae o en efecto contrario
se rela!a, para permitir que el bolo
alimenticio siga su curso, los ner)ios que
actúan en este proceso son" ?* par
craneal o trigémino, !* par craneal o
"acial, !1 par craneal o $losofaríngeo, 1
par craneal o nerio *ago, 1! par craneal
o Espinal y por último el 1!! par craneal o
2ipogloso3 . Cada uno de estos ner)ios
!uega un papel fundamental durante las
etapas de la deglución. n la fase pre4
oral y oral los ner)ios dominadores son el
< par craneal encargado de la
masticación,
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cabelludo, fracturas de cr*neo, heridas
perforantes o penetrantes enc(falo4
craneales, lesiones cerebrales focales y
lesiones cerebrales difusas. Los
mecanismos de lesión secundaria se
di)iden en sist(micos e intra4craneanos3
son sist(micos la hipotensión arterial,
hipoxemia, hipercapnia, anemia,
hiponatremia, hipertermia, hiper e
hipoglicemia, acidosis y el síndrome de
respuesta inflamatoria sist(mica. Los
mecanismos secundarios intracraneanos
son la hipertensión intracraneal,
)asoespasmo, con)ulsiones, edema
cerebral, hematoma cerebral tardío y la
alteración de la autorregulación cerebral.
CA!#A# DE TEC #E%+N EDAD
#odo golpe o traumatismo de
determinada energía puede producir un#C. La mayoría de los pacientes hoy en
día son personas !ó)enes participantes
de accidentes de tr*nsito, ri'as o caídas
de altura3 o sea, traumatismos de alta y
mediana energía. / )eces, por e!emplo
en ni'os y !ó)enes con cr*neos de hueso
muy delgado, un golpe relati)amente
menor puede producir un #C. n losancianos y pacientes con tratamientos
anticoagulantes, pueden producir
tambi(n lesiones gra)es en el cerebro.
Cuando hay un impacto mec*nico sobre
las estructuras el enc(falo, se pro)oca
una lesión en el te!ido ner)ioso mediante
dos mecanismos relacionados"
• Lesiones ;rimarias• Lesiones 7ecundarias
Lesiones ;rimarias, son las responsables
de lesiones ner)iosas y )asculares por
agresión mec*nica.
a Est4ticos5 Lesiones "ocales: Eemorragia pidural /guda
Eematoma 7ubdural /gudo
Contusión Eemorr*gica Cerebral.
b in4micos5 Lesiones ifusas: Lesión /xonal +ifusa
Lesiones 7ecundarias, son las lesiones
cerebrales pro)ocadas por las
agresiones que aparecen en los minutos,
horas e incluso en los primeros días
despu(s del traumatismo. stas son"
o Eipertensión 1ntracraneal
o Eipotensión
o
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o Complicaciones Cardio)asculares
o Complicaciones Fespiratorias
C$A#I"ICACI&N DE$ TEC
/ctualmente el #C se clasifica de
distintas formas, siendo m*s usada la
clasificación según mecanismo, que los
di)ide en #C cerrado de alta o ba!a
energía y #C abierto, sea este por una
herida por bala u otras heridas abiertas.
l que sea abierto o cerrado no tiene
necesariamente relación con la gra)edad
del #C. ;ueden haber #C abiertos
muy benignos y #C cerrados con
resultado fatal, y )ice)ersa.
l #C abierto puede asociarse a mayor
índice de infecciones, pero sólo enalgunos casos. ;or lo tanto, la definición
de abierto o cerrado tiene utilidad
solamente operacional para los m(dicos
y profesionales de salud.
C*$ICACINE# DE$ TEC
/lgunas de las complicaciones que
podría pro)ocar un #raumatismo
nc(falo Craneano, pueden ser las
siguientes"
,ematomaEpi o
E-tradural
ntre duramadre y hueso
Lacelación arteria o fractura
mergencia Guirúrgica
,ematoma#u'dural
ntre +uramadre y Leptomeninge
8rigen
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cuadros infecciosos y posibles focos
epil(pticos de forma posterior.
l #C puede generar en los pacientes
consecuencias de di)ersos tipos"
cogniti)as, físicas, emocionales y
comunicación.
0> Consecuencias Cogniti)as:
l traumatismo puede pro)ocar p(rdida
de la memoria a corto yBo largo plao.
;roblemas para concentrarse o prestar
atención. +ificultad para mantener el
tópico de una con)ersación y encontrar
las palabras. +esorientación espacial.
1ncapacidad para realiar dos acti)idades
al mismo tiempo. 1ncapacidad para iniciar
acti)idades por sí mismo. H finalmente,
podemos incluir una disminución de la
habilidad de procesar información.
$> Consecuencias 6ísicas:
spasticidad muscular.
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AlteracionesCogniti0as
/tención
Aemoria
Fesolución de ;roblemas
/bstracción
AlteracionesConductuales
/gresi)idad
/patía
1ncontinencia /fecti)a
+epresión
*oti0ación 1Conciencia
6alta de moti)ación Aayor
causa en fallo de rehabilitación
/ctitud ;asi)a
#areas
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cuello y tórax que pueden afectar a la
deglución@.
/> +estrucción o disfunción de las
)ías neurológicas que controlan la
deglución54 Córtex
4 #ractos subcorticales.
4 Cerebelo.
4 #ronco cerebral.
4 ;ares craneales.
> ;or lesiones asociadas"
4 Lesiones en partes blandas de
cuello.
4 6ractura laríngea.
4 Lesiones tor*cicas que afecten a
esófago.
C> ;or los tratamientos que precisa"
4 1ntubación.
4 #raqueostomía.
#I%N# 4 #3NT*A#
?Eay que destacar que en el #C las
alteraciones de la fase faríngea de la
deglución por fallo del cierre laríngeo o
por reducción en la apertura del esfínter
crico4faríngeo suelen ser secundarias a
una alteración de la motilidad laríngea
por lesión en el cuello del paciente
durante el accidente que causó el #C y
no est*n relacionadas con la lesión
neurológica@ 5AacMay L.., 0%>
+ificultad para el sellado labial
con problemas para el control de
las secreciones orales o babeo. +isminución de la mo)ilidad de la
porción oral de la lengua con
pobre control del bolo. Fetraso o ausencia en la
producción del refle!o deglutorio
faríngeo. +isminución de la mo)ilidad de la
porción faríngea de la lengua. +isminución de la ele)ación
laríngea. /lteración del cierre de la )ía
a(rea. ;aresia o par*lisis uni o bilateral
de la faringe. +ificultad para la apertura del
esfínter crico4faríngeo. 6ístula traqueoesof*gica.
Feducción del cierre )elofaríngeo.
C*$ICACINE# DE DI#"A%IA EN
TEC
No difieren de las complicaciones
ocasionadas por otras etiologías y son"
neumonía por aspiración, malnutrición,
deshidratación, laringoespasmo y
broncoespasmo. ?s necesario hacer
hincapi( en la malnutrición, ya que no es
secundaria sólo a la disfagia, pues
comparadas con otras lesiones
traum*ticas los pacientes con #C tiene
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un aumento en el gasto metabólico en
reposo debido, entre otros factores, al
aumento del tono muscular y a las
posturas anómalas@. 5;epe J, Aorgan
/7, AacMay L, 0D>.
*Es aquí donde incluiremos un Manual
de Alimentación del Paciente
Neurológico:
La alteración de la deglución o disfagia
es una de las incapacidades que m*s
afecta al paciente neurológico para
obtener un óptimo soporte nutricional.
;or otro lado, el deterioro cogniti)o,
estados depresi)os o de ansiedad,
pro)ocan rechao de alimentos lle)ando
a la malnutrición del paciente. sta
malnutrición fa)orece al empeoramiento
de la patología, que a su )e repercuten
negati)amente sobre la enfermedad de
base.
DI#"A%IA NE!R%5NICA
+eglutir es la acción necesaria para
introducir alimentos en nuestro tracto
digesti)o. 9racias a este proceso
)oluntario e in)oluntario, se hace a)anar
el bolo alimenticio desde la boca hasta el
estómago. 1mplica I- músculos y )arios
pares craneales, por lo que puede
alterarse en muchas patologías
neurológicas.
+efinimos +isfagia como dificultad de
tragar o deglutir, sensación de deglución
dolorosa. Su incidencia es alta, se cifra
en un AAB de pacientes de U)! y en
situaciones menos e@tremas, también esimportante5 un C:B de las personas
mayores de D: a7os, sobre todo con
enfermedades crónicas como #lz?eimer,
#*) o -arinson.
8tra definición que cabe destacar es la
siguiente.
FEn este sentido definimos disfagia,
como aquel trastorno que corresponde a
una alteración de la deglución de origen
neurológico a niel de sistema nerioso
central o de sistema nerioso periférico,
es decir, sin que ?aya un trastorno
mec4nico regional a niel de boca,
faringeGlaringe o el esófago que
produzca un estrec?amiento de la ía
digestia3. H&afael $onz4lez >
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o +ificultad para deglutir
secreciones orales, babeoo /parición de tos en la deglución
o 1ncapacidad de )aciar la ca)idad
oral o permanencia de la comida
en la bocao /usencia del refle!o de n*usea
o 7alida del alimento por las fosas
nasaleso Necesidad de )arios intentos para
realiar una deglucióno Neumonías de repetición
*AN!A$ DE A$I*ENTACI&N DE$
ACIENTE NE!R$&%IC
*Alimentación y Nutrición
+esde el punto de )ista nutricional hay
que diferenciar el paciente con #C en
fase aguda o en fase de recuperación.
n la fase aguda, el enfermo con #C
gra)e debe recibir un soporte nutricional
específico para dar respuesta a la
situación de agresión y estr(s traum*tico.
;osteriormente cuando el paciente se ha
estabiliado 5fase post4traum*tica>, el
tipo de nutrición y alimentación )a a
depender de la e)olución y recuperación
del paciente.
I. "A#E A%!DA
;roblem*tica Nutricional
l #C gra)e pro)oca una situación de
estr(s que comporta un incremento en la
liberación de hormonas 5catecolaminas,
/C#E, cortisol, )asopresina, glucagón,
renina y aldosterona>, pro)ocando una
situación de hiper4catabolismo. sta
situación conduce a una disminución de
la reser)a de proteínas en casi todo el
organismo, desnutrición y afectación del
equilibrio inmunológico, lo cual a su )e
conlle)a el riesgo de aumento de
complicaciones infecciosas. n
ocasiones, afectación del tracto
gastrointestinal por el estr(s, dando dolor
y hemorragia.
8b!eti)os Nutricionales
Características de la +ieta
/> /l principio, ante la existencia de
hipofuncionalidad del tracto digesti)o, es
necesaria la nutrición parenteral 5N;>
pero debe iniciarse lo antes posible la N
para pre)enir posteriores
complicaciones.
> La nutrición, en cualquier caso,
debe aportar las calorías y el nitrógeno
5proteínas> necesario para equilibrar las
p(rdidas de los primeros días. La
proporción de ambos depender* de cada
situación pero se recomienda entre %4
4 Aantener un buen estado nutricional
4 stabiliar la situación de
hipercatabolismo
4 )itar la desnutrición con la
restitución preco de nitrógeno y
energía
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0I% CalBg de N. 1ncrementar los aportes
si hay con)ulsiones o fiebre.
C> 7e recomienda iniciar la
administración de nutrición entera a una
ba!a )elocidad 5$%mlBhora> e ir
aument*ndola progresi)amente según la
tolerancia.
II. "A#E #T6TRA!*7TIC
;roblem*tica Nutricional
6*cilmente se instaura malnutrición
energ(tico4proteica. sto se debe a las
alteraciones a ni)el cogniti)o, emocional,
sensorial y motor que dificultan la
alimentación. s frecuente el deterioro
del refle!o de deglución y el consiguiente
riesgo de bronco4aspiración. Las
alteraciones en el sistema respiratorio
precisan, en ocasiones, traqueotomía.
8b!eti)os Nutricionales
Características de la +ieta
/> +ieta equilibrada indi)idualiada
según las características del paciente.
> /l principio, si existe disfagia,
administrar N pero progresando hacia
la dieta normal, según el estado del
paciente.
C> n el periodo intermedio el
paciente puede ser alimentado con dietanormal durante el día y N por sonda por
la noche, para alcanar los aportes
necesarios.
+> ;aulatinamente se introducen
alimentos con textura crema 5batidos de
fruta espesos, yogures, pur(s de
)erdura con carne> y bebidas espesadas.
Los últimos alimentos a introducir son los
líquidos, las sopas con pastas, los
)egetales crudos y galletas.
EC!MENDAC"!NES
G Ealuación de cada caso a niel
indiidual y de forma periódica, ya que
estos pacientes He@cepto los +E)
graes suelen me8orar paulatinamente
pasada la fase aguda.
G Utilizar espesantes para ofrecer
líquidos con una te@tura adaptada a la
necesidad indiidual.
G )uando no e@iste control corporal, el
paciente debe estar bien sentado con la
cabeza apoyada, teniendo en cuenta sus
déficits isuales.
4 Aantener un buen estado nutricional
4 Fecuperar el refle!o de deglución
4 )itar la broncoaspiración
4 Fecuperar al m*ximo el ni)el de
autoalimentación.
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G Los +)E que permanecen con
discapacidades requieren ayuda
completa en la alimentación. Los +)E
m4s seeros permanecer4n en estado
egetatio, precisando %E por sonda ogastrostomía.
I$I%RA"IA
• L1F87 5;/;F>
4 AacMay L, Aorgan /7, ernstein /. 7alloing disorders in se)ere brain in!ury"
risM factors affecting return to oral intaMe. /rch ;hys Aed Fehabil 03%"
4 ;epe J, Aorgan /7, AacMay L. #he metabolic response to acute traumatic brainin!ury and associated complications. n" AacMay L, Chapman ;, Aorgan /7,
eds. Aaximiing brain in!ury reco)ery" integrating critical care and early
rehabilitation. 9aithersburg 5A+>" /spen ;ublishers, 0D3 p. I:4&&I.4 Logemann J/. )aluation of salloing +isorders. n" )aluation and treatment of
salloing disorders. $.O ed. /ustin, #exas" ;F84+, 0.
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4 1baro, /. Aanual de /limentación de ;acientes Neurológicos. 7ociedad spa'ola
de nfermería Neurológica 57+N#>4 leecMM, +isfagia )aluación y Feeducación de los trastornos de la +eglución,
Ac9ra Eill 1nteramericana.4 Fafael 9on*le /., Jorge /. e)ilacqua, +isfagia en el ;aciente Neurológico,
Fe)ista Eospital Clínico 2ni)ersidad de Chile.
• ;/91N/7 + 1N#FN#
4 ?ttp5IIJJJ.scielo.clIscielo.p?pKscriptsciartte@tNpidSOADOGC9O;6OOOOOOCOOO9: 4 ?ttp5IIJJJ.redclinica.clI2ospital)linicoPeb%eoI)ontrolsI%eoc?annelsI%eo)2;6:
QIdeployIdisfagia.pdf
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062000000400015http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6258/deploy/disfagia.pdfhttp://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6258/deploy/disfagia.pdfhttp://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062000000400015http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6258/deploy/disfagia.pdfhttp://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6258/deploy/disfagia.pdf