alimentación antes, durante y después del embarazo lic. nut. fabiana peregalli 4ª jornada de...
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Alimentación antes, durante y después del embarazo
Lic. Nut. Fabiana Peregalli
4ª Jornada de Nutrición
Nutriguía
28 de mayo de 2009
Transitando el embarazo
Una mirada a los nutrientes claves
Hierro
Ácido Fólico Calcio
Omega 3
Antes
Prepararse, para comenzar de la mejor forma
Mejorar hábitos:
Alimentación
Estilo de Vida
Procurar un adecuado estado nutricional.
Suplementación de aquellos nutrientes que lo
requieren.
¿ Qué mejorar?
Perfil de las mujeres adultas uruguayas
en edad fértil.
Consumo de la población uruguaya
Metas nutricionales*(persona/día)
Consumo aparente(persona/día)
Metas nacionales
Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g)
Grasas 25 a 30% de la energía 34%
Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg
Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12%
Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía 12%
Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10%
Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos(248 g sin tubérculos)
Azúcares Menos del 10% de la energía 9%
Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos
Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya
Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones
Recomendaciones internacionales
Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día)
8 gramos
Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1
Bove, M.I. Cerruti, F. Los alimentos y bebidas en los hogares. E.G.I.H. 2005-2006 – I.N.E. 2008
57 % Sp u Ob (Adultos)
IMC promedio = 27
PC prom. = 88 cm
(86 en mujeres)
MSP. 2006.
Muestra representativa de país urbano. N = 2010
Riesgos asociados a la Desnutrición pregestacional o gestacional
Evento Riesgo Relativo
Bajo peso al nacer (< 2,5 Kg.)
Peso insuficiente (2,5 a 3,0 Kg.)
RCIU o PEG
Mortalidad perinatal
Enf. crónicas en la vida adulta
2 - 3
2 - 3
2 - 3
1,3 – 1,5
1,5 - 2,5
Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah,
Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.
Riesgos asociados a la Obesidad pregestacional o gestacional
Evento Riesgo Relativo
Macrosomía fetal
Diabetes gestacional
Hipertensión gravídica
Cesárea
Mortalidad perinatal
MFC
2 - 3
3 - 4
3 - 4
1,3 – 1,5
1,3 - 1,5
1,5 – 2,5
Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah,
Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.
Sobrepeso y obesidad - Infertilidad
El exceso de peso se asocia con comorbilidades que afectan la salud de la mujer, incluyendo la reducción de la fertilidad, debido a la fuerte asociación que existe entre obesidad e insulinoresistencia.
Particularmente, la distribución central de la grasa corporal (relación cintura / cadera elevada) se asocia a altas tasas de infertilidad.
El sobrepeso y la obesidad retardan la concepción en mujeres obesas comparadas con mujeres normopeso, particularmente en mujeres que fuman.
En Estados Unidos, se estima que el 25 % de la infertilidad de causa ovulatoria, se debe al sobrepeso y obesidad de las mujeres en edad fértil.
Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: Obesity, Reproduction and Pregnancy Outcomes.
J Am diet Assoc. 2009;109:918-927.
1/3 de las mujeres 25 – 44 años fuman
Promedio de cigarrillos diarios: 15
8 % de las mujeres entre 25 y 44 años bebieron 4 vasos o más cualquier día de
la última semana
1 vaso = 10 g de etanol
MSP. 2006.
Muestra representativa de país urbano. N = 2010
19 % embarazadas fuman – SIP 2001
Otros hábitos
Drogas C
O
N
T
R
A
I
N
D
I
C
A
R
Aumenta el riesgo de BPN
Disminución del PC
Prematuridad
Otros problemas del desarrollo
Tabaco Aborto espontáneo
Placenta previa
Embarazo ectópico
Prematuridad
RCIU – Reducción del PN – 200 g
Sindrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)
Alcohol Consumo moderado ( no más de 1 bebida / día):
RCIU, menor APGAR
Aumenta riesgo de retraso mental
Discapacidades de aprendizaje
Defectos al nacimiento, síndrome de alcoholismo fetal
Cafeína LIMITAR
No + de
300 mg/día
Aborto espontáneo
BPN
La exposición pasiva al humo de
tabaco también puede reducir el
crecimiento infantil
Cocaína: efecto supresor del apetito
Ácido fólico
Prevención de las complicaciones del embarazo - Evidencia científica “A”
El cierre del TN ocurre en el 1er. mes de embarazo (antes del día 28)
Una ingesta adecuada de folato antes del embarazo y durante las primeras 12 SG protege al embrión de padecer defectos del TN aproximadamente en un 72 % de los casos. Scwarcz, 2005
Los bajos niveles de folato durante el embarazo pueden contribuir a los defectos de nacimiento y a la pérdida del embarazo.El consumo de una alta ingestión de folato
en la dieta y mediante suplementos de ácido fólico alrededor del período de la
concepción y durante los primeros meses de embarazo reduce el riesgo de DTNs o de
paladar hendido en el infante.
Fuente: Natural Standard Research CollaborationMayo Clinic, marzo 2008 - Medline, enero 2008
Prevalencia en Uruguay: 1 / 940. Fuente: MSP 2005
AnencefaliaEspina Bífida
Recomendación
Mujeres en edad fértil: 400 mcg
Embarazo: 600 mcg
Lactancia: 500 mcg
suplementos
Alimentos fortificados
Dieta variada
4 mg/día en caso de hijo afectado DTN
UL (Límite superior tolerable):
1000 mcg / día (1 mg)
Riesgo: Enmascarar anemia por deficiencia de Vit. B12
MSP 2005
Folatos Naturales (Alimentos)
Lábiles, menor biodisponibilidad (calor, oxidación, luz UV)Folatos (alimentos naturales): 50 % Sauberlich et al. Am J Clin Nutr 1987;46:1016-28
• Muy estable, mayor biodisponibilidad
-
ALIMENTOS FORTIFICADOSSUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
Acido Fólico (sintético)
Ácido fólico sintético y sin alimentos: 100 %
Ácido Fólico sintético y con una comida liviana (cereales enriquecidos): 85 %
Pfeiffer et al. Am J Clin Nutr 1997;66:1388-97
Ley Nº 18.071 / 2006
“Las harinas de trigo envasadas en ausencia del cliente y prontas para la oferta al consumidor, las destinadas al uso industrial, incluyendo las de panificación y
con agregado de otros ingredientes para usos específicos, ya sean importadas o de fabricación nacional, serán enriquecidas o fortificadas con hierro y ácido fólico
en los niveles que se indican”
Fuentes
Alimento Cantidad
(medidas caseras)
Folatos (g)
Levadura 1 cda. 313
Hígado 1 bife mediano (150 g) 312
Espinaca 1 Tza. 262
Lentejas cocidas ½ Tza. 179
Maní 1 Tza. 153
Jugo de Naranja 1 Tza. 110
Pan porteño
(con harina fortificada)
1 unidad (50 g) 84
Grupos de alimentos
(gramos netos por persona/día)
Montevideo Int. Loc. Grandes
Int. Loc. Pequeñas
Panes, galletas, alfajores y productos de repostería
142 161 165
Arroz, fideos, harinas y otros cereales 107 115 112Carnes de vaca, pollo, cerdo y cordero 113 122 117
Fiambres y embutidos 23 22 19
Pescados 11 5 4
Leche y derivados 324 311 309
Huevos 18 19 17
Frutas 131 104 86
Verduras 141 127 118
Papas y boniatos 87 93 92
Lentejas, porotos, garbanzos y arvejas 6 6 6
Azúcar y dulces 49 54 60
Sal, caldos y sopas concentradas 5 5 6
Aceites, grasas y oleaginosas 36 39 38
Yerba, café, té y cocoa en polvo 23 32 33
Otros alimentos 11 5 5
Aguas, refrescos y jugos 349 245 205
Bebidas alcohólicas 42 32 35
Comidas y bebidas fuera del hogar 104 64 43
Programas sociales 8 23 37
Total 1730 1586 1507
La harina de trigo es un alimento base de la población uruguaya, la ingesta diaria promedio de harina en forma de pan- fideos es de 250g. Aprox. (INE, 2008).
Suplementación
MSP: Recomendación de suplementar con 400 µg de ácido fólico desde antes del embarazo hasta las 12 semanas.
Programa Nacional de la Mujer y Género, 2006.-
Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.
Durante
Factores que afectan el crecimiento fetal
Factor %
Genéticos 15-20
Edad, paridad 10-15
Talla materna 10-15
Edad gestacional 20-25
Patologías del embarazo 10-20
Tabaquismo, alcohol 10-20
Nutrición materna 10-20
Factores desconocidos 20-30
Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.
Efecto de algunos micronutrientes en el embarazo y recién nacido
Nutriente Efecto Ac. Fólico Malformaciones Tubo Neural Vitamina A Malformaciones, Peso nacimiento
Hierro Anemia, Peso nacimiento
Zinc Peso Nacimiento Calcio Hipertensión
Magnesio Peso nacimiento
Ac grasos omega 3 SNC, agudeza visual, prematuridad
Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.
MUJ ERES EMBARAZADAS
NUTRIENTE UNIDAD POR
DÍA
MUJ ERES EN EDAD FERTIL
1er T 2º T 3er.T
DIFERENCIA PORCENTUAL
%
Energía (kcal) 2000 2000 2300 2475 0-24% Proteínas (gramos) 50 60 60 60 20%
Vitamina A (microg ER) 500 800 800 800 60%
Vitamina D (microg) 5 5 5 5 --
Vitamina E (mg Tocoferol) 7.5 7.5 7.5 7.5 --
Vitamina C (mg) 45 55 55 55 22% Tiamina (mg) 1.1 1.4 1.4 1.4 36% Riboflavina (mg) 1.1 1.4 1.4 1.4 36% Folatos (microg) 400 600 600 600 50% Vit. B 12 (microg) 2.4 2.6 2.6 2.6 8% Calcio (mg) 1000 1200 1200 1200 20% Hierro (mg) 24 54 54 54 125% Zinc (mg) 4.9 5.5 7 10 12-104% Yodo (microg) 110 200 200 200 82%
Las necesidades de energía fueron calculadas para una mujer de 18 a 30 años (FAO/OMS/2004), que tiene la talla promedio de las mujeres uruguayas ** (1,59 cm de acuerdo a la Encuesta de Factores de Riesgo, MSP, 2006) y que tiene un IMC de 22 (55.6 kg), con una actividad sedentaria. Los incrementos de energía por trimestre, así como las recomendaciones de proteínas, vitaminas y minerales corresponden a las del MSP 2005.
Recomendaciones para la ingesta de calorías y nutrientes para la mujer en edad fértil y la mujer embarazada
Cerruti, F. El embarazo y la lactancia: dos períodos de altas demandas en la vida de la mujer. 2008
Aumento porcentual promedio para energía y nutrientes durante el embarazo
125
104
82
60
50
36 36
24 22 20 20
8
0 00
20
40
60
80
100
120
140
Hierro Zinc Yodo Vit A Folatos Tiamina Riboflavina Energía Vit C Proteínas Calcio Vit B12 Vit E Vit D
Energía y Nutrientes
Incr
emen
to %
MSP 2005.
Hierro: Aumento de necesidades durante el embarazo
125
104
82
60
50
36 36
24 22 20 20
8
0 00
20
40
60
80
100
120
140
Hierro Zinc Yodo Vit A Folatos Tiamina Riboflavina Energía Vit C Proteínas Calcio Vit B12 Vit E Vit D
Energía y Nutrientes
Incr
emen
to %
Demanda:
• Formación de la placenta
• Transferencia al feto
• Expansión de la masa eritrocitaria
• Pérdida sanguínea durante el parto.
Aumentan más del doble
Educación alimentaria
Promoviendo:
• Alimentos fortificados con hierro• Alimentos fuente de hierro• Favorecedores de su absorción
Desaconsejando:
• Inhibidores de su absorción
Guías para la Prevención de la Deficiencia de Hierro
MSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007
Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.
Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.
Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.
Suplementación con hierro medicamentoso
Comenzar la administración de suplementos a todas las embarazadas, desde el primer control del embarazo.
Continuar durante todo el embarazo y los primeros 6 meses de lactancia como mínimo.
Suministrar lejos de las comidas y si hay intolerancia, en la noche antes de ir a dormir.
Dosis: 60 mg de hierro elemental en días alternos o dos veces por semana.
Guías para la Prevención de la Deficiencia de HierroMSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007.
Hierro y anemia
La anemia grave se asocia con:
Bajo peso al nacer Prematuridad Mortalidad perinatal Aumento de la mortalidad y morbilidad
maternas (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta)
Anemia: Diagnóstico y tratamiento
Cuando la Hgb. Se normailiza, continuar con dosis de prevención, hasta los primeros 6 meses de lactancia.
Control de la respuesta al tratamiento: Hemograma al mes de iniciado el tratamiento. La concentración de Hgb aumentará 1 g % al mes, si la causa de la anemia es la deficiencia de hierro.
Tratamiento: 60 a 120 mg de hierro elemental a diario
hasta normalización de la hemoglobina.
Guías para la Prevención de la Deficiencia de HierroMSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007.
Puntos de corte para el diagnóstico de anemia en embarazadas: Hgb 11 g / dL – Hematocrito 33 %Iron Deficiency Anaemia. Assessmet. Prevention and Control. A guide for programme managers. UNICEF/UNU/WHO. WHO/NHD/01.3
Calcio
125
104
82
60
50
36 36
24 22 20 20
8
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20
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120
140
Hierro Zinc Yodo Vit A Folatos Tiamina Riboflavina Energía Vit C Proteínas Calcio Vit B12 Vit E Vit D
Energía y Nutrientes
Incr
emen
to %
Consumo de la población uruguayaMetas nutricionales*
(persona/día)Consumo aparente
(persona/día)
Metas nacionales
Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g)
Grasas 25 a 30% de la energía 34%
Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg
Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12%
Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía 12%
Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10%
Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos(248 g sin tubérculos)
Azúcares Menos del 10% de la energía 9%
Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos
Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya
Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones
Recomendaciones internacionales
Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día)
8 gramos
Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1
Suplementación con Calcio En mujeres con baja ingesta de calcio, la suplementación
reduce el riesgo de pre-eclampsia en un 50 % aproximadamente.
No se han observado beneficios en mujeres con ingesta adecuada de calcio.
Es la única intervención efectiva para reducir el riesgo de pre.eclampsia en mujeres con ingesta baja de calcio.
Otras intervenciones no han demostrado ser beneficiosas:
Restricción de salAntioxidantes (vit C – vit E)Omega 3
Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database. Syst Rev. 2006;3:CD001090
Omega 3 Las demandas metabólicas de los LcPUFA n-3, especialmente del
DHA, se incrementan durante el embarazo y la lactancia
DHA se encuentra en altas concentraciones en las membranas celulares de la retina y células del sistema nervioso. Se asocia a la neurotransmisión y neurogénesis.
Distintos estudios lo vinculan con la - Agudeza visual y- Desarrollo cognitivo del niño
El último trimestre del embarazo es el período en el que se incrementa a mayor velocidad el DHA dentro el cerebro y sistema nervioso central del feto.
Innis SM. Fatty acid and early human development. Early Hum Dev. 2007; 83: 761 - 766
DHA durante el embarazo y la lactancia
El feto acumula 65 mg. DHA / día, durante el último trimestre del embarazo .
El feto se provee del DHA a través de la circulación materna.
Innis SM. Perinatal biochemistry and physiology of long-chain polyunsaturated fatty acid. J Pediatr. 2003; 143 (suppl 4): S1-S8
Durante la lactancia, las mujeres excretan aproximdamente 80 mg DHA / L de leche producida.
Demostrada consistentemente, la relación directa dosis – respuesta entre consumo de DHA y concentración en la leche.
Makrides, M. PhD. Outcomes for Mothers and Their Babies: Do n-3 Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Seafoods Make a Difference? J American Dietetic Association. 2008, Vol. 108, N 10
Consumo de pescado en la población uruguaya
Metas nutricionales*(persona/día)
Consumo aparente(persona/día)
Metas nacionales
Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g)
Grasas 25 a 30% de la energía 34%
Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg
Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12%
Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía 12%
Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10%
Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos(248 g sin tubérculos)
Azúcares Menos del 10% de la energía 9%
Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos
Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya
Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones
Recomendaciones internacionales
Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día)
8 gramos
Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1
Recomendaciones para las mujeres embarazadas y en lactancia
Alcanzar la ingesta de al menos 200 mg / día de DHA.
Se puede lograr consumiendo 1 o 2 porciones de pescado / semana, incluyendo pescados grasos.
Hibbeln JR. Davis JM, Steer C, et al. Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): An observational cohor study. Lancet. 2007;369:578-585.
Makrides, M. PhD. Outcomes for Mothers and Their Babies: Do n-3 Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Seafoods Make a Difference? J American Dietetic Association. 2008, Vol. 108, Nº 10.
Aumento de peso
+ 4
+ 3
+ 5
Incremento de peso recomendado según estado nutricional materno
E.N. Total (Kg) Semanal (g)
Bajo Peso 12 - 18 400 - 600
Normal 10 - 13 330 - 430
Sobrepeso 7 - 10 230 - 330
Obesidad 6 - 7 200 - 230
• Adolescentes (3 años post menarca):
Incremento en límite superior • Mujeres de talla < 157 cm:
No sobrepasar el límite inferior
Fuente: Atalah E., Castillo C., Castro R.
Cualquier
BMI
Institute of Medicine guidelines for prenatal weight gain. 1990
¿Embarazo múltiple ?
Después
Énfasis en dar soporte al inicio y mantenimiento de la lactancia materna.
Durante la lactancia, las mujeres con sobrepeso y obesidad deberán ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, pero sin incrementar el consumo de energía para compensar la producción de LM, de forma de minimizar la retención de peso en el postparto.
Mantener hábitos adquiridos
¡ Muchas gracias !