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Malas Presentaciones,Malas Presentaciones,Malas Posiciones yMalas Posiciones yGestación MúltipleGestación Múltiple

Steven H. Eisenger, M.D.Traducción: Orlando Quintanil la, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

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ObjetivosObjetivos• Definir seis tipos de malas presentacionesDefinir seis tipos de malas presentaciones• Enumerar las complicaciones asociadas con Enumerar las complicaciones asociadas con

varias malas presentacionesvarias malas presentaciones• Discutir los criterios de selección y manejo del Discutir los criterios de selección y manejo del

parto vaginal con mala presentaciónparto vaginal con mala presentación• Discutir el manejo del parto en la gestación Discutir el manejo del parto en la gestación

múltiple (opcional)múltiple (opcional)• Realizar el parto de las malas presentaciones Realizar el parto de las malas presentaciones

usando el maniquí materno-fetalusando el maniquí materno-fetal

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DefinicionesDefiniciones

• SituaciónSituación• Relación entre el eje longitudinal del feto y la madre.Relación entre el eje longitudinal del feto y la madre.• Longitudinal, transversal, oblicua.Longitudinal, transversal, oblicua.

• PresentaciónPresentación• Parte del feto que está primera en el canal del parto.Parte del feto que está primera en el canal del parto.• Vértex, nalgas, cara, frente, hombro.Vértex, nalgas, cara, frente, hombro.

• PosiciónPosición• Punto de referencia en la parte fetal presentada.Punto de referencia en la parte fetal presentada.• Ejemplos: OAI / OAD / OPI.Ejemplos: OAI / OAD / OPI.

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Métodos de DiagnósticoMétodos de Diagnóstico

• Maniobras de Leopold (palpación Maniobras de Leopold (palpación abdominal).abdominal).

• Examen vaginal.Examen vaginal.• Imágenes – Ultrasonido, placa de Imágenes – Ultrasonido, placa de

abdomenabdomen

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Asinclit ismoAsinclit ismo

• Flexión lateral de la cabeza fetalFlexión lateral de la cabeza fetal• Sutura sagital no se encuentra en la Sutura sagital no se encuentra en la

línea medialínea media• Normal en grados pequeñosNormal en grados pequeños• Grados extremos conducen a la Grados extremos conducen a la

distociadistocia• Mayor factor en aplicación de fórcepsMayor factor en aplicación de fórceps

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OccípitoOccípito PosteriorPosterior

• ““Trabajo de parto de espalda”Trabajo de parto de espalda”• Dilatación asimétrica, labio anterior Dilatación asimétrica, labio anterior

persistentepersistente• Fácil palpación de la fontanela anterior Fácil palpación de la fontanela anterior

en el examen vaginalen el examen vaginal• Palpación de la orejaPalpación de la oreja

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Factores de Riesgo para Factores de Riesgo para Presentación PodálicaPresentación Podálica

• PrematuridadPrematuridad• Alta paridadAlta paridad• Anomalías uterinasAnomalías uterinas• Tumores pélvicosTumores pélvicos• Polihidramnios, OligohidramniosPolihidramnios, Oligohidramnios• Anomalías fetalesAnomalías fetales• CPD absoluta (desproporción cefalo-pélvica)CPD absoluta (desproporción cefalo-pélvica)• Presentación podálica anteriorPresentación podálica anterior

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Manejo PrenatalManejo Prenatal

• Buscar la causa de la presentación de Buscar la causa de la presentación de nalgasnalgas

• Intentar ejercicios de posición materna Intentar ejercicios de posición materna para revertir la presentación de nalgaspara revertir la presentación de nalgas

• Intentar la versión cefálica externaIntentar la versión cefálica externa• Determinar el tipo de parto más Determinar el tipo de parto más

favorablefavorable

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Versión Cefálica ExternaVersión Cefálica ExternaFactores asociados con el éxitoFactores asociados con el éxito

• ParidadParidad• Nalgas francasNalgas francas• Líquido amniótico normal o aumentadoLíquido amniótico normal o aumentado• Utero relajadoUtero relajado• Edad gestacional Edad gestacional << 37 semanas 37 semanas• TocólisisTocólisis• Estimulación acústicaEstimulación acústica

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Contraindicaciones para ECVContraindicaciones para ECV

• Embarazo múltipleEmbarazo múltiple• Insuficiencia útero-placentariaInsuficiencia útero-placentaria• Trazado de FCF preocupanteTrazado de FCF preocupante• Anomalías uterinasAnomalías uterinas• Placenta previaPlacenta previa• Sangrado inexplicableSangrado inexplicable• Condiciones médicas maternasCondiciones médicas maternas

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Complicaciones de EVCComplicaciones de EVC

• Bradicardia fetal, desaceleracionesBradicardia fetal, desaceleraciones• Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta• Hemorragia fetalHemorragia fetal• Hemorragia maternaHemorragia materna• Nudos o circular de cordónNudos o circular de cordón• Mortalidad fetalMortalidad fetal• Embolia de líquido amniótico, muerte Embolia de líquido amniótico, muerte

maternamaterna

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Contraindicaciones del Parto Vaginal Contraindicaciones del Parto Vaginal PodálicoPodálico

• Pelvis desfavorablePelvis desfavorable• MacrosomíaMacrosomía• Prematuridad severaPrematuridad severa• RCIU, insuficiencia placentariaRCIU, insuficiencia placentaria• Presentación de piePresentación de pie• Hiperextensión de la cabeza fetalHiperextensión de la cabeza fetal• Anomalías fetalesAnomalías fetales• Brazo en el cuelloBrazo en el cuello• PROM o trabajo de parto detenidoPROM o trabajo de parto detenido• Ausencia de destrezas para la atención del partoAusencia de destrezas para la atención del parto

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Prolapso de CordónProlapso de Cordón

• Factores de RiesgoFactores de Riesgo• Mala presentación, prematuridad, polihidramnios, Mala presentación, prematuridad, polihidramnios,

presentación alta, cordón largo.presentación alta, cordón largo.• EpidemiologíaEpidemiología

PresentaciónPresentación IncidenciaIncidenciaVertexVertex 0.4%0.4%

Nalgas francasNalgas francas 0.5%0.5%

Nalgas completasNalgas completas 4.0-6.0%4.0-6.0%

Presentación de piePresentación de pie 15 – 18%15 – 18%

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Respuesta Rápida al ProlapsoRespuesta Rápida al Prolapso

• Reconozca el trazado preocupanteReconozca el trazado preocupante• Inspección visual, palpación del cordón para el Inspección visual, palpación del cordón para el

diagnósticodiagnóstico• Evalúe estado fetal (FHTs, ultrasonido)Evalúe estado fetal (FHTs, ultrasonido)• Evalúe progreso del trabajo de parto (dilatación, Evalúe progreso del trabajo de parto (dilatación,

estación)estación)• No intente reponer el cordónNo intente reponer el cordón• Coja la parte que se presenta fuera del cordónCoja la parte que se presenta fuera del cordón

• Catéter FoleyCatéter Foley• Cambie de posición (Trendelemburg, Rodilla-pecho)Cambie de posición (Trendelemburg, Rodilla-pecho)

• TocólisisTocólisis

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Prevención del ProlapsoPrevención del Prolapso

• Identifique los factores de riesgoIdentifique los factores de riesgo• Mala presentación, presentación altaMala presentación, presentación alta• Educación de la paciente: ruptura de Educación de la paciente: ruptura de

membranas en la casamembranas en la casa• No AROM (ruptura artificial de No AROM (ruptura artificial de

membranas) cuando la presentación esté membranas) cuando la presentación esté alta.alta.• Puede usarse “aguja” bajo condiciones de Puede usarse “aguja” bajo condiciones de

seguridad.seguridad.

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Gestación MúltipleGestación Múltiple

• Ocurre en 1.5% de los nacimientos en USAOcurre en 1.5% de los nacimientos en USA• 2-5 veces más alta mortalidad perinatal2-5 veces más alta mortalidad perinatal• Complicaciones maternas comunesComplicaciones maternas comunes

• HTN, anemia, hiperemesis, desprendimiento, HTN, anemia, hiperemesis, desprendimiento, placenta previa, PPH, parto instrumentadoplacenta previa, PPH, parto instrumentado

• Dicigot (fraternos) = 2/3Dicigot (fraternos) = 2/3• Aumenta con la edad, paridad, factores familiares.Aumenta con la edad, paridad, factores familiares.

• Monocigoto (idénticos) = 1/3Monocigoto (idénticos) = 1/3

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Diagnóstico de la Gestación Diagnóstico de la Gestación MúltipleMúltiple

• Inducción de la ovulaciónInducción de la ovulación• Historia familiarHistoria familiar• HiperemesisHiperemesis• Tamaño uterino > edad gestacionalTamaño uterino > edad gestacional• PIH tempranaPIH temprana• MSAFP (alfafeto proteína) elevadaMSAFP (alfafeto proteína) elevada• Auscultación > 1 latido cardiaco fetalAuscultación > 1 latido cardiaco fetal• PolihidramniosPolihidramnios

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Complicaciones AsociadasComplicaciones Asociadas

• PrematuridadPrematuridad• Anomalías congénitasAnomalías congénitas• Hipertensión inducida por la gestaciónHipertensión inducida por la gestación• Placenta previaPlacenta previa• Muerte fetal: 0.5 – 6.8%Muerte fetal: 0.5 – 6.8%

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Parto del Gemelo BParto del Gemelo B

• Intente versión podálica internaIntente versión podálica interna• Parto podálico es una elección razonable Parto podálico es una elección razonable

cuando:cuando:• La versión externa fracasa o no se intentóLa versión externa fracasa o no se intentó• Trabajo de parto intenso y el bebé B se Trabajo de parto intenso y el bebé B se

encuentra en la pelvis profundaencuentra en la pelvis profunda• Prolapso de cordón o latidos fetales Prolapso de cordón o latidos fetales

preocupantespreocupantes

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ResumenResumen

• Seis tipos de mala presentacionesSeis tipos de mala presentaciones• Diagnóstico por examen físico e imágenesDiagnóstico por examen físico e imágenes• Esté alerta a las asociaciones etiológicasEsté alerta a las asociaciones etiológicas• Esté alerta por las complicaciones Esté alerta por las complicaciones

potencialespotenciales• Se puede considerar parto vaginal para Se puede considerar parto vaginal para

OP, podálico, cara y presentación OP, podálico, cara y presentación compuestacompuesta