agradecimientos -...
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AGRADECIMIENTOS
Agradezco enormemente a todas aquellas personas que de una forma u otra se
involucró en la realización de este proyecto y para poder concluir mi carrera en Lic.
En Odontología.
Principalmente le doy las gracias a Dios por la inteligencia, paciencia, sabiduría
hacia este proyecto y darme la oportunidad de desarrollar mis conocimientos
adquiridos en mi vida estudiantil, por permitir concluir una etapa más en mi vida
así como también el abrir un capítulo más en ella.
Gracias Virgen de Guadalupe y Virgen de San Juan por darme miles de
bendiciones cada día y fomentar en mí la Fé.
A mi familia ya que gracias a ella estoy logrando mis metas y siempre ha estado
en todo momento, todo esto es por Ustedes.
Le doy las infinitas gracias a la UNIVERSIDAD CUAUHTÉMOC CAMPUS
AGUASCALIENTES y a todo el personal que labora en ella por abrirme las
puertas y poder concluir mis estudios con esta licenciatura, por dejarme formar
parte de ella y adquirir todos los conocimientos para poder prepararme en una de
las mejores universidades y así poder enfrentarme al mundo laboral.
Agradezco a mis Padres Roberto Macías Esparza y Ma. Mercedes Medina
Aguilar porque sin ellos no tendría sentido todo lo que he logrado, los amo
infinitamente.
A mis hermanos Claudia Ivette, Ileana Paulina, Luis Gerardo y mis sobrinos Paulo
Santiago y André Salvador, fueron quienes me motivaron a luchar por mis sueños
que siempre creí inalcanzables, y siempre procuraron apoyarme de la mejor
manera que ellos creían, brindándome su confianza y su amor incondicional.
Gracias a mis amigos que estuvieron y están a mi lado en el proceso de
elaboración de este proyecto; Moni, Letty, Daniela, Jaime, Miriam, Karlita, Johana,
Tonatiuh, son grandes amigos siempre los llevare en mi corazón agradezco
infinitamente que estén en mi vida .
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A mis asesores el Dr. David Alejandro Parga Rangel, gracias por su paciencia,
enseñanza, pero sobre todo por su amistad incondicional.
Gracias a cada persona que hizo posible que este proyecto haya terminado con
éxito.
GRACIAS
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ÍNDICE:
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………....1
RESUMEN…………………………………………………………………...6
SUMMARY…………………………………………………………………...7
OBJETIVOS…………………………………………………………………..8
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………9
LA ENCÍA…………………………………………………………………….9
CARACTERÍSTICAS CLINICAS NORMALES…………………………..9
ENCÍA MARGINAL…………………………………………………………10
SURCO GINGIVAL…………………………………………………………10
ENCÍA INSERTADA………………………………………………………..11
ENCÍA INTERDENTAL…………………………………………………….11
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MICROSCOPICAS NORMALES..13
COLOR………………………………………………………………………13
PIGMENTACIÓN FISIOLÓGICA. (MELANINA)…………………………13
TAMAÑO……………………………………………………………………..14
CONTORNO…………………………………………………………………14
FORMA……………………………………………………………………….14
CONSISTENCIA……………………………………………………………..15
TEXTURA SUPERFICIAL…………………………………………………..15
POSICIÓN…………………………………………………………………….16
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CAPITULO II.
LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE DENTARIO……………………….17
LIGAMENTO PERIODONTAL………………………………………………17
FIBRAS PERIODONTALES…………………………………………………17
ELEMENTOS CELULARES…………………………………………………18
SUSTANCIA FUNDAMENTAL………………………………………………19
FUNCIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL……………………………..19
CEMENTO………………………………………………………………………21
TIPOS DE CEMENTO…………………………………………………………21
UNIÓN AMELOCEMENTARIA………………………………………………..23
RESORCIÓN Y REPARACIÓN DEL CEMENTO…………………………...24
PROCESO ALVEOLAR………………………………………………………..24
PERIOSTIO Y ENDOSTIO…………………………………………………….25
REFRENESTACIÓNES Y DEHISENCIAS…………………………………26
REMODELACIÓN DEL HUESO ALVEOLAR……………………………….26
CAPITULO III.
SONRISA GINGIVAL…………………………………………………………...27
ETIOLOGÍA……………………………………………………………………….29
CRECIMIENTO GINGIVAL……………………………………………………..30
EXCESO MAXILAR ANTERIOR……………………………………………….30
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA…………………………31
ANALISIS RADIOGÁFICO…………………………………………………….32
ANALISIS FOTOGRÁFICO Y CLÍNICO………………………………………..33
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ESPACIO BIOLÓGICO…………………………………………………………35
BIOTIPO PERIODONTAL……………………………………………………...35
GINGIVECTOMÍA………………………………………………………………..38
GINGIVOPLASTIA……………………………………………………………….40
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO………………………………..…….42
CONCLUSIONES………………………………………………………………..57
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………...58
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RESUMEN:
El Alargamiento de corona por fines estéticos es un tratamiento quirúrgico que se
encarga de la eliminación de aumentos gingivales, incluye el recontorneado de la
encía para crear contornos gingivales fisiológicos, logrando aumentar la longitud
de la corona clínica de algún determinado sector, para después de una correcta
cicatrización del periodonto pueda recibir tratamiento ortodontico para el cierre de
diastemas para así mantener la salud correcta del periodonto y tener una mejor
apariencia y estética dental al mismo tiempo.
Es necesario realizar un diagnóstico minucioso con apoyo del sondeo periodontal
y radiográfico además de la buena observación clínica como biotipo periodontal,
forma de la sonrisa y características de la encía sana.
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SUMMARY:
The crown lengthening aesthetic purposes is a surgical treatment which ensures
the elimination of gingival increases, includes gum recontouring physiological
gingival contours for creating, managing to increase the length of the clinical crown
of a given sector, then a proper healing of the periodontium can receive orthodontic
treatment to close a diastema order to maintain proper periodontal health and have
a better appearance and dental aesthetics at the same time.
It is necessary to conduct a thorough diagnostic support of periodontal and
radiographic survey also good clinical observation as periodontal biotype, so smile
and characteristics of healthy gums.
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OBJETIVOS:
Conocer las diferentes técnicas quirúrgicas de Gingivoplastia y
Gingivectomía.
El objetivo del caso clínico conservar la salud dental, así logrando una
mejor estética y funcionalidad.
Lograr mayor seguridad en su interrelación personal.
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INTRODUCCION
CAPITULO I
LA ENCIA.
La mucosa bucal consta de tres zonas: la encía y el revestimiento del paladar
duro, llamada mucosa masticatoria; el dorso de la lengua, cubierto por mucosa
especializada, y la membrana mucosa bucal que cubre el resto de la boca. La
encía es la parte de la mucosa bucal que reviste los procesos alveolares de los
maxilares y rodea los cuellos de los dientes. (Fig. 1).
Fig. 1 Encía sana.
CARACTERISTICAS CLINICAS NORMALES.
En términos anatómicos, la encía se divide en marginal, insertada y de las áreas
interdentales. (Fig.2)
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ENCIA MARGINAL:
También conocida como no insertada, este tipo de encía corresponde al margen
terminal o borde de la encía que rodea a los dientes como un collar. En casi 50%
de los casos, una depresión lineal superficial, el surco gingival libre, la separa de
la encía insertada. Por lo regular con casi 1mm de ancho. La encía marginal forma
la pared de tejido blando del surco gingival. Puede separarse de la superficie
dental mediante una sonda periodontal.
SURCO GINGIVAL:
Es el espacio poco profundo alrededor del diente circunscrito por su superficie en
un lado, y el revestimiento epitelial del margen libre de la encía, tiene forma de “V”
y a penas permite la entrada de una sonda periodontal. La determinación clínica
de la profundidad del surco gingival es un parámetro de diagnóstico importante.
En circunstancias ideales, la profundidad del surco es 0 o casi cero.
En la encía del ser humano sana clínicamente, es posible encontrar un surco de
cierta profundidad. Se informa que la profundidad de este, en la forma establecida
para cortes histológicos, mide 1.8mm, con variaciones desde 0 hasta 6mm; otros
investigadores informan profundidades de 1.5 y 0.69 mm. La maniobra usada para
determinar la profundidad del surco es con una sonda periodontal, y estimar la
distancia que penetra a esto se le llama profundidad de sondeo de un surco
gingival, clínicamente normal mide de 2 a 3mm
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ENCIA INSERTADA:
Este tipo de encía continúa con la encía marginal, es firme, resistente y se fija con
firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar. El aspecto vestibular de la
encía insertada se extiende hasta la mucosa alveolar relativamente laxa y móvil de
la cual está separada por la unión muco gingival.
El ancho de la encía insertada es un parámetro clínico muy importante. Es la
distancia entre la unión mucogingival y la proyección en la superficie externa del
surco gingival o de la bolsa periodontal.
El ancho de la encía insertada en el aspecto vestibular varía en distintas zonas de
la boca. Por lo general es mayor en la región incisiva 3.5 a 4.5 mm en el maxilar, y
3.3 a 3.9 mm en la mandíbula y menor en segmentos posteriores. El ancho
mínimo aparece en el área del primer premolar 1.9 mm en el maxilar y 1.8 mm en
mandíbula.
La unión mucogingival permanece invariable a través de la vida adulta: en
consecuencia, los cambios en la anchura de la encía insertada son producto de
modificaciones en la posición de su extremo coronal. El ancho de la encía
insertada aumenta con la edad y en los dientes sobreerupcionados.
En el aspecto lingual de la mandíbula, la encía insertada termina en la unión con la
mucosa alveolar lingual, que es continua con el revestimiento de mucosa del piso
de la boca. En el maxilar la superficie palatina de la encía insertada se combina
de manera imperceptible con la mucosa del paladar, igualmente firme y resistente.
ENCIA INTERDENTAL:
Ocupa el espacio interproximal gingival, que es el ámbito entre los dientes por
debajo de su área de contacto. La encía interdental puede ser piramidal y tener
una forma de “collado”.
La forma de la encía en un espacio interdental determinado depende del punto de
contacto entre los dientes vecinos y la presencia o ausencia de cierto grado de
recesión. Si hay un diastema,(fig.3) la encía se inserta con firmeza en el hueso
interdental y forma una superficie uniforme, redondeada y sin papilas
interdentales. (Fig.4)
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Fig. 2 Componentes de la encía.
Fig. 3 Diastema.
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Fig. 4 ausencias de papilas interdentales debido a los diastemas.
CARACTERISTICAS CLINICAS Y MICROSCOPICAS NORMALES:
COLOR:
El color de la encía insertada y la marginal se describe como rosal coral, es
producto del aporte vascular, el grosor y grado de queratinización del epitelio. El
matiz varía entre las personas y parece relacionarse con la pigmentación de la
piel, es más claro en individuos rubios de constitución regular que en los trigueños
de tez oscura.
La encía insertada está separada de la mucosa alveolar contigua en el aspecto
vestibular por una línea mucogingival definida con claridad. La mucosa alveolar es
roja, uniforme y brillante en vez de rosa y punteada. La comparación de la
estructura microscópica de la encía insertada con la de la mucosa alveolar. Provee
una explicación en cuanto a la diferencia en su aspecto. El epitelio de la mucosa
alveolar es más delgado, no está queratinizado y carece de proliferaciones
epiteliales reticulares, el tejido conectivo de la mucosa está dispuesto con laxitud,
y los vasos sanguíneos son más numerosos.
PIGMENTACION FISIOLOGICA (MELANINA).
La melanina pigmento color pardo no derivado de la hemoglobina, es causante de
la pigmentación normal de la piel, la encía y el resto de las membranas mucosas
bucales. Está presente en todos los individuos normales. Si bien a menudo no en
cantidades suficientes como para poder identificarla clínicamente. Sin embargo,
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está ausente o muy disminuida en el albino. La pigmentación melánica de la boca
es prominente en las personas de raza negra.
TAMAÑO.
Corresponde a la suma total de la masa de los elementos celulares e
intercelulares de la encía y su riego vascular. La alteración del tamaño es un rasgo
ordinario de la enfermedad gingival.
CONTORNO.
El contorno o forma de la encía varia mucho y depende de la morfología de los
dientes y su alineación en la arcada, la ubicación y el tamaño del área de contacto
proximal, así como de las dimensiones de los espacios interproximales gingivales,
vestibulares y linguales. La encía marginal envuelve a los dientes a manera de un
collar y sigue un contorno festoneado en las superficies vestibular y lingual. Forma
una línea recta a lo largo de los dientes con superficies relativamente planas. En
otros con convexidad mesiodistal pronunciada en caninos superiores, o aquellos
desviados hacia vestibular, el contorno normal arqueado se acentúa y la encía
aparece más apicalmente. En dientes girados hacia lingual, la encía es horizontal
y se encuentra engrosada.
FORMA.
El contorno de las superficies dentales proximales, así como la localización y
forma de los espacios interproximales gingivales, rigen la morfología de la encía
interdental. (Fig.5)
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Fig. 5 Papilas interdentales.
CONSISTENCIA.
La encía es firme, y resiliente y con excepción del margen libre móvil, se fija
firmemente al hueso subyacente. La naturaleza colágena de la lámina propia y su
inmediación con el mucoperiostio del hueso alveolar determinan la consistencia
firme de la encía insertada. Las fibras gingivales contribuyen a la firmeza del
margen de la encía.
TEXTURA SUPERFICIAL.
La encía muestra una superficie con textura como la de una cascara de naranja y
se dice que presenta puntilleo. Este se observa mejor secando la encía. La encía
insertada exhibe puntilleo: la marginal no. La porción central de las papilas
interdentales muestra por lo regular puntilleo, aunque los bordes marginales son
tersos. El patrón y la magnitud del puntilleo varían entre las personas y en
diferentes zonas de una misma boca. Es menos prominente en las superficies
linguales que en las vestibulares y puede no presentarse en ciertos individuos.
El puntilleo varia con la edad, está ausente en la infancia, aparece en algunos
niños entorno a los 5 años de edad, aumenta hasta la edad adulta y a menudo
comienza a desaparecer en el anciano.
En términos microscópicos, el puntilleo es producto de protuberancias
redondeadas que se alternan con depresiones en la superficie gingival. La capa
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papilar de tejido conectivo se proyecta al interior de las elevaciones, y tanto las
regiones elevadas como las deprimidas esta cubiertas por epitelio escamoso
estratificado. Al parecer el grado de queratinización y la prominencia del puntilleo
tienen relación.
El puntilleo es una forma de especialización y adaptación o de refuerzo para la
función. Es una característica de la encía sana, y la reducción o perdida del
puntilleo es un signo frecuente de la enfermedad gingival. Cuando se restaura la
salud de la encía con tratamiento, el aspecto de puntilleo reaparece.
La textura superficial de la encía también se relaciona con la presencia y el grado
de queratinización del epitelio. Se estima que la queratinización es una adaptación
protectora para la función, aumenta cuando el cepillado dental estimula a la encía.
POSICIÓN.
La ubicación de la encía se refiere al nivel donde el margen gingival se fija al
diente. Cuando este brota hacia la cavidad bucal, el margen y el surco se localizan
en el vértice de la corona. A medida que la erupción avanza, se observan más
cerca de la raíz. Durante el proceso de erupción, como se describió, los epitelios
de unión, bucal y reducido del esmalte sufren alteraciones y remodelaciones
extensas, en tanto que, al mismo tiempo, se conserva la baja profundidad
fisiológica del surco. Sin esta remodelación de los epitelios podría haber una
relación anatómica anormal entre la encía y el diente.
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CAPITULO II
LAS ESTRUCTURAS DEL SOPORTE DENTARIO.
LIGAMENTO PERIODONTAL.
Es el tejido conectivo que rodea a la raíz y la conecta con el hueso. Se continúa
con el tejido conectivo de la encía y se comunica con los espacios medulares a
través de los conductos vasculares del hueso.
FIBRAS PERIODONTALES.
Las fibras principales son los elementos más importantes del ligamento
periodontal: son de colágena, están dispuestas en fascículos y siguen una
trayectoria sinuosa en cortes longitudinales. Las porciones terminales de las fibras
principales que se insertan en el cemento y el hueso reciben el nombre de fichas
de Sharpey, los fascículos de fibras principales constan de fibras individuales que
forman una red continua de conexiones entre el diente y hueso.
La colágena es una proteína compuesta por diferentes aminoácidos, siendo los
más importantes glicina, prolina, hidroxilisina e hidroxiprolina. El contenido de
hidroxiprolina puede servir para determinar la cantidad de colágena en un tejido.
Los fibroblastos, los condroblastos, osteoblastos, odontoblastos y otras células
sintetizan colágena. Son varios tipos de colágena, todos diferenciables por su
composición química, distribución, función y morfología. Las fibras principales
están compuestas de modo primario por colágena tipo I. en tanto que las fibras
reticulares son de colágena tipo III. La colágena tipo IV aparece en la lamina
basal.
Las fibras principales del ligamento periodontal están dispuestas en seis grupos
transeptales, de la cresta alveolar, horizontal, oblicua, apical e interradicular.
1.- Grupo transeptal: Las fibras transeptales se entienden en sentido interproximal
sobre la cresta alveolar y se enclavan en el cemento de dientes vecinos, son un
hallazgo notable constante y se reconstruyen aun luego de la destrucción del
hueso alveolar en la enfermedad periodontal.
2.- Grupo de la cresta alveolar: Estas fibras se extienden en sentido oblicuo desde
el cemento apenas por debajo del epitelio de unión hasta la cresta alveolar. Evitan
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la extrusión del diente y se oponen a los movimientos laterales. Su incisión no
incrementa de modo relevante la movilidad dentaria.
3.- Grupo horizontal: Las fibras horizontales se extienden en ángulos rectos
respecto del eje longitudinal del diente, desde el cemento hasta el hueso alveolar.
4.- Grupo de fibras oblicuas: Es el grupo más vasto en el ligamento periodontal.
Las fibras oblicuas se extienden desde el cemento en dirección coronal
oblicuamente hacia el hueso. Estas fibras soportan el embate más fuerte de las
tensiones sobre el hueso alveolar.
5.- Grupo apical: Estas fibras divergen a partir del cemento hasta el hueso en el
fondo del alveolo, no aparecen sobre raíces con formación incompleta.
6.- Grupo interradicular: Las fibras interradiculares divergen desde el cemento
hacia el diente en las zonas de las furcas de los dientes multiradiculares.
Otros fascículos de fibras bien formadas se interdigitan en ángulo recto o se
despliegan alrededor y entre fascículos de fibras dispuestos de manera regular. El
tejido conectivo intersticial presenta fibras colágenas dispuestas con mejor
regularidad entre los grupos de fibras principales: este tejido contiene vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios.
Si bien el ligamento periodontal no contiene elastina madura se identifican dos
formas inmaduras: oxitalán y eluanina. Las llamadas fibras de oxitalán corren
paralelas con la superficie radicular en dirección vertical y se flexionan para fijarse
con el cemento en el tercio cervical de la raíz; se estima que regulan el flujo
vascular. Hay descripciones de una red elástica en el ligamento periodontal
compuesta por muchas lamelas de elastina con fibras periféricas de oxitalán y
fibras de eluanina.
Las células del ligamento periodontal remodelan las fibras principales para lograr
adaptación ante las necesidades fisiológicas y en reacción a diferentes estímulos.
Aparte de estos tipos de fibras, Schackleford descubrió pequeñas fibras colágenas
en relación con las fibras colágena principales mayores. Estas corren en todas
direcciones, formando una pared denominada plexo indiferenciado de fibras.
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ELEMENTOS CELULARES
Se reconocen en el ligamento periodontal cuatro tipos de células: del tejido
conectivo, de restos epiteliales, de defensa y las relacionadas con los elementos
neurovasculares.
Las células de tejido conectivo incluyen a los fibroblastos, cementoblastos y
osteoblastos. Los fibroblastos son las células más frecuentes en el ligamento
periodontal y aparecen como células ovoideas o elongadas que se orientan a lo
largo de las fibras principales y exhiben prolongaciones tipo seudópodos. Estas
células sintetizan colágena y también se sabe que poseen la capacidad para
fagocitar fibras colágenas “viejas” y degradarlas mediante hidrólisis enzimática.
Los osteoblastos y cementoblastos, así como los osteoclastos y odontoblastos,
también aparecen en las superficies óseas y de cemento del ligamento
periodontal.
Los restos epiteliales de malassez forman un entramado en el ligamento
periodontal como grupos aislados de células o bandas entrelazadas, según el
plano en el cual se corte la preparación microscópica.
Los restos epiteliales se distribuyen cerca del cemento a través del ligamento
periodontal de casi todos los dientes y son más numerosos en las regiones
apicales y cervicales.
SUSTANCIA FUNDAMENTAL.
El ligamento periodontal también con tiene una porción considerable de la
sustancia fundamental que rellena los espacios entre las fibras y células. También
puede contener masas calcificadas denominadas cementiculos que se adhieren a
o se desprenden de las superficies radiculares. Los cementiculos se desarrollan
en ocasiones a partir de los restos epiteliales calcificados.
FUNCIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL.
Las funciones del ligamento periodontal son de tipo físico, formativo, de
remodelación, nutricionales y sensitivas.
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FUNCIÓN FÍSICA.
Las funciones físicas del ligamento periodontal incluyen:
1.- La provisión de un “forro” de tejido blando para proteger los vasos y nervios de
lesiones por fuerzas mecánicas.
2.- La transmisión de las fuerzas oclusales al hueso.
3.- La inserción del diente al hueso.
4.- La conservación de los tejidos gingivales en relación adecuada con los dientes.
5.- Resistencia contra el impacto de las fuerzas oclusales (amortiguamiento).
FUNCIÓN FORMADORA DE REMODELACIÓN.
Las células del ligamento periodontal intervienen en la formación del cemento y
hueso, que ocurren en el movimiento dental fisiológico, en el acomodo del
periodonto ante las fuerzas oclusales y la reparación de las lesiones, las
variaciones en la actividad enzimática celular, se relacionan en el proceso de
remodelación.
El ligamento periodontal experimenta remodelación constante. Las células y las
fibras viejas se descomponen y son sustituidas por otras nuevas y es posible
observar actividad mitótica en los fibroblastos y las células endoteliales. Los
fibroblastos elaboran las fibras colágenas y también pueden convertirse en
osteoblastos y cementoblastos.
FUNCIONES SENSITIVA Y NUTRICIONAL.
El ligamento periodontal aporta nutrientes al cemento, hueso y la encía por medio
de los vasos sanguíneos a demás de proveer drenaje linfático.
El ligamento periodontal se encuentra muy inervado por fibras nerviosas sensitivas
con capacidad de transmitir sensaciones táctiles de presión y dolor por las vías
trigeminales. Los fascículos nerviosos pasan hacia el ligamento periodontal desde
la región periapical por los conductos del hueso alveolar que siguen las
trayectorias de los vasos sanguíneos. Se dividen en: fibras individuales
mineralizadas, que al final pierden sus vainas de mielina y confluyen en uno de
cuatro tipos de terminaciones neural, terminaciones nerviosas que poseen
configuración arbórea; corpúsculos tipo Ruffini, localizados de modo primario en la
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zona apical; formas en espiral, registradas sobre todo en la región radicular media,
y terminaciones tipo huso, que se encuentran rodeadas por una capsula fibrosa y
se localizan primordialmente en el ápice.
CEMENTO.
El cemento es un tejido duro cuya sustancia intercelular se clasifica y se presenta
en capaz alrededor de la raíz dental. Existen dos clases de cemento radicular:
acelular y celular. El primero es transparente y amorfo, compuesto por
cementoblastos que depositan la sustancia sin llegar a incluirse en el cemento
como ocurre durante la formación celular. Las fibras colágenas, conocidas como
fibras de Sharpey, se incorporan en el cemento durante la formación dentaria. El
cemento acelular cubre siempre la parte cervical del diente, y en ocasiones se
extiende hasta casi toda la raíz, excepto en la porción apical, donde el cemento
celular cubre. Este último tiene características parecidas al hueso y se puede
formar más tarde sobre el cemento acelular. Los cementocitos se encuentran en el
interior de las lagunas. El cemento contiene menos células incluidas y menos
canalículos anastomosados que el tejido óseo, y esta desprovisto de elementos
vasculares.
El cemento no puede restituirse como el hueso, pero si se puede continuar su
crecimiento mediante la aposición de nuevas capas.
Los cementoblastos que cubren la superficie de la raíz pueden aparecer como
células activas sintetizando proteínas o células en reposo.
TIPOS DE CEMENTO.
CEMENTO ACELULAR:
Este tejido forma una capa delgada que cubre la superficie dental; la densidad de
dicha cubierta varía de 20 a 50 mm cerca del cérvix, hasta 150 a 200 mm próxima
al ápice.
El cemento acelular contiene mucho mas calcio que el celular. Mediante dicha
microscopia se observa el cemento acelular se conforma por fibrillas colágena
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empacadas de modo denso con las típicas bandas colágenas en registro, entre las
fibrillas adyacentes.
Tales elementos son a continuación de las fibras colágenas de ligamento
periodontal. No obstante que este último está formado por fibras colágenas
dispuestas en distintos haces, con frecuencia pierden su identidad como
estructuras individuales al incorporarse al cemento acelular que cubre la porción
coronal radicular.
El componente mineral del cemento es una apatita depositada como finos cristales
(cuya medida máxima es 40x20x2 nm); la longitud axial por lo general, es paralela
a las fibrillas colágenas.
CEMENTO CELULAR.
Su disposición es menos uniforme que la del cemento acelular. Su espesor varía
de uno a varios milímetros y aumenta conforme a la edad. No es usual que se
encuentren cementocitos en las áreas más profundas del cemento celular. En este
último se pueden observar líneas aposicionales mediante el uso de la luz
transmitida.
Los componentes orgánicos e inorgánicos semejan a los que se advierten en el
cemento acelular aun que existen algunas diferencias en su organización.
Con frecuencia los haces de fibras principales permanecen dentro del cemento
como fibras de Sharpey bien definidas. Algunos haces de fibras siguen diferentes
direcciones, a pesar de su orientación es casi siempre perpendicular a la
superficie del cemento.
El núcleo de las fibras de Sharpey puede no estar mineralizado por completo; sin
embargo la relación entre los cristales de apatita y las fibrillas colágenas
individuales continua invariable.
Tanto el cemento celular como el cemento acelular están dispuestos en lámelas
Separadas por líneas incrementales paralelas al eje longitudinal al eje longitudinal
de la raíz. Dichas líneas representan los periodos de descanso en la formación del
cemento vecino. A si mismo, la perdida de la parte cervical del epitelio reducido
del esmalte, al momento de la erupción dental, puede ubicar porciones de esmalte
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maduro en contacto con el tejido conectivo, que entonces depositara sobre un tipo
de cemento afribical acelular.
UNIÓN AMELOCEMENTARIA.
El cemento ubicado, inmediatamente subyacente a la unión amelocementaria es
de importancia clínica particular en procedimiento de raspado radicular. Puede
haber tres clases de relación que incluyen el cemento en la unión
amelocementaria.
Fig. 6 estructura anatómica del periodonto.
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RESORCIÓN Y REPARACIÓN DEL CEMENTO.
La resorción del cemento puede suceder por causas locales o sistémicas.
También ocurre sin etiología evidente.
Entre los estados locales que se acontece están el traumatismo oclusal, el
movimiento ortodontico, la presión a partir de los dientes que erupcionan mal
alineados, los quistes y tumores, la dentición sin antagonistas funcionales, los
dientes retenidos, los reimplantados, trasplantados, la enfermedad periodontal y
los trastornos periapicales.
Entre los estados sistémicos citados como predisponentes o inductores de la
resorción cementaría están la deficiencia de calcio e hipotiroidismo la
osteodistrofia fibrosa hereditaria y la enfermedad de Paget.
PROCESO ALVEOLAR.
Es la porción del maxilar y la mandíbula que forma y apoya a los alveolos
dentarios. Se forma cuando diente erupciona a fin de proveer la inserción ósea
para constituir el ligamento periodontal, desaparece de manera gradual después
de que se pierde el diente.
El hueso alveolar se fusiona a la lámina cortical de la porción labial y lingual, en la
cresta del proceso alveolar. El hueso alveolar contiene las terminaciones
adheridas de las fibras de tejido conectivo del ligamento periodontal (fibras de
Sharpey). La porción reticular del proceso se localizan entre las láminas corticales
y el hueso alveolar. Es continua a la porción esponjosa del cuerpo de los
maxilares, la cual abarca la mayor parte del tabique interdentario y una mas
pequeña de las placas labiales o linguales.
Considerando que el cemento es relativamente inactivo, el hueso entonces es un
tejido activo de modo relativo. Esta observación posee gran significado, ya que el
ligamento periodontal une ambos tejidos; por tanto puede argumentar que es
necesario algún mecanismo que permita el funcionamiento independiente de estos
dos tejidos duros.
El hueso alveolar es tejido mesodérmico muy especializado compuesto por matriz
orgánica y materia inorgánica; la primera está constituida por una red de
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osteocitos y sustancia extracelular, en tanto que gran parte de la inorgánica está
compuesta por calcio, fosfato y carbonato en forma de cristales de apatita.
El hueso alveolar se establece primero con una estructura abierta de hueso
esponjoso, parte del cual se vuelve compacto después. Se denominan espacios
medulares, a los que se localizan en la porción esponjosa. En condiciones
normales, el hueso sufre constante resorción y formación de tejido de manera
simultaneo todo esto bajo una excelente coordinación.
El hueso alveolar es depositado junto al ligamento periodontal y se sostiene así
mismo por el hueso de soporte. A través del proceso óseo inter radicular corren
haces nerviosos, venas y una o más arterias largas; sus ramificaciones penetran
el ligamento periodontal por las múltiples aperturas de las placas cribiformes.
El hueso que alberga al diente depende de la función ejercida por este último para
conservar su estructura. Los cambios que se presentan en el hueso de soporte y
en el ligamento periodontal al reiterar la tensión al diente, como cuando los
antagonistas, son perdidos, hacen evidente que estos tejidos dependen de la
estimulación funcional. En realidad es posible advertir los cambios en el hueso
alveolar después de una perdida prolongada de la función. Es usual encontrar
hueso de soporte o esponjoso formado por una mayor cantidad de trabeculas,
más compactas, en maxilares cuyos dientes se sometieron a fuerzas intensas.
Factores como las alteraciones en el metabolismo óseo puede influir en la
conservación y disposición de las trabeculas a pesar de que el tejido óseo sea
dependiente de la función.
PERIOSTIO Y ENDOSTIO.
Todas las superficies óseas están cubiertas por tejido conectivo osteogeno
diferenciado. El tejido que cubre a la superficie externa del hueso se llama
periostio, en tanto que aquel que reviste las cavidades óseas internas recibe el
nombre de endostio.
El primero está compuesto por una capa constituida por células que tienen el
potencial de diferenciarse en osteoblastos, y por un estrato exterior rico en vasos
sanguíneos y nervios que consta de fibras colágenas y fibroblastos. Fascículos de
fibras colágenas periosticas penetran el hueso, fijándose en el periostio del hueso.
El endostio está formado por una sola capa de células osteoprogenitoras y una
cantidad reducida de tejido conectivo.
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FRENESTACIONES Y DEHISCENCIAS.
Las regiones aisladas donde una raíz carece de hueso y la superficie radicular
está cubierta solo con periostio y encía de recubrimiento reciben la denominación
de frenestaciones. En dichos casos, el hueso marginal se encuentra intacto.
Cuando las áreas desnudas se extienden a través del hueso marginal, el defecto
se llama dehiscencia. Dichos defectos ocurren en aproximadamente 20% de los
dientes. Se presentan con mas ordinarios en la dentición anterior que en la
posterior, y a menudo son bilaterales.
REMODELACIÓN DE HUESO ALVEOLAR.
En constante con su aparente rigidez el hueso alveolar es el menos estable de los
tejidos periodontales, ya que su estructura se encuentra en flujo constante. Hay
una cantidad considerable de remodelación interna por medio de la resorción y
formación, reguladas por influencias locales y sistémicas.
Las primeras incluyen los requerimientos funcionales sobre el diente así como
cambios en las células óseas relacionadas con la edad. Las influencias sistémicas
pueden ser hormonales (hormona paratiroidea, calcitonina y otras).
La remodelación del hueso alveolar afecta su altura, contorno y densidad, y se
manifiesta en tres zonas; junto al ligamento periodontal, en relación con el
periostio de laminas vestibular y lingual así como a lo largo de la superficie
endostica de los espacios medulares.
28
CAPITULO III
SONRISA GINGIVAL.
Una sonrisa gingival puede producir varias alteraciones en el comportamiento
social y psicológico del individuo con timidez, baja autoestima y restricción social.
El exceso gingival no solo causa problemas estéticos, si no también funcionales,
como la protección disminuida del traumatismo de la función masticatoria o su
colaboración con la enfermedad gingival. Esto puede ocurrir debido a que el
margen gingival está localizado en una región que no está protegida por el
recorrido de los alimentos a causa de una convexidad de la corona de la misma
manera en muchas ocasiones el exceso gingival puede dar lugar a formación de
seudo-bolsas (bolsas gingivales), que irán a colaborar en el mantenimiento del
proceso inflamatorio.(fig.7)
Fig.7 Sonrisa gingival.
Las consecuencias de esta patología, los factores etiológicos también son
variados y pueden requerir la actuación de un equipo multidisciplinario para
corregirlas.
El equipo multidisciplinario puede incluir profesionales de las áreas de:
Cirugía bucomaxilofacial.
Ortodoncia: en caso de posicionamiento dental alterado. (diastemas).
Dentistica restauradora y prótesis.
29
Dermatología.
Fonoaudiología.
Ortorrinolaringología.
Cirugía plástica.
Periodoncia: en caso de alteraciones de la erupción dentaria, hiperplasias
gingivales, alteraciones esqueléticas leves.
Es prioritario un diagnostico rápido de la etiología de la sonrisa gingival. Un error
en esta etapa podría causar resultados insatisfactorios y en algunos casos pudiera
causar complicaciones graves como exposición radicular.
La principal causa de este problema relacionada a los procedimientos
periodontales, es una erupción pasiva alterada, también denominada retrasada o
retardada.
Cuando una sonrisa gingival presenta etiología variada y requiere la actuación de
un equipo multiprofesional para corregirla, es imprescindible que el cirujano realice
un estudio esmerado del caso clínico. El éxito y la estabilidad del tratamiento están
directamente relacionados con la correcta ejecución de cada una de las etapas (de
Paoli, Nevis, Capetta 1998):
1° Observar la expectativa del paciente.
2° Evaluar de forma completa y detallada las características faciales y bucales del
paciente (fotografías, radiografías, modelos de estudio, sondaje peridontotal).
3° Determinar la etiología y el diagnostico.
4° Elaborar el plan de tratamiento.
5° Examinar la viabilidad del tratamiento.
6° Determinar el tipo de procedimiento que será realizado (no invasivo, poco
invasivo o invasivo).
Por la imposición de los estándares estéticos se valorizan los rasgos faciales
armoniosos, los dientes alineados y blancos, que en algunos casos pueden
producir resultados insatisfactorios además el patrón facial, dental, psicológico y/o
30
biológico del paciente puede limitar la actuación del profesional e imposibilitar el
resultado estético final que la persona espera.
ETIOLOGÍA:
Después de obtener todos los datos del paciente hay que establecer la etiología
de la sonrisa gingival.
Según Borghetti y Laborde (2002), hay tres situaciones frecuentemente
relacionadas con la sonrisa gingival:
- Erupción pasiva incompleta o retrasada.
- Crecimiento gingival.
- Exceso maxilar anterior.
El proceso de erupción se clasifica en erupción activa y pasiva. La erupción activa
es el movimiento de erupción dental que se produce después que los dientes
entran en oclusión siendo continuo a lo largo de la vida, conforme el desgaste, la
fricción o la extrusión de los dientes. Durante este proceso la distancia entre la
parte más apical del epitelio y la cresta alveolar permanece constante (Kardos
1996; Mc Guire 1998).
Erupción activa: es el proceso por el cual un diente se desarrolla íntegramente y
se mueve a través del hueso maxilar y atraviesa la mucosa hacia su posición
funcional en la cavidad oral.
Erupción pasiva: proceso por el cual la corona clínica de un diente aumenta el
tamaño debido a la recesión apical de los tejidos que la rodean con movimiento
del cuerpo de los dientes.
Erupción pasiva incompleta o retrasada:
La erupción pasiva incompleta o retrasada se caracteriza por una cantidad
excesiva de tejido gingival recubriendo los elementos dentales. Se puede clasificar
en 2 tipos (Coslet, Vanarsdall, Weisgold 1977).
A) TIPO 1: Se caracteriza por una gran cantidad de tejido gingival entre el
margen gingival libre y la unión mucogingival. Se puede subdividir en tipo 1-
31
A Y 1-B, según la distancia entre la cresta ósea y la unión cemento –
esmalte.
- Tipo 1-A: La distancia entre la unión cemento- esmalte y la cresta
ósea es mayor de 1mm.
Hay espacio para la inserción de las fibras de tejido conjuntivo
- Tipo 1- B: la distancia entre la cresta ósea y la unión cemento-
esmalte es menor a 1mm.
El espacio para inserción de las fibras del tejido conjuntivo es muy
reducido.
La medición de estas distancias se puede realizar mediante sondaje
periodontal con anestesia.
B) Tipo II: Se caracteriza por una cantidad normal de tejido gingival entre
margen gingival libre y la unión mucogingival. En este tipo de alteración
elegir de forma incorrecta la técnica quirúrgica puede resultar en secuelas
como la reducción significativa del tejido queratinizado y la presencia de
una encía flácida y móvil.
CRECIMIENTO GINGIVAL
El crecimiento gingival se puede observar en pacientes que relatan el uso de
determinados medicamentos como, inmunosupresores (ciclosporina),
anticonvulsivantes (fenitoína), y bloqueadores de canales de calcio (anti-
hipertensivos). Debido a la presencia de tejido fibrótico y de pseudobolsas
periodontales lo indicado es un procedimiento de gingivoplastia, pero las
recidivas son comunes después la corrección quirúrgica.
EXCESO MAXILAR ANTERIOR
El exceso maxilar anterior se caracteriza por un crecimiento vertical exagerado
del maxilar y se manifiesta por visualización excesiva de la estética roja,
aunque se mantienen normales las proporciones dentales y la profundidad de
surco, siendo que el aspecto gingival es saludable. El crecimiento excesivo
vertical anterior se puede clasificar de acuerdo con su gravedad teniendo en
cuenta la estética roja.
Cuando la visibilidad de la encía es:
De 2 a 4 mm, hay exceso de crecimiento del maxilar anterior de grado I.
32
De 4 a 8 mm, hay exceso de crecimiento del maxilar anterior de grado II.
Superior a 8 mm hay exceso de crecimiento del maxilar anterior de grado III.
En los casos grados III, los procedimientos quirúrgicos periodontales y las
intrusiones ortodóncicas están contraindicados. La mejor opción de tratamiento
son las cirugías ortognáticas mediante la técnica de Lefort I. no obstante, la
causa más común asociada a la sonrisa gingival es la erupción pasiva alterada
combinada con el exceso de crecimiento del maxilar anterior de grado I o grado
II (Garber, Salama, 1996).
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA.
Diagnóstico.
A partir de la definición de los factores etiológicos de la sonrisa gingival es
posible determinar el diagnostico de esta patología y, por consiguiente, el tipo
de procedimientos quirúrgicos que será realizado.
CONDICIÓN. OPCIONES DE TRATAMIENTO.
Erupción pasiva tipo 1 – A Gingivectomía.
Erupción pasiva tipo 1 – B Colgajo con resección ósea.
Erupción pasiva tipo II Reposicionamiento apical del colgajo
sin resección ósea.
Crecimiento gingival Gingivectomía.
Exceso maxilar anterior - grado I Ortodoncia
Ortodoncia y periodoncia
Periodoncia y dentística restauradora
Periodoncia y dermatología (toxina
33
botulínica).
Exceso maxilar anterior – grado II Periodoncia y dentística restauradora.
Periodoncia y dermatología (toxina
botulínica).
Cirugía ortognática.
Exceso maxilar anterior – grado III Cirugía ortognática.
PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA.
Después de definir la etiología y de establecer un diagnóstico correcto el
cirujano puede iniciar su planificación quirúrgica mediante el análisis
radiográficos, fotográficos y clínicos.
ANALISIS RADIOGRÁFICO.
En esta fase el profesional debe evaluar las radiografías periapicales que, a
pesar de sus factores limitantes permiten evaluar algunos aspectos que deben
ser considerados. (De Paoli, Nevins, Capetta, 1998):
Anatomía de la raíz (longitud y forma).
Salud del complejo dentogingival.
Perdidas de los espacios mesiales y distales.
Consideraciones endodóncicas.
Importancia del elemento dental.
Extensión apical de la caries fractura o perforación.
Extensión apical interproximal de restauraciones antiguas.
34
Altura de la cresta ósea.
Relación corona – raíz pre y postquirúrgica.
Presencia de reabsorciones radiculares.
ANALISIS FOTOGRÁFICO Y CLÍNICO.
El análisis clínico debe iniciarse con la evaluación de las asimetrías
extraorales, seguida por la evaluación intrabucal.
Durante la evaluación extraoral hay que considerar los principios científicos
aplicados a la odontología estética. Estos principios se relacionan con
determinadas estructuras de referencias tales como:
A) Referencias horizontales.
B) Referencias verticales.
A) Referencias horizontales:
Comprenden la línea interpupilar y la línea de los labios (superior e inferior).
A.1) Línea interpupilar.
La línea interpupilar debe ser paralela a los siguientes planos: plano incisal,
márgenes gingivales y maxilar.
Sin embargo la inclinación del plano incisal puede estar alterada por la
presencia de ciertos factores dentales y/o esqueléticos. Los factores
dentales incluyen la fricción.
Las diferentes fases de erupción las recesiones tisulares de márgenes.
Las enfermedades periodontales y el crecimiento esquelético vertical.
A.2) Línea de los labios.
La línea de los labios superior sirve para evaluar:
La longitud del incisivo superior expuesto en reposo y al sonreír.
La posición vertical de los márgenes gingivales al sonreír.
35
La línea del labio inferior sirve para evaluar:
La posición vestíbulolingual de los bordes incisales de los incisivos
superiores.
La curvatura del plano incisal.
Según Mikami (1990), las sonrisas se pueden clasificar en:
- Sonrisa alta- superior a 4 mm, en el 32% de los casos.
- Sonrisa media- entre 3 y 4mm, en 42%.
- Sonrisa baja- inferior a 3 mm en el 26%.
B) Referencias verticales:
El efecto “T” creado por la línea interpupilar perpendicular a la línea media
facial esta realzado, en un rostro agradable, por los elementos horizontales,
como la línea de las cejas y la línea de la comisura; y por los elementos
verticales, como la línea que pasa por la punta de la nariz y la depresión
infranasal o fitrum (línea media del rostro). La línea media del rostro sirve
para evaluar: la ubicación y el eje de la línea media de los dientes y las
discrepancias medio- laterales en la posición del diente.
Durante la evaluación intrabucal hay que observar los siguientes aspectos:
Contorno gingival.
Dimensión dental.
Desgastes incisales.
Profundidad de sondaje.
Localización de la unión cemento- esmalte (análisis clínico asociado
al análisis radiográfico).
Extensión de la encía queratinizada.
Espesor del reborde alveolar.
36
Contorno gingival. La presencia de asimetrías gingivales puede determinar mayor
remoción de tejido gingival y/u óseo en determinados elementos dentales.
Dimensión dental. La dimensión dental determinara la proporción armoniosa entre
la altura y la anchura del elemento dental.
Desgastes incisales. La presencia de desgastes incisales puede requerir menor
remoción de tejido óseo y/o gingival debido al aumento de altura dental por medio
de los procedimientos restauradores.
Profundidad del sondaje. La profundidad del sondaje determinara la posición de la
unión amelo cementaría con relación a la cresta ósea definiendo la necesidad de
resección ósea.
Localización de la unión cemento- esmalte. La ubicación de la unión cemento
esmalte determinara la cantidad de tejido gingival sobre el elemento dental.
Cantidad de encía queratinizada. La característica ayuda a determinar la etiología,
el diagnóstico y el procedimiento quirúrgico.
Espesor del reborde alveolar. La presencia de un reborde alveolar denso y/o con
exostosis óseas puede acentuar la sonrisa gingival interfiriendo la posición del
labio superior al sonreír y en la posición en reposo.
ESPACIO BIOLOGICO: zona que se extiende desde la cresta ósea hasta el
margen gingival. En este espacio se encuentra el surco gingival, el epitelio de
unión y la inserción de fibras conectivas gingivales.
BIOTIPO PERIODNTAL:
Es la descripción de la arquitectura del hueso alveolar y la encía. Presenta directa
correlación con la forma dentaria lo cual facilita su identificación, sobre todo
observando los incisivos centrales superiores.
Clasificación:
a) Biotipo fino:
Dientes triangulares u ovoides.
Punto de contacto en 1/3 incisal.
37
Tronera gingival amplia y troneras alargadas.
Cortical alveolar externa delgada, posibles dehiscencias o
frenestaciones.
Importante diferencia de altura entre las crestas vestibular y proximales.
Mucosa delgada y margen gingival muy festoneado.
Escasa encía insertada.
En la relación con la situación quirúrgica observamos:
- Mayor reabsorción ósea postquirúrgica y de crestas alveolares
postexodoncia.
- Mayor posibilidad de retracción gingival.
- Selección cuidadosa de técnicas quirúrgicas que favorezcan la irrigación del
sitio.
- Más dificultad en manipulación de tejidos y sutura.
b) Biotipo grueso:
Dientes cuadrados.
Punto de contacto amplio, 1/3 medio en sentido gingivo – incisal.
Tronera gingival pequeña y papila corta.
Cortical alveolar externa ancha.
Mucosa gruesa y margen gingival poco festoneado.
Importante banda de encía insertada.
En la relación con la cirugía periodontal se observa:
Menor reabsorción ósea posquirúrgica y de crestas alveolares
postexodoncia.
38
Menor posibilidad de retracción gingival.
Menor dificultad en manipulación de tejidos y sutura.
Menor riesgo de aparición de recesiones pero mayor posibilidad de
formación de bolsas periodontales.
Posibilidad de aparición de cicatrices en el tejido.
Lo más frecuente es que el grosor de la encía coincida con el hueso alveolar y con
una determinada morfología dentaria. Pero pueden coexistir un hueso alveolar
ancho con una encía delgada o viceversa. Y también haber discrepancias entre la
morfología dentaria y el biotipo periodontal.
39
GINGIVECTOMÍA:
Gingivectomía significa excisión de la encía. Al eliminar la pared enferma de la
bolsa, la gingivectomía proporciona la visibilidad y el acceso necesario para la
eliminación completa de los depósitos de la superficie y un alisado minucioso de
las raíces. Al eliminar el tejido enfermo y los irritantes locales también se crea un
ambiente favorable para la cicatrización gingival y la restauración del contorno
gingival fisiológico.
Indicaciones y Contraindicaciónes:
La gingivectomía se puede realizar para:
1) Eliminación de bolsas supraóseas, sin importar su profundidad, si la
pared de la bolsa es fibrosa y firme.
2) Eliminación de aumentos gingivales.
3) Eliminación de abscesos periodontales supraóseos.
Las contraindicaciones incluyen:
1) La necesidad de cirugía ósea o incluso para examen de la forma ósea y
características morfológicas.
2) El fondo de la bolsa localizado apical a la unión mucogingival.
3) Consideraciones estéticas en particular en la región anterior maxilar.
La gingivectomía, el método más utilizado se realiza de manera quirúrgica con
bisturíes, electrodos, rayos laser o químicos.
40
GINGIVECTOMIA QUIRURGICA:
Paso 1:
Las bolsas en cada superficie se exploran con unas sonda periodontal y se
marcan con un marcador de bolsa; cada bolsa se marca en varias áreas al
contorno de su curso en cada superficie.
Paso 2:
Se utilizan bisturíes periodontales: (bisturíes Kirkland) para las incisiones en las
superficies vestibular y lingual, y en aquellas distales al diente terminal en la
arcada. Los bisturíes periodontales Orban se utilizan para incisiones interdentarias
complementarias, si es necesario, y las hojas de Bard- Parker números 11 y 12 y
las tijeras se utilizan como instrumentos auxiliares.
La incisión empieza apical a los puntos marcados en el curso de las bolsas y se
dirige coronal a un punto entre la base de la bolsa y la cresta ósea. Se debe hacer
lo más cerca posible al hueso sin exponerlo, para eliminar el tejido blando coronal
al hueso. La exposición ósea no es recomendable: si se presenta por lo regular la
cicatrización no tiene problema si el área está cubierta de manera adecuada con
empaque periodontal.
Se bisela a 45 grados respecto de la superficie del diente y se debe recrear, lo
más posible, el patrón de festoneado normal de la encía. El no hacer un nivel deja
una banda fibrosa amplia que toma más tiempo de lo normal para desarrollar un
contorno fisiológico.
En este lapso, la acumulación de placa y alimento conduce a recurrencia de
bolsas.
Paso 3:
Eliminación de la pared de la bolsa cortada, limpieza del área y examen minucioso
de la superficie radicular; la zona más apical tiene una zona pequeña en forma de
banda donde los tejidos se insertan, y hacia coronal se pueden encontrar
remanentes de cálculos, caries radiculares o resorción radicular. El tejido de
granulación se observa en el tejido blando cortado.
41
Paso 4:
Curetaje cuidadoso del tejido de granulación y eliminación de cualquier calculo
remanente y cemento necrótico, de manera que dejen una superficie radicular lisa
y limpia.
Paso 5:
Se cierra el área quirúrgica.
GINGIVOPLASTIA.
La gingivoplastia es similar a la gingivectomía pero su propósito es diferente; esta
última se realiza para eliminar bolsas periodontales e incluye el recontorneado
como parte de la técnica.
La gingivoplastia es el recontorneado de la encía para crear contornos gingivales
fisiológicos con el único propósito de recontornear la encía en ausencia de bolsas.
La enfermedad gingival y periodontal a menudo producen deformidades de la
encía que interfieren con la excursión normal de los alimentos, reunión de placa y
residuos alimenticios, y prolongación y agravamiento del proceso de la
enfermedad. Las hendiduras, cráteres gingivales y las papilas interdentarias en
forma de repisa causadas por la gingivitis ulceronecrosante son ejemplos de estas
deformidades.
La gingivoplastia se hace con un cuchillo, un bisturí periodontal, fresas de
diamante rotatorias o electrodos. Consiste en los procedimientos que se parecen a
los realizados en el festoneado de dentaduras artificiales, denominados: afilados
del margen gingival, creación de un contorno marginal festoneado,
adelgazamiento de la encía insertada y creación de surcos interdentales
verticales, así como la formación de las papilas interdentarias que proporcionen
formas de surcos para el paso del alimento.
CICATRIZACIÓN DESPUÉS DE LA GINGIVECTOMÍA QUIRÚRGICA.
La respuesta inicial después de la gingivectomía es la formación de un coágulo
superficial protector: el tejido subyacente se inflama de manera aguda, con algo de
necrosis. Después el coagulo se remplaza por tejido de granulación: a las 24hrs
hay un aumento en las células de tejido conectivo nuevas, principalmente
42
angioblastos, justo por debajo de la capa superficial de inflamación y necrosis: al
tercer día varios fibroblastos se localizan en el área. El tejido de granulación muy
vascular crece en sentido coronal, y crea un nuevo margen gingival libre y surco.
Los capilares derivados de los vasos sanguíneos del ligamento periodontal migran
hacia el tejido de granulación, y en dos semanas se conectan con los vasos
gingivales.
Después de 12 a 24 hrs. Las células epiteliales en los márgenes de la herida
empiezan a migrar sobre el tejido de granulación y lo separan de la capa
superficial contaminada del coágulo. La actividad epitelial en los márgenes
alcanzan un máximo en 24 a 36 horas : las nuevas células epiteliales surgen de
las capas basal y espinosa profunda del epitelio del borde de la herida y migran
sobre la misma encima de la capa de fibrina que más adelante se absorbe y es
remplazada por un lecho de tejido conectivo. Las células epiteliales avanzan con
acción arrolladora, las células se fijan al sustrato con hemidesmosomas y una
lamina basal nueva.
La epitelialización de la superficie se completa por lo general después de 5 a 14
días. Durante las primeras 4 semanas después de la gingivectomía la
queratinización es menor que antes de la cirugía: la reparación epitelial total lleva
acerca de un mes, la vasodilatación y vascularidad empiezan a disminuir después
del cuarto día de cicatrización y son casi normales al día 16. La reparación
completa del tejido conectivo se realiza en 7 semanas.
El flujo del líquido gingival en el ser humano al principio aumenta después de la
gingivectomía y disminuye al progresar la cicatrización. El flujo máximo se alcanza
después de una semana lo que coincide con el tiempo de inflamación máxima.
Aun que hay cambios tisulares que se presentan posgingivectomía, que son los
mismos en todos los individuos, el tiempo requerido para la cicatrización completa
varia de manera considerable, esto depende de la extensión de la superficie de
corte y la interferencia de la irritación local e infección. En pacientes con melanosis
gingival fisiología, la pigmentación disminuye en la encía cicatrizada.
43
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Se presentó paciente femenino de 25 años de edad a la Clínica Odontológica de la
Universidad Cuauhtémoc, Campus Aguascalientes, para su atención dental
necesaria, las diversas causas son: hiperplasia gingival, debido a la medicación
con anticonvulsivantes, y Erupción pasiva alterada; (fenitoína 100mg), (1 tab.c/d
8hrs.) , refiere que no se han presentado dichas crisis desde un periodo de seis
años, la paciente debido a esto presenta mala estética e inseguridad. En ambas
arcadas recibió el tratamiento para los O.D. 14-24 Y 34-44.
Se decide realizar los siguientes tratamientos recurriendo a las técnicas de:
- Gingivectomía.
- Gingivoplastia.
- Osteoplastia.
Se tomaron radiografías periapicales (serie completa).
Se tomaron fotografías extraorales e intraorales.
Se realizo periodontograma.
Se realizo limpieza dental.
Ambas cirugías fueron realizadas observando buenos resultados, a los 8 días de
recuperación de la primera cirugía y a los 15 días de la segunda cirugía y del retiro
de puntos.
En ambas cirugías se medicó: amoxicilina de 500mg. 1 tab. Cada 8 hrs. Por 7
días. E ibuprofeno de 600mg; 1 tab. Cada 8hrs por 3 días. Y utilizar enjuague
colutorio BEXIDENT ENCIAS 3 veces al día.
Tras la cirugía dejando pasar 4 meses la paciente puede seguir con su
tratamiento de ortodoncia para cerrar los diastemas.
44
FOTOGRÁFIAS EXTRAORALES.
l
Foto 1 Frontal. Foto 2 Sonrisa inicial.
Foto 3 Sonrisa máxima. Foto 4 “M”.
45
FOTOGRÁFIAS EXTRAORALES.
Foto 5 perfil izquierdo. Foto 6 perfil derecho.
46
FOTOGRÁFIAS INTRAORALES.
Foto 7 Arcada superior. Foto 8 Arcada inferior.
FOTOGRAFIAS INTRAORALES
Foto 9 Lado derecho. Foto 10 Lado izquierdo.
47
Foto 11 frontal antes de la cirugía.
RADIOGRÁFIAS.
Foto 12.
48
RADIOGRÁFIAS PERIAPICALES SUPERIORES.
RADIOGRÁFIAS PERIAPICALES INFERIORES.
49
PERIODONTOGRAMA.
Foto 21 Arcada superior.
Foto 22 Arcada inferior.
50
PROFILAXIS.
Foto 23 y 24.
INSTRUMENTAL.
Foto 25.
51
ANESTESIA MAXILAR Y MANDIBULAR.
Foto 26 y 27, Anestesia Nervio Alveolares Superiores Medios. (ASM) derecho e
izquierdo.
Foto 28 Anestesia Nervio Palatino.
foto 29 y 30 Anestesia Nervio Dentario.
52
ANESTESIA MAXILAR Y MANDIBULAR.
Foto 31 y 32, Anestesia Nervio Mentoniano derecho e izquierdo.
53
MARACIÓN PUNTOS SANGRANTES.
Foto 33.
Foto 34.
Foto 35.
54
INCISIÓN CON BISEL INTERNO UNIENDO LOS PUNTOS SANGRANTES.
Foto 36.
Foto 37.
55
ELIMINACIÓN DE TEJIDO DE GRANULACION.
Foto 38, 39.
Foto 40.
Foto 41.
56
Foto 42 colgajo de espesor total tipo envolvente.
Foto 43 colgajo y osteoplastia 3 mm en cada O.D.
Foto 44 reposicionamiento de colgajo y puntos simples seda negra (4-0).
57
FOTOGRÁFIAS 8 DIAS DEPUES DE LA CIRUGÍA.
FOTOGRÁFIA 4 MESES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA.
FOTOGRÁFIA 12 MESES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA.
58
FOTOGRÁFIA AL AÑO Y 7 MESES DESPÚES DE LA CIRUGIA.
FOTOGRÁFIAS ANTES Y DESPÚES.
59
CONCLUSIONES:
El tratamiento dental correcto debe favorecer la funcionalidad, estabilidad y
estética.
Hay que realizar un buen diagnostico para encontrar la causa del problema y
poder seleccionar el tratamiento adecuado.
Debemos tomar en cuenta las características extraorales, como simetría facial,
largo de la cara, anatomía del labio y línea de la sonrisa.
Antes de realizar cualquier técnica quirúrgica hay que evaluar las condiciones
anatómicas y la proporción corona-raíz final.
La resolución del cuadro clínico implica un enfoque multidisciplinario: ortodoncia,
Periodoncia etc.
Por otro lado, vivimos en una sociedad donde la estética dental adquiere mayor
importancia y relevancia. Esto nos obliga como odontólogos generales a ser cada
día más exigentes y estar más capacitados para resolver las necesidades de
nuestros pacientes.
60
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