1

es de l’any 1950 la OMS (Organització Mundial de la Salut), en laprimera reunió del Subcomitè d’Alcoholisme del Comitè d’Expertsen Higiene Mental (Ginebra, 11-16 des. 1950) ressalta la impor-tància de l’alcoholisme com a malaltia i com a problema social. Se-

gons els seus membres, l’alcoholisme és una malaltia al tractament de laqual podrien contribuir extensament els serveis de salut pública. Més en-davant, en l’informe de l’any 2006 “Alcohol a Europa. Una perspectiva deSalut Pública: informe per a la Comissió Europea” es confirma l’enverga-dura del problema amb dades de les quals destaquem una: a Europa hi havint-i-tres milions de persones amb dependència de l’alcohol. Fa escassa-ment un mes el Dr. David Nutt del Regne Unit publicà un estudi en quèqueda patent que la droga que causa més perjudici social és l’alcohol.

Tot i així, la societat es resisteix a acceptar-lo com a tal. Els malalts sóntractats com a viciosos; ells mateixos empren el terme “vici” per a definirla seva ànsia i falta de control amb la beguda. Els professionals de la salutno són una excepció, tot i que cal reconèixer que s’albira una tendència capa l’assumpció de la realitat amb què ensopeguem dia a dia. Hi ha i hi hahagut esforços per part del Departament de Salut de la Generalitat per adonar formació adequada als metges de primària per a que prenguin cons-ciència del problema, puguin detectar-lo i derivar a centres especialitzatson començar el tractament específic. Probablement se n’augmentaria l’e-ficàcia, en aquest sentit, si els estudiants de Medicina rebessin ja des de l’i-nici de la carrera els coneixements necessaris per a diagnosticar unamalaltia tan freqüent i greu com és l’alcoholisme.

Per què aquesta resistència?

El desenvolupament d’una dependència és determinat per factors indivi-duals (genètica, raça, edat, sexe...), per les característiques de les substàn-

Alcoholisme: malaltia?

2

cies (efecte sobre el sistema nerviós central, vies d’entrada a l’organisme,quantitats, accessibilitat...) i per l’entorn social (valors, cultura, actituds,publicitat, legislació...). En un medi de cultura vitivinícola com el nostre,es potència el consum d’alcohol com a substància socialitzadora: és rarconcebre celebracions exemptes d’alcohol. Malgrat la tendència al laïcisme,no es pot evitar el sentit sacre que l’hi confereix la religió imperant. Tots,en major o menor mesura, acceptem l’alcohol al nostre entorn i molts man-tenen la denominada “mentalitat d’usuari” al consumir-lo, fet que condi-ciona l’abordament del problema; essent, així mateix, un factor del fracàsen el tractament i prevenció de les drogodependències, en afectar dos delscol·lectius clau, com són els metges i els ensenyants (Dr. F. Freixas, 1989).D’aquí la gran resistència a reconèixer l'alcohol com una de les drogues demajor morbiditat i mortalitat.

Aquesta actitud de negació i/o resistència, la manca de percepció de riscen relació al consum d’alcohol, la seva accessibilitat i baix preu, així com lapublicitat directa i indirecta, té conseqüències que es reflecteixen en les en-questes de salut. La darrera Enquesta Nacional sobre Alcohol i Drogues alnostre país ressalta que hi ha un increment del consum d’alcohol i de be-vedors de risc en la població d’entre els 15 i els 64 anys, amb un augmentde borratxeres en totes les edats i de l’anomenat consum “botellón”.

El desenvolupament de la dependència es produeix de forma insidiosaperò inexorable en un alt percentatge de la població (8,46% segons l’es-tudi NESARC, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Condi-tions). Aproximadament un 10% dels bevedors d’alcohol desenvolupenuna addicció a l’alcohol, i d’aquests el 4% ho farà als cinc anys de comen-çar a consumir-lo.

Malgrat que es té en consideració la quantitat de beguda de risc de la po-blació general com a índex per a calcular el número d’alcohòlics possibles enun moment donat, no és la quantitat d’alcohol sinó la relació que s’estableixamb aquesta substància el que determina el diagnòstic: l’augment de la to-lerància (necessitar major quantitat d’alcohol o l’augment de la freqüènciaper a obtenir el mateix efecte que a l’inici del consum); la presència de sín-drome d’abstinència; el consumir més del que un pretenia; l'intent infruc-tuós d’abandonar la beguda; la major dedicació a la cerca, consum irecuperació dels efectes de l’alcohol; la reducció de les activitats socials, la-borals o recreatives i l’abandonament de les responsabilitats com a conse-qüència de la beguda; continuar prenent la substància tot i ser conscient detenir problemes psicològics o físics. Presentar tres o més d’aquestes mani-festacions durant dotze mesos és el criteri utilitzat per a diagnosticar la de-pendència de substàncies en el Manual de diagnòstic i estadístic delstrastorns mentals (DSM-IV-TR), i similars en la Classificació Internacionalde les malalties, trastorns mentals i del comportament (CIE 10).

3

La dependència de substàncies és una malaltia del sistema nerviós cen-tral (SNC) deguda a una disfunció neurobiològica de determinats siste-mes de neurotransmissió, estructures mesoencefàliques, límbiques,corticals i circuits cerebrals implicats en la motivació i la conducta (Kalivasi Volkow, 2005).

La malaltia de l’alcoholisme es desenvolupa per l’acció de l’alcohol sobreel sistema nerviós central en el qual es produeixen canvis de neuroadap-tació neuronal, de tal manera que el malalt perd la capacitat de controlsobre la beguda i acaba per necessitar aquesta substància per a portar aterme les més mínimes activitats quotidianes i per a evitar la síndromed’abstinència, quan disminueix o desapareix la concentració d’alcohol a lasang. És una malaltia bio-psico-social crònica i discapacitant que pot afec-tar a nivell orgànic el fetge (hepatitis, cirrosi, càncer), pàncrees (pancrea-titis, diabetis mellitus secundària), cor (miocardiopatia dilatada, HTA),sang (anèmia megaloblàstica, macrocitosi, disminució de la funció delsglòbuls blancs, la qual cosa afavoreix les infeccions), sistema nerviós cen-tral (síndrome de Wernicke-Korsakoff, demència...), sistema nerviós pe-rifèric (polineuropatia amb rampes, formiguejos, pèrdua de sensibilitat...),ossos (osteoporosi, fractures). A nivell psicològic el pacient alcohòlic acos-tuma presentar símptomes cognitius, emocionals, motivacionals i con-ductuals, amb trastorns de la memòria, trastorns de percepció i de presade decisions, trastorns afectius amb síndrome depressiva que pot abocaral suïcidi (risc de 60 a 120 vegades més que en la població en general), tras-torns d’ansietat, trastorns de la son, trastorns psicòtics com el delíriumtrèmens, al·lucinacions, zelotípia, conductes de desinhibició, agressivitat.A nivell social es van perdent les relacions socials de família, amics, de talmanera que el cercle social es redueix a persones amb el mateix problema;poden aparèixer conductes violentes, d’aquí la seva relació amb la violèn-cia domèstica, homicidis, atracaments i delictes d’abús sexual. A nivell la-boral hi ha una clara disminució de la productivitat, absentisme, canvisfreqüents de feina per abandó o acomiadament. La presència de problemeslegals diversos és un fet inqüestionable. Per suposat els accidents de tràn-sit són de major incidència tant en la situació de consum com en la de sín-drome d’abstinència, amb la dificultat que aquesta comporta en la sevadetecció al donar alcoholèmies negatives. Així mateix, la probabilitat detenir fills amb la síndrome d’alcoholisme fetal (SAF) és major en dones al-cohòliques en actiu embarassades, tot i que el risc existeix per a qualsevoldona embarassada que consumeixi alcohol.

Si aquesta malaltia no es tracta correctament, els malalts acabaran al ce-mentiri prematurament, per les seves malalties orgàniques o com a con-seqüència de suïcidi; al manicomi, temporal o permanentment, pelsquadres psicòtics, demència (un terç dels malalts ingressats als hospitals

4

psiquiàtrics són alcohòlics); a la presó com a conseqüència de les conduc-tes delictives i violentes que comporta el consum d’alcohol, i finalment alcarrer, patint la marginació més severa.

El major repte per a tractar la dependència consisteix en superar lamanca de consciència del propi malalt i en la poca o nul·la formació de l’es-tament sanitari en matèria de drogues i especialment de l’alcoholisme,degut al que ja s’ha comentat abans. La dificultat per a reconèixer-se ma-lalt es sustenta en l’autoengany, clau de la malaltia addictiva, ben descrit perProchaska i DiClemente en el seu model transteòric del procés de canvi. Laprimera etapa o precontemplació és d’absoluta negació del problema. Pottranscórrer més d’un lustre fins a assolir la segona etapa, de contemplació,en la qual el malalt reconeix tenir algun problema tot i que continua em-prant la minimització, projecció o racionalització per a veure la relació entreel mateix i el seu consum d’alcohol. També és una etapa duradora. A la ter-cera etapa, o de preparació, sia pels estralls de la malaltia, sia per la pressiófamiliar, el malalt comença a plantejar-se el fer alguna cosa. Normalment,en no gaire temps, el malalt decideix fer quelcom ja, però acostuma a in-tentar-ho per compte propi, fracassant una i altra vegada. Entra en la quartaetapa o fase d’acció, assumint la necessitat d’un tractament. Aquí pot tro-bar un professional amb coneixements en la diversitat de tractaments ade-quats o, malauradament, entrar en un via crucis de diagnòstics i tractamentsque en el millor dels casos retarden la seva recuperació, o que empitjoren laseva situació i fins i tot creen noves dependències a les substàncies pres-crites. Un cop finalitzat el tractament correcte, el pacient inicia la cinquenaetapa, de manteniment en remissió completa, amb abstinència total i canvid’estil de vida. Però, l’exposició a estímuls interns (records addictius) o ex-terns (contacte amb antics companys de consum, festes...) poden desenca-denar el desig de consum de forma conscient o inconscient, donant lloc acanvis emocionals negatius, actituds, pensaments i conductes addictivesque aboquen a una recaiguda puntual o total.

Al llarg dels anys s’ha plantejat la qüestió de per què alguns pacients esbeneficien del tractament i uns altres no responen tan favorablement.Entre nombrosos treballs realitzats per tal d’esbrinar això, destaca el pro-jecte MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity) de1997, en el qual es va comparar tres intervencions diferents (AlcohòlicsAnònims o els “dotze passos”; Teràpia Cognitivo-conductual, i Teràpia mo-tivacional). Es va arribar a la conclusió que eren equiparables en resultatsi que l’èxit depenia de les característiques i habilitats del terapeuta per a es-tablir amb el pacient una relació o aliança terapèutica significativa, deter-minant de la seva adherència al tractament.

Hi ha múltiples modalitats de tractament en l’addicció a l’alcohol, de-penent dels objectius, des de la simple reducció dels danys fins a la com-

5

plexitat dels tractaments lliures de drogues. Aquests últims són eficaços enassolir la rehabilitació real dels malalts, doncs contemplen la recuperacióintegral. El tractament s’inicia amb la supressió absoluta d’alcohol. La des-intoxicació s’aplica en els casos amb síndrome d’abstinència o en els qualses preveu la seva aparició amb la supressió de la ingesta d’alcohol; es pres-criuen fàrmacs tranquil·litzants en pauta decreixent, vitamines del grup B(en especial B1) i aportació electrolítica. La fase següent és la de deshabi-tuació, en què es tracta d’extingir la conducta i els pensaments addictius,adquirir clara consciència de la malaltia, reforçar l’abstinència; es pautenfàrmacs interdictors dissuasius del consum i s'apliquen intervencions psi-cosocials amb tècniques cognitives-conductuals i motivacionals a travésde grups psicoterapèutics en els quals es promouen les relacions inter-personals de recolzament utilitzant-se la imatge especular per a poder re-conèixer i modificar els hàbits addictius, així com els mecanismes denegació defensius per a aconseguir una disminució de la resistència alcanvi. La pèrdua o reducció d'hàbits addictius deixa pas a la substituciódels mateixos per pensaments i conductes sans; ja en la fase de rehabili-tació es potencien activitats de lleure i de temps lliure, de formació i pre-paració laboral; s'intensifiquen les relacions familiars sanes a través deteràpies de família o parella; s'hi apliquen programes de prevenció de re-caigudes. Així s'assoleix un nivell suficient per a la reinserció sòcio-laborali la reintegració a la societat. Per a mantenir-se prou bé es requereix unvertader canvi d'estil de vida, amb abstinència total de l'alcohol, altres dro-gues i conductes addictives, així com realitzar un seguiment evolutiu ambel professional de referència i integrar-se en un grup d'autoajuda per a re-habilitats.

Una fantasia acaronada i rumiada per gairebé qualsevol addicte és lade poder beure de forma controlada. Sobel en 1973 preconitzà el beurecontrolat, però no hi ha evidències que confirmin la seva eficàcia sinó mésaviat tot el contrari. L'últim estudi de seguiment dels malalts alcohòlicsdurant vint anys, realitzat a l'Hospital Clínic pel Dr. A. Gual i el seu equip,indica la fal·làcia d'aquest concepte.

Cada dia és més freqüent veure que dependents de l'alcohol consumei-xen altres substàncies com tabac, cocaïna, benzodiacepines (BZD), càn-nabis... Pel fet mateix de consumir-les ja es pot considerar abús desubstàncies. En moltes ocasions, hi ha també dependència. La relació ambel tabac es dóna en proporcions elevadíssimes, essent les conseqüències deltabac la primera causa de mort dels alcohòlics, per la major vulnerabilitatals seus efectes d'aquest col·lectiu. Pel que fa a la cocaïna, és evident quees consumeixen junts per a contrarestar els efectes negatius de cada unper separat; però la síntesi d'un component, el "cocaetilé", determina unamajor toxicitat amb més complicacions mortals. El consum de BZD per

6

addictes a l'alcohol és especialment greu per la sinergia entre ambduessubstàncies, que facilita el coma; i perquè en molts casos és "iatrogènica"al ser prescrites per facultatius per a tractar els trastorns de la son, o lasíndrome d'ansietat que pateixen els pacients alcohòlics. D'aquí que s'instila formació professional en drogodependències i que els tractaments lliu-res de drogues siguin els recomanats.

La relació amb malalties mentals (patologia dual) és una realitat rela-tivament freqüent que cal abordar amb rigor. És convenient revisar elsdiagnòstics des de l'inici i després de períodes de sis a dotze mesos d'abs-tinència de l'alcohol per a evitar etiquetes i tractaments que, en el millordels casos, són inútils o, en el pitjor, un llast per a la recuperació dels ma-lalts, com ja hem esmentat abans.

Marginació com a conseqüència de la malaltia de dependència de l'alcohol

Una de les conseqüències de la dependència de l'alcohol sense tractar otractada incorrectament és la marginació del carrer. En 1979, Vaillant féuun estudi prospectiu de seguiment d'alcohòlics, trobant que un 24% aca-bava en aquesta situació. Molts estudis, realitzats a diferents països, sobreles malalties que afligeixen els sense sostre, conclouen que un cinquantaper cent o més d'ells pateix dependència de l'alcohol.

És vertaderament indignant que alguns malalts alcohòlics acabin al ca-rrer, en una situació altament dramàtica, injusta i evitable. És el fracàs pa-tent d'una societat que no té clar que l'alcohol no és el vehicle de benestar,alegria ni apropament als demés, sinó que és un tòxic determinant de mésde seixanta tipus diferents de malalties; és el motiu del 7,4% de totes lescauses de mala salut i de mort prematura a la Unió Europea; és el tercer fac-tor de risc per a la salut després del tabac i la hipertensió; i produeix la pit-jor marginació al no donar adequada i suficient resposta a aquests malaltsque, quan arriben al carrer, han passat un procés d'anys de pèrdues in-exorables com a conseqüència de la seva malaltia discapacitant. Per tald'entendre aquest procés, els hi mostrem una història personal de l'alco-hòlic prototipus sense llar tractat en l'Associació Rauxa, publicada en larevista de la Federació Catalana d'AARR.

"...Agustín, un home d'uns cinquanta anys, encara amb brillantor a la sevamirada, amb un posat digne, polit... trencat. M'explicà en dies successius queell s'havia iniciat en la beguda des de petit, a casa, amb els seus pares i germans.El normal. De jove, amb la seva colla, sortia a discoteques. Es va anar acostu-mant a augmentar el consum d'alcohol per a assolir el "puntet" que el desinhi-bia. Se sentia bé. Començà a sortir amb una noia del barri que li agradava. Va

7

fer el seu Servei Militar de voluntari. Allí no parà de beure. Quan tornà, es casàenamorat. Va tenir dos fills. Exercia la seva feina amb habilitat i diligència.

Però, imperceptiblement, dedicà més i més temps a anar de copes amb elsseus amics, que anaren canviant. Perquè els seus de debò el molestaven amb lesseves recomanacions de "Agustín, et passes", "Agustín, intenta beure menys","Agustín, la teva dona t'està esperant".

La seva dona, en múltiples ocasions, li pregava que dediqués més temps a laseva família, que no gastés tant, que no arribés tan "posat" ni tan tard a casa.Agustín li deia que ho intentaria, però a poc a poc acabà irritant-se amb ella.Fins i tot, un dia la va empènyer amb tanta força que li causà una ferida al cuircabellut que, com que sagnava tant, van haver d'anar a l'hospital més proper.Des d'aleshores, Agustín es mantingué un temps allunyat de l'alcohol. La sevadona i els seus fills van sentir un gran alleujament i esperança de que les cosestornessin a ser el què eren al principi. D'amagatotis, un dia, Agustín tornà aprendre una cervesa sense alcohol amb un dels seus amigots al bar que seguia so-vintejant. Sense saber ben bé com, sentí la necessitat d'anar a beure, justifi-cant-ho com un premi al seu esforç, tot dient-se que ell era capaç de controlar.La seva dona va advertir-li que si seguia igual se n'aniria amb els seus fills, per-què ja no podia suportar-ho.

A la feina, el seu cap també va cridar-li l'atenció per les seves absències detants dilluns, les seves sortides diàries amb mil excuses, la seva falta d'eficièn-cia. Ja no era el mateix, li va dir. Un dia, Agustín es trobà sol. No podia enten-dre com la seva dona l'havia abandonat. Augmentà el seu mal humor, es sentítraït. Cercà companyia al bar i augmentà el seu ja flagrant consum. Feia tempsque als matins sentia una gran inquietud, li tremolaven les mans i necessitavadues o tres copes per posar-se a to. L'acomiadaren de la feina. Tampoc va en-tendre el perquè. De vegades anava a veure els seus fills a la sortida de l'escola,però de lluny, perquè a aquella hora ja començava a perdre l'equilibri. D'allò hiera conscient.

Passats uns mesos no va poder pagar el lloguer del seu pis. Ningú no el vavoler ajudar. Ja no tenia bons amics o ningú no es refiava, d'ell... Encara seguiamantenint una certa prestància. Arribà el desnonament: es trobà al carrer ambuna maleta i quatre estris.

Quan el vam conèixer portava al carrer cinc llargs anys, sobrevivint. Nopodia parar de beure. Demanava als supermercats, pel carrer. Alguna que altravegada s'emportava "en préstec" alguna ampolla sense que ningú se n'adonés. Enel fons creia que alguna dependenta feia la vista grossa... Li havien diagnosti-cat un càncer de bufeta. També era fumador empedreït des de molt nen. Arafins i tot recollia burilles i es cargolava cigarretes amb paper de diari molt alli-sat. De la seva família ja no en sabia res, tampoc feia cap esforç per a apropar-se a ells: s'avergonyia de si mateix. Se sentia desesperat, amb poques ganes decontinuar vivint aquell infern; de vegades es plantejava el suïcidi.

8

Agustín acceptà fer tractament. Complí les normes terapèutiques. Passà perles etapes de desintoxicació, deshabituació i rehabilitació a la Comunitat Tera-pèutica i a pisos de Rauxa. Aprengué a reconèixer els seus canvis emocionals, acontrastar-los, relacionar-los amb la seva addicció i a aplicar les estratègies pre-ventives. Inicià la seva reinserció laboral a "La Terrasseta", restaurant sense al-cohol, i a la Cooperativa Rauxa, desenvolupant de nou les seves habilitatslaborals. En poc més de dos anys estava preparat per a manejar la seva malal-tia de dependència de l'alcohol. Inicià tractament de tabaquisme.

Féu uns cursets de preparació per a gestionar una porteria. Aconseguí feina.Més endavant, recobrà la relació amb els seus fills, els quals s'inclogueren a Te-ràpies de Família oferint-li recolzament.

Agustín segueix bé. De vegades té moments difícils però els comunica per aavaluar i corregir... per si l’addicció es vol senyorejar. Ho fa al grup d'AlcohòlicsRehabilitats de Rauxa o trucant-me directament.

Agustín, a més a més, és un exemple per als pacients que comencen tracta-ment. És voluntari a Rauxa. De vegades actua a l'Estació de Sants, on inicià elseu periple de rehabilitació, per a explicar-lis-ho bé als "nous" de la Furgoneta.

Tots agraïm a Agustín el seu esforç per a guanyar la llibertat i esperança diaa dia, complint les seves normes terapèutiques bàsiques que el mantenen en so-brietat i permeten un canvi real d'estil de vida".

Espero i desitjo que aquest article contribueixi a millorar l'actitud da-vant els malalts alcohòlics, així com a reflexionar sobre els possibles can-vis per a prevenir i tractar millor aquesta malaltia.

El meu agraïment a la Fundació Paco Candel i a Paco per ser inspiradorde bondat.

María Luisa Marín PuigPresidenta de l’Associació Rauxa

Llicenciada i doctora en medicina i cirurgia, i màster en drogodependència

per la Universitat de Barcelona

Desembre de 2010

9

esde el año 1950 la OMS (Organización Mundial de la Salud), en laprimera reunión del Subcomité de Alcoholismo del Comité de Ex-pertos en Higiene Mental (Ginebra 11-16 dic. 1950), resalta la im-portancia del alcoholismo como enfermedad y como problema

social. Según sus miembros, el alcoholismo es una enfermedad a cuyo tra-tamiento podrían contribuir extensamente los servicios de salud pública.Más adelante, en el informe del año 2006, “Alcohol en Europa. Una pers-pectiva de Salud Pública: Informe para la Comisión Europea ” se confirma laenvergadura del problema con datos de los que destacamos uno: en Europahay 23 millones de personas dependientes del alcohol. Hace escasamenteun mes el Dr David Nutt, del Reino Unido, publica un estudio en el quequeda patente que la droga que causa más perjuicio social es el alcohol.

Aún así la sociedad se resiste a aceptarlo como tal. Los enfermos sontratados como viciosos; ellos mismos utilizan el término “vicio” para de-finir su afán y falta de control por la bebida. Los profesionales de la saludno son una excepción, aunque hay que reconocer que se vislumbra unatendencia hacia la asunción de la realidad con la que nos topamos día adía. Hay y ha habido esfuerzos por parte del Departament de Salut de laGeneralitat por dar formación adecuada a los médicos de primaria paraque tomen conciencia del problema, puedan detectarlo y derivar a centrosespecializados donde comenzar el tratamiento específico. Probablementese aumentaría la eficacia, en este sentido, si los estudiantes de Medicinarecibieran, ya desde el inicio de su carrera, los conocimientos necesariospara diagnosticar una enfermedad tan frecuente y grave como es el alco-holismo.

¿Por qué esta resistencia?

El desarrollo de una dependencia está determinado por factores indivi-duales (genética, raza, edad, sexo…), por las características de las sustan-cias (efecto sobre el sistema nervioso central, vías de entrada en elorganismo, cantidades, accesibilidad…) y por el entorno social (valores,

Alcoholismo: ¿enfermedad?

10

cultura, actitudes, publicidad, legislación…). En un medio de cultura viti-vinícola, como el nuestro, se potencia el consumo del alcohol como sus-tancia socializadora: es raro concebir celebraciones exentas de alcohol. Apesar de la tendencia al laicismo no se puede evitar el sentido sacro quele confiere la religión imperante. Todos, en mayor o menor medida, acep-tamos el alcohol en nuestro entorno y muchos mantienen la llamada“mentalidad de usuario” al consumirlo, hecho que condiciona el abordajedel problema; siendo, asimismo, un factor de fracaso en el tratamiento yprevención de las drogodependencias, al afectar a dos de los colectivosclave, como son los médicos y los enseñantes (Dr. F. Freixa, 1989). De ahíla gran resistencia a reconocer el alcohol como una de las drogas de mayormorbilidad y mortalidad.

Esta actitud de negación y/o resistencia, la falta de percepción de riesgoen relación al consumo de alcohol, su accesibilidad y bajo precio, así comola publicidad directa o indirecta, tiene consecuencias que se reflejan en lasencuestas de salud. La última Encuesta Nacional sobre Alcohol y Drogasen nuestro país resalta que hay un incremento del consumo de alcohol yde bebedores de riesgo en la población de 15 a 64 años, con un aumentode borracheras en todas las edades y del llamado consumo “botellón”.

El desarrollo de la dependencia se produce de forma insidiosa pero in-exorable en un alto porcentaje de la población (8,46% según estudio NE-SARC, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions).Aproximadamente un 10% de los bebedores de alcohol desarrollan unaadicción al alcohol y de éstos el 4% lo hará a los cinco años del inicio delconsumo.

A pesar de que se tiene en consideración la cantidad de bebida de riesgode la población general como índice para calcular el número de alcohólicosposibles en un momento dado, no es la cantidad de alcohol sino la rela-ción que se establece con esta sustancia lo que determina el diagnóstico:el aumento de tolerancia (necesitar mayor cantidad de alcohol o el au-mento de frecuencia para obtener el mismo efecto que al inicio del con-sumo); la presencia de síndrome de abstinencia; el consumir más de lo queuno pretendía; el intento infructuoso de abandonar la bebida; la mayor de-dicación a la búsqueda, consumo y recuperación de los efectos del alcohol;la reducción de las actividades sociales, laborales o recreativas y el aban-dono de las responsabilidades como consecuencia de la bebida; continuartomando la sustancia a pesar de ser consciente de tener problemas psi-cológicos o físicos. Presentar tres o más de estas manifestaciones durante12 meses es el criterio utilizado para diagnosticar la dependencia de sus-tancias en el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos men-tales (DSM-IV-TR), y similares en la Clasificación Internacional de lasenfermedades, trastornos mentales y del comportamiento (CIE 10).

11

La dependencia de sustancias es una enfermedad del sistema nerviosocentral (SNC) debida a una disfunción neurobiológica de determinadossistemas de neurotransmisión, estructuras mesoencefálicas, límbicas, cor-ticales y circuitos cerebrales implicados en la motivación y la conducta (Ka-livas y Volkow, 2005)

La enfermedad del alcoholismo se desarrolla por la acción del alcoholsobre el sistema nervioso central, en el que acaecen cambios de neuroadap-tación neuronal, de tal forma que el enfermo pierde la capacidad de controlde la bebida y acaba por necesitar esta sustancia para realizar las más míni-mas actividades cotidianas y para evitar el síndrome de abstinencia, cuandodisminuye o desaparece la concentración de alcohol en sangre. Es una en-fermedad bio-psico-social crónica y discapacitante que puede afectar a nivelorgánico al hígado (hepatitis, cirrosis, cáncer), páncreas (pancreatitis, dia-betes mellitus secundaria), corazón (miocardiopatía dilatada, HTA), sangre(anemia megaloblástica, macrocitosis, disminución de la función de los gló-bulos blancos que favorece las infecciones), al sistema nervioso central (Sín-drome Wernicke-Korsakoff, demencia…), sistema nervioso periférico(polineuropatía con calambres, hormigueos, pérdida de sensibilidad…), hue-sos (osteoporosis, fracturas ). A nivel psicológico el paciente alcohólico suelepresentar síntomas cognitivos, emocionales, motivacionales y conductuales,con trastornos de la memoria, trastornos de percepción y de toma de deci-siones, trastornos afectivos con síndrome depresivo que puede abocar alsuicidio (riesgo de 60 a 120 veces más que en la población general), trastor-nos de ansiedad, trastornos del sueño, trastornos psicóticos como deliriumtremens, alucinaciones, celotipia, conductas de desinhibición, agresividad.A nivel social se van perdiendo las relaciones sociales de familia, amigos, detal forma que el círculo social se reduce a personas con el mismo problema;pueden aparecer conductas violentas, de ahí su alta relación con la violen-cia doméstica, homicidios, atracos y delitos de abuso sexual. A nivel laboralhay una clara disminución en la productividad, absentismo, cambios fre-cuentes de trabajo por abandono o despido. La presencia de problemas le-gales diversos es un hecho incuestionable. Por supuesto, los accidentes detráfico son de mayor incidencia tanto en la situación de consumo como enla de síndrome de abstinencia, con la dificultad que ésta conlleva en su de-tección al dar alcoholemias negativas. Asimismo, la probabilidad de tenerhijos con síndrome alcohólico fetal (SAF) es mayor en mujeres alcohólicasen activo embarazadas, aunque el riego existe para cualquier mujer emba-razada que consuma alcohol.

Si esta enfermedad no se trata correctamente, los enfermos acabaránen el cementerio prematuramente por sus enfermedades orgánicas o comoconsecuencia de suicidio; en el manicomio, temporal o permanentemente,por los cuadros psicóticos, demencia… (un tercio de los enfermos ingre-

12

sados en los hospitales psiquiátricos son alcohólicos); en la cárcel comoconsecuencia de las conductas delictivas y violentas que acarrea el con-sumo de alcohol; y finalmente en la calle, sufriendo la marginación más se-vera.

El mayor reto para tratar la dependencia estriba en superar la falta deconciencia del propio enfermo y la poca o nula formación del estamentosanitario en materia de drogas y en especial del alcoholismo, por lo ya co-mentado antes. La dificultad para reconocerse enfermo se sustenta en elautoengaño, clave de la enfermedad adictiva, bien descrito por Prochaskay DiClemente en su modelo transteórico del proceso de cambio. La pri-mera etapa o de precontemplación es de absoluta negación del problema.Puede transcurrir más de un lustro hasta alcanzar la segunda etapa, decontemplación, en la que el enfermo reconoce tener algún problema apesar de seguir utilizando la minimización, proyección o racionalizaciónpara ver la relación entre él mismo y su consumo de alcohol; también esuna etapa duradera. La tercera etapa o de preparación, bien por los estra-gos de la enfermedad bien por la presión familiar, el enfermo comienza aplantearse el hacer algo. Normalmente, en no mucho tiempo, el pacientedecide hacer algo ya, pero suele intentarlo por cuenta propia, fracasandouna y otra vez. Entra en una cuarta etapa o fase de acción, asumiendo lanecesidad de tratamiento. Aquí puede encontrar un profesional con co-nocimientos en la diversidad de tratamientos adecuados o, por desgracia,entrar en un vía crucis de diagnósticos y tratamientos que retrasan su re-cuperación en el mejor de los casos, o que empeoran su condición e in-cluso crean nuevas dependencias a las sustancias prescritas. Una vezfinalizado el tratamiento correcto, el paciente inicia la quinta etapa demantenimiento en remisión completa, con abstinencia total y cambio deestilo de vida. Pero, la exposición a estímulos internos (recuerdos adicti-vos…) o externos (contactos con antiguos compañeros de consumo, fies-tas…) pueden desencadenar el deseo de consumo de forma consciente oinconsciente, dando lugar a cambios emocionales negativos, actitudes,pensamientos y conductas adictivas que abocan a una recaida puntual ototal.

A lo largo de los años se ha planteado la cuestión de por qué algunospacientes se benefician del tratamiento y otros no responden tan favora-blemente. Entre numerosos trabajos realizados para dilucidar esto, des-taca el Proyecto MATCH (Matching Alcoholism Treatments to ClientHeterogeneity de 1997) en el que se compararon tres intervenciones dife-rentes (Alcohólicos Anónimos o los “Doce Pasos”, Terapia Cognitivo-con-ductual y Terapia motivacional). Se llegó a la conclusión de que eranequiparables en resultados y de que el éxito dependía de las característi-cas y habilidades del terapeuta para establecer con el paciente una relación

13

o alianza terapéutica significativa, determinante de su adherencia al tra-tamiento.

Hay múltiples modalidades de tratamiento de la adicción al alcohol, de-pendiendo de los objetivos desde la simple reducción de daños a la com-plejidad de los tratamientos libres de drogas. Estos últimos son eficacespara alcanzar la rehabilitación real de los enfermos, en tanto en cuantocontemplen la recuperación integral. Se inicia el tratamiento con la su-presión absoluta de alcohol. La desintoxicación se aplica en los casos consíndrome de abstinencia o en los que se prevea su aparición con la supre-sión de la ingesta de alcohol; se prescriben fármacos tranquilizantes enpauta decreciente, vitaminas del grupo B (en especial B1) y aporte hidro-electrolítico. La fase siguiente es la de deshabituación, en la que se trata deextinguir la conducta y los pensamientos adictivos, adquirir clara con-ciencia de enfermedad, reforzar la abstinencia; se pautan fármacos inter-dictores disuasorios del consumo y se aplican intervenciones psicosocialescon técnicas cognitivo-conductuales, motivacionales a través de grupospsicoterapéuticos donde se promueven las relaciones interpersonales deapoyo, utilizándose la imagen especular para poder reconocer y modificarlos hábitos adictivos, así como los mecanismos de negación defensivospara conseguir una disminución de la resistencia al cambio. La pérdida oreducción de hábitos adictivos deja paso a la sustitución de los mismospor pensamientos y conductas sanas; ya en fase de rehabilitación se po-tencian actividades de ocio y tiempo libre, de formación y preparación la-boral; se intensifican las relaciones familiares sanas a través de terapias defamilia o pareja; se aplican programas de prevención de recaídas. Así se al-canza un nivel suficiente para la reinserción socio-laboral y la reintegraciónen la sociedad. Para mantenerse bien se requiere un verdadero cambio deestilo de vida con abstinencia total del alcohol, otras drogas y conductasadictivas, así como el realizar seguimiento evolutivo con el profesional dereferencia e integrarse en un grupo de autoayuda de rehabilitados.

Una fantasía acariciada y rumiada por casi cualquier adicto es la depoder beber de forma controlada. Sobel en 1973 preconizó el beber con-trolado, pero no hay evidencias que confirmen su eficacia sino todo lo con-trario. El último estudio de seguimiento de los enfermos alcohólicosdurante veinte años, realizado en el Hospital Clínico por el Dr. A. Gual ysu equipo, indica la falacia de este concepto.

Cada día es más frecuente ver que dependientes del alcohol consumenotras sustancias como tabaco, cocaína, benzodiacepinas (BZD), cannabis…Por el mero hecho de consumirlas ya se puede considerar como abuso desustancias. En muchas ocasiones, hay también dependencia. La relacióncon tabaco se da en proporciones elevadísimas, siendo las consecuenciasdel tabaco la primera causa de muerte de los alcohólicos, por la mayor vul-

14

nerabilidad a sus efectos de este colectivo. En cuanto a la cocaína, es evi-dente que se consumen juntas para contrarrestar los efectos negativos decada una por separado; pero la síntesis de un componente, el “cocaetileno”,determina una mayor toxicidad con más complicaciones mortales. El con-sumo de BZD por adictos al alcohol es especialmente grave por la sinergíaentre ambas sustancias, que facilita el coma; y porque en muchos casos, es“iatrogénica” al ser prescritas por facultativos para tratar los trastornos delsueño, o el síndrome de ansiedad que padecen los pacientes alcohólicos. Deahí que se inste la formación profesional en drogode pendencias y sean lostratamientos libres de drogas los recomendados.

La relación con enfermedades mentales (patología dual) es una realidadrelativamente frecuente que hay que abordar con rigor. Es convenienterevisar los diagnósticos desde el inicio y después de periodos de seis a docemeses de abstinencia del alcohol para evitar etiquetas y tratamientos queen el mejor de los casos son inútiles o en el peor un lastre para la recupe-ración de los enfermos, como ya mencionamos antes.

Marginación como consecuencia de la enfermedad de dependencia del alcohol

Una de las consecuencias de la dependencia del alcohol sin tratar o tra-tada incorrectamente es la marginación callejera. En 1979, Vaillant hizo unestudio prospectivo de seguimiento de alcohólicos, viendo que un 24%acababa en esta situación. Muchos estudios, realizados en diferentes paí-ses, sobre las enfermedades que aquejan a los sin hogar, concluyen que uncincuenta por ciento o más de ellos padecen dependencia del alcohol.

Es verdaderamente indignante que algunos enfermos alcohólicos aca-ben en la calle, en una situación altamente dramática, injusta y evitable. Esel fracaso patente de una sociedad que no tiene claro que el alcohol no esel vehículo de bienestar, alegría ni de acercamiento a los demás, sino quees un tóxico determinante de más de 60 tipos diferentes de enfermedades;es la razón del 7,4 % de todas las causas de mala salud y de muerte pre-matura en la Unión Europea; es el tercer factor de riesgo para la salud des-pués del tabaco y la hipertensión; y produce la peor marginación al no daradecuada y suficiente respuesta a estos enfermos que, cuando llegan a lacalle, han pasado un proceso de años de pérdidas inexorables como con-secuencia de su enfermedad discapacitante. Para entender este proceso, lesmostramos una historia personal del alcohólico prototipo sin hogar tra-tado en la Associació Rauxa, publicada en la revista de la Federación Ca-talana de AARR.

“…Agustín, un hombre de unos cincuenta años, todavía con brillo en su mi-rada, con un porte digno, aseado… roto. Me explicó en días sucesivos que él se

15

había iniciado en la bebida desde niño en casa, con sus padres y hermanos. Lonormal. De joven, con su grupo, salía a discotecas. Se fue acostumbrando a au-mentar el consumo de alcohol para lograr el “puntillo” que le desinhibía. Se sen-tía bien. Empezó a salir con una muchacha del barrio que le agradaba. Hizo suServicio Militar de voluntario. Allí no paró de beber. Cuando volvió se casó en-amorado. Tuvo dos hijos. Su trabajo lo desempeñaba con habilidad y diligencia.

Pero, imperceptiblemente, dedicó más y más tiempo a ir de copas con susamigos, que fueron cambiando. Porque los suyos de verdad le molestaban con susrecomendaciones de “Agustín, te pasas”,”Agustín, intenta beber menos”,”Agus-tín, tu mujer está esperándote”.

Su mujer en múltiples ocasiones le rogaba que dedicara más tiempo a su fa-milia, que no gastara tanto, que no llegara tan “puesto” ni tan tarde a casa.Agustín le decía que lo intentaría, pero poco a poco acabó irritándose con ella.Incluso un día la empujo con tal fuerza que le ocasionó una herida en el cuero ca-belludo, que, como sangraba tanto, tuvieron que ir al hospital más cercano. Apartir de ahí, Agustín se mantuvo un tiempo alejado del alcohol. Su mujer y sushijos sintieron gran alivio y esperanza de que las cosas volvieran a ser lo queeran al principio. A hurtadillas, Agustín, un día volvió a tomar una cerveza sinalcohol con uno de sus amigotes en el bar que seguía frecuentando. Sin saberbien cómo, sintió la necesidad de ir a beber, justificándolo como un premio a suesfuerzo, diciéndose que él era capaz de controlar. Su mujer le advirtió que si se-guía igual se marcharía con sus hijos, porque ya no podía soportarlo.

En el trabajo, su jefe también le llamó la atención por sus ausencias de tan-tos lunes, sus salidas diarias con mil excusas, su falta de eficiencia. Ya no era elmismo, le dijo.

Un día Agustín se encontró solo. No podía entender cómo su mujer le habíaabandonado. Aumentó su malhumor, se sintió traicionado. Buscó compañía enel bar e incrementó su ya flagrante consumo. Por las mañanas llevaba tiempoque sentía gran inquietud, le temblaban las manos y necesitaba dos o tres copaspara ponerse a tono. Le despidieron. Tampoco entendió el porqué. A veces iba aver a sus hijos a la salida del colegio, pero de lejos, porque a esa hora ya comen-zaba a perder el equilibrio. De eso era consciente.

Al cabo de unos meses no pudo pagar el alquiler de su piso. Nadie le quisoayudar. Ya no tenía buenos amigos o nadie se fiaba de él… Aún seguía mante-niendo una cierta prestancia. Llegó el desahucio: se encontró en la calle con unamaleta y cuatro enseres.

Cuando le conocimos llevaba en la calle cinco largos años, sobreviviendo. Nopodía parar de beber. Pedía en los supermercados, por la calle. Alguna que otravez se llevaba “prestada” alguna botella sin que nadie se diera cuenta. En elfondo creía que alguna dependienta hacia la vista gorda… Le habían diagnos-ticado un cáncer de vejiga. También era fumador empedernido desde muy niño.Ahora incluso cogía colillas y se liaba cigarrillos con papel de periódico muy ali-

16

Disseny: Rúbrica EditorialLletres capitulars: Joan Pere Viladecans

D.L. B-4899-2010 · ISBN: 978-84-96986-12-1

sado. De su familia ya no sabía nada, tampoco hacía ningún esfuerzo por acer-carse a ellos: se avergonzaba de sí mismo. Se sentía desesperado, con pocas ganasde seguir viviendo aquel infierno; a veces se planteaba el suicidio.

Agustín aceptó hacer tratamiento. Cumplió las normas terapéuticas. Pasópor las etapas de desintoxicación, deshabituación y rehabilitación en la Comu-nidad Terapéutica y pisos de Rauxa. Aprendió a reconocer sus cambios emocio-nales, a contrastarlos, relacionarlos con su adicción y a aplicar las estrategiaspreventivas. Inició su reinserción laboral en “La Terrasseta”, restaurante sin al-cohol, y en la Cooperativa Rauxa, desarrollando de nuevo sus habilidades labo-rales. En poco más de dos años estaba preparado para manejar su enfermedadde dependencia del alcohol. Inició tratamiento de tabaquismo.

Hizo unos cursillos de preparación para gestionar una portería. Logró tra-bajo. Más adelante recuperó la relación con sus hijos, quienes se incluyeron enTerapias de familia ofreciéndole apoyo.

Agustín sigue bien. A veces tiene momentos difíciles pero los comunica paraevaluar y corregir… Por si la adicción se quiere enseñorear. Lo hace en el grupode Alcohólicos Rehabilitados de Rauxa o llamándome directamente.

Agustín, además, es un ejemplo para los pacientes que inician tratamiento.Es voluntario en Rauxa. A veces actúa en la estación de Sants, donde inició superiplo de rehabilitación, para explicárselo bien a los “nuevos” de la Furgoneta.

Todos agradecemos a Agustín su esfuerzo por ganar su libertad y esperanzadía a día, cumpliendo sus normas terapéuticas básicas que le mantienen en so-briedad y permiten un cambio real de estilo de vida.

Espero y deseo que este artículo contribuya a mejorar la actitud antelos enfermos alcohólicos, así como a reflexionar sobre los posibles cam-bios para prevenir y tratar mejor esta enfermedad.

Mi agradecimiento a la Fundación Paco Candel y a Paco por ser inspi-rador de bondad.

María Luisa Marín PuigPresidenta de la Asociación RauxaLicenciada y doctora en medicina

y cirugía, y máster en drogodepèndenciapor la Universidad de Barcelona

Diciembre de 2010