Universidad de OrienteUniversidad de OrienteNúcleo de AnzoáteguiNúcleo de AnzoáteguiCátedra de PsiquiatríaCátedra de Psiquiatría

Dr. Henry Flores

Presentado por:

Alcalá Osmary

Barrios María

Caigua Adriana

Castillo Carmen

Peña AdrianaBarcelona, Junio de 2009

Trastornos psiquiátricos: afectivos y ansiedad

El efecto del genero no solo se observa en la prevalencia a lo largo de la vida sino también, en su expresión clínica, comorbilidad y el curso de las enfermedades.

Las determinantes biológicas del genero, pueden explicar las diferencias que existen en las enfermedades psiquiátricas entre hombres y mujeres

Estrógenos y progesteronas:

Antidopaminergica sistema serotoninérgicos y

Gabaergico

Antecedentes de cirugia de mama e histerectomía

historia de trastornos psiquiatricos: TDPM, trastornos postparto y perimenopausicos.

Eje

Acción de los estrógenos

Acción mediada por receptores específicos.

Acción sobre sistemas de neurotransmisión. Mecanismo no genómico. Actuarían sobre receptores de membrana para neurotransmisores modulando la

exitabilidadneuronal.

Modulación neuronal por esteroides cerebrales. Efecto trófico estimulando la respuesta reparativa neuronal y glial.Aumenta la sobrevida neuronal y la síntesis proteica.

Efecto directo sobre neuronas.

Efecto sobre flujo cerebral. Acción mediada por receptores hormonales, Acciones endotelio dependientes, Inhibición de factores constrictores, Acción antagonista del Calcio, Inhibición de la aterogenesis.

Efecto antioxidante.

Mecanismo genómico clásico esteroidal.

• Receptores específico estrogenos : Corteza, sistema límbico, hipocampo, cerebelo, locus ceruleous, hipotálamo, amígdala y área preóptica.

Estado neuropatologico Acción estrogenica Vías de señalizacion

Estrés oxidativo Actividad antiinflamatoria Genomica

Isquemia Retraso de muerte celular Genomica

Enf. Parkinson Estimula sintesis Dopamina

degradación dopamina

Genomica y no

genomica

Esquizofrenia Propiedades antipsicoticas

Promueve resp. neuroléptica

Genomica y no

genomica

Alzheimer Síntesis ACH, reduce depósitos y aumenta degradacon de B-amieloides

Genomica y no genomica

Depresión Regula sint. SerotoninaIncremento de receptores

Genomica y no genomica

Acción protectora en diversas patologías

Trastorno Disforico Premenstrual

Frank 1931 – Dalton

DSM-III Trastorno Disforico de la fase luteinica tardía

1994 DSM-IV Trastorno Disforico Premenstrual

Síndrome Premenstrual TDPM

Común

Síntomas físicos y emocionales leve (mastodinia, edema, cefalea, cambios menores del humor)

Pocas veces tratamiento

75%-95%

Menos común

Sintomas fisicos y emocionales (labilidad afectiva, tristeza, ansiedad e irritabilidad)

Tratamiento Psiquiatrico

3%-10% ( 20 y 30 años)

Factores etiológicos

Factores Psicológicos: Sospecha, culpa, ansiedad.

Factores Biológicos: estrógenos, progesteronas, FSH, LH, hormonas tiroideas, etc.

Factores de Riesgo

a) Depresión personal y familiar

b) Historia de depresión Postparto

c) Historia de Disforia asociada a uso de anticonceptivos.

Se ha visto que existe incremento de la prevalencia a lo largo de la vida de trastornos afectivos y TDPM de 45%-75% contra

21,3% de la población en general

Diagnóstico: Criterios de investigacion para el trastorno disfórico premenstrual DSMIV

A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que empiezan a remitir dos días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente de la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de los síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros:

1) Estado de ánimo deprimido. sentimientos de desesperanza e ideas de auto desaprobación acusadas.

2) Ansiedad, tensión. sensación de agobio o de estar "al limite".3) Labilidad emocional evidente (p. ej., ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo).4) Enfado. irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente.5) Pérdida del interés por las actividades cotidianas (p. ej., trabajo, escuela, amigos, aficiones).6) Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.7) Letargia. fatigabilidad fácil o falta evidente de energía.8) Cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas.9) Hipersomnia o insomnio.10) Sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control.11) Otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, dolores de cabeza,

molestias articulares, sensación de hinchazón o ganancia de peso.

B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo. la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitación de actividades sociales. disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o académico).

C. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia. trastorno distímico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfórico premenstrual se añade también a cualquiera de estos trastornos).

D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos. (El diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confirmación).

Diagnósticos diferenciales

1. Síndrome premenstrual

2. Distimia y depresión mayor

3. Ciclotimia y trastornos depresivo intermitente

4. Trastorno de ansiedad

Enfermedades medicas:

1.Endometriosis2.Síndrome de fatiga crónica3.Enf. Fibroquistica de la mama.4.Enf. Tiroideas5.Epilepsia6.Sindrome de colon irritable7.LES8.Migrañas 9.Otros

Valoración de la paciente con TDPM

Tipo de evaluación

Psiquiatrica Historia de los síntomas: duración, curso, factores, precipitantes, tratamientos previos, etc.

Medica Antecedentes psiquiátricos personales, afectivos. Antecedentes de abuso de sustancias. Antecedentes personales patológicos: enf. endocrinas y ginecológicas

Laboratorio Hematología completa, química sanguínea, electrolitos séricos, etc

Antecedentes Familiares historia de síntomas premenstruales

Uso de medicamentos valoración de fármacos y efectos colaterales

Tipo de nutrición uso de cafeina, sal, alcohol, descartar deficiencias nutricionales, b6, calcio, magnesio etc.

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

• Intervenciones Psicoterapeúticas

•Intervenciones Farmacológicas

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento farmacológico

•Disminuir los síntomas físicos y psiquiátricos

•Sustituir las anormalidades o deficiencias en la etiología

•Suprimir la ovulación

ProgesteronaEstrogenosAgonistas de la HLGACO

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

• Diuréticos

•Inhibidores de las prostaglandinas Ansiolíticos•Tratamiento psicofarmacológico Antidepresivos

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

• Progesterona •Neuroesteroides

•Agonista de la HLG (Leuprolide)

Reduce los síntomas de irritabilidad, mastalgia y fatiga

Efectos secundarios: Osteoporosis, sequedad vaginal síntomas vasomotores y menopaúsicos

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

•Esteroides sintéticos (Danazol)

Útil en síntomas de mastalgia, fatiga, aumento de apetito

Efectos secundarios: Aumento de peso, sangrado irregular, acné, síntomas vasomotores.

•Inhibidores de la prolactina (Bromocriptina)

Mastodinia

Mejora sintomas depresivos y ansiosos

Efectos secundarios: Naúseas, cefalea.

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

•Ihibidores de las prostaglandinas

Acido mefenámico dolor pélvicoNaproxeno sódico cólicos

cefalea

•Diuréticos

Espironolactona MareosTiacidas Hipokalemia

•Vitaminas

B6: Irritabilidad, fatiga y edemaCalcio, magnesio y vit E

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

•Psicofármacos

Ansiolíticos

Alprazolam: fase lutea 0,25mg dosis nocturnaBuspirona: 5-10 mg. 3 veces al día

Antidepresivos

•Tricíclicos: NortriptilinaISRS: Fluoxetina 20 mg/día. todo el ciclo Sertralina 50-150 mg. Nefazodona 100-600 mg.

TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

TRATAMIENTO

Estrategias de tratamiento

•Trastorno premenstrual de intensidad leve (SPM)

•TDPM de intensidad moderada-gravePsicofármacosHormonasQuirúrgico

Trastornos Psiquiátricos Postparto

Historia-Hipócrates “Enfermedades de la mente asociadas al Parto”.

-Savage: Trabajo trastornos puerperales.

-Asociación multiplicidad de causas: 1. Puerperio 2. Nacimiento. 3. Cambios neurofisiológicos.

Teorías etiológicasTeorías etiológicas-1950: Enfoque FreudianoEnfoque Freudiano

-1960: Hipótesis Biológicas.Biológicas.

-1970 y 1980: variables psicológicas.psicológicas.

-Actualmente: cambios Hormonales y Hormonales y PsicosocialesPsicosociales..

Trastornos Psiquiátricos Postparto

Síndromes afectivos pospartoSíndromes afectivos posparto

Tristeza Tristeza PostpartoPostparto

DepresiónDepresión PostpartoPostparto

Psicosis Psicosis postpartopostparto

Definición Definición -Cambios moderados del humor. -Humor predominante es de Gozo, entre otros( labilidad, llanto, irritabilidad, disforia).-Esencial: reactividad emocional.reactividad emocional.

EpidemiologiaEpidemiologia-Es la forma mas común.-85% son madres primigestas (transición).

Tristeza PostpartoTristeza Postparto

EstrógenosEstrógenos y Progesteronay Progesterona

Descenso Descenso BruscoBrusco

Abstinencia Abstinencia HormonalHormonal

Hipótesis BiológicaHipótesis Biológica

Tristeza PostpartoTristeza Postparto

Humor Hormonas

-Disminución del Triptofano.-Papel de la monoaminooxidasa, cortisol, balance hidroelectrolitico, etc.

Esteroides Ováricos

SNC

Receptores IC y de

membrana(C. GABA)

Enlace hormonas con estructuras anatómicas y sint. Psiquiátricos.

Tristeza PostpartoTristeza Postparto

Curso clínicoCurso clínico-De carácter transitorio, leve.-Llanto, Llanto, labilidad, irritabilidad y ansiedad.-Tristeza no esta relacionada con la depresión.-Entre el 2do y 3er 2do y 3er día del puerperio ( 2sem2sem).

PronósticoPronóstico-Recuperación espontánea en un 80%.-20%: complicarse.

Tristeza PostpartoTristeza Postparto

Factores de RiesgoFactores de Riesgo-Eventos vitales estresantes( soltera, mala relación de pareja, pobre apoyo psicosocial). -Antecedentes familiares y personales de depresión.-Antecedentes Depresión y trastorno disfórico premenstrual.

TratamientoTratamiento-Educación, apoyo y asistencia.-Proveer de información sobre este tratorno.

Tristeza PostpartoTristeza Postparto

-Es el trastorno depresivo mayor trastorno depresivo mayor que aparece luego del parto.

-Causan malestar en la paciente y la familia.

-Repercusiones en la relación madre e hijo.

-No se hace diagnóstico: 1. Atención centrada en el bebe. 2. “Proceso de adaptación”.

Depresión PostpartoDepresión Postparto

Determinantes Determinantes biológicosbiológicos-Desbalances bioquímicos y hormonales.-Estradiol.-Disfunción tiroidea.-Progesterona, prolactina, cortisol, y B – Endorfinas.-Niveles anormales de hormonas o alteraciones en su sensibilidad.

Determinantes Determinantes socioculturalessocioculturales-Asimilación de valores, mitos, tradiciones, prohibiciones, ideales, estilo de vida, creencias, etc.-Influyen en la manera de Expresión.Expresión.-1960 – 1970: Enf. Ligada a la cultura y en sociedades industrializadas.- Sociedades con ritos y familias extensas: incidencia menor.

Depresión PostpartoDepresión Postparto

Clínica- Criterios de un Trastorno Depresivo mayor.- 2da a 4ta sem.

Epidemiologia- Prevalencia de 10%.- Estudio de Wickberg entre la sem. 8 a 12,

prevalencia de 12.5% y 12.3% respectivamente.

Depresión PostpartoDepresión Postparto

Factores de RiesgoFactores de Riesgo- Historia de depresión en un 24%.

- Historia de depresión durante el embarazo riesgo 25%.

- Recurrencias: 50%.

- Papel relevante de eventos estresantes.

- Falta de apoyo.

- Factores socioeconómicos, edad, complicaciones obstétricas y la lactancia NO están relacionados con el trastorno.

Depresión PostpartoDepresión Postparto

Depresión PostpartoDepresión Postparto

TratamientoTratamiento

-Educación

-Psicoterapia

-Psicofármacos

-Fluoxetina-Sertralina-Carbamacepina-Acido valproico

-Triciclicos.

-Se debe satisfacer el tratamiento de la madre y practica de la lactancia.- terapia hormonal: exacerbaciónexacerbación de síntomas.

En casos graves:En casos graves:-Terapia electroconvulsiva (formas resistentes, depresión psicotica, suicidio, manisfestaciones melancolicas)-Pacientes que desean lactarPacientes que desean lactar

Altamente Altamente recurrente:recurrente:- Profilaxis farmacológica (48hrs).

PSICOSIS POSTPARTOPSICOSIS POSTPARTO

Siglo IV a.C. Hipócrates: Confusión, alucinaciones e insomnio

Siglo XIX: “Delirio de tristeza”, “Insomnio miserable”, “perplejidad estresante”, e “insanía puerperal”.

Psicosis que aparece dentro de los primeros 3 meses después del parto y que es considerada una emergencia psiquiátrica.

EpidemiologíaEpidemiología

1 a 2 por cada 1000 nacimientos

Definición:

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Agitación psicomotriz de moderada a severa

Insomnio

Labilidad emocional

Pensamiento desorganizado

Alucinaciones

Ideas delirantes

Aumento de la impulsividad

Inicio abrupto entre los días 3 y 14 postparto

La rapidez con que se instala sugiere un cuadro de manía

Asociados a trastorno bipolar

PSICOSIS POSTPARTOPSICOSIS POSTPARTO

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Antecedentes de trastorno bipolar (35%)

Episodios previos de trastorno bipolar acompañado de psicosis postparto (50%)

Antecedentes de trastorno bipolar en la familia. Vigilar estrechamente durante el puerperio inmediato.

Esquizofrenia..?

PSICOSIS POSTPARTOPSICOSIS POSTPARTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Trastorno Bipolar: Primer brote de un episodio maníaco.

2. Etiología secundaria a enfermedad médica: Trombosis del seno longitudinal, enfermedad de Sheehan, VIH, síndromes de abstinencia o intoxicación por sustancias, enfermedades autoinmunes, EVC, alteraciones metabólicas, deficiencias vitamínicas y trastornos estructurales cerebrales.

• 1/3 de mujeres con trastorno bipolar inician en el periodo puerperal

• Antecedente familiar de trastorno bipolar (20% de incidencia)

• Monitero estrecho y tratamiento preventivo

PSICOSIS POSTPARTOPSICOSIS POSTPARTO

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS

Riesgo de Infanticidio

Riesgo de Suicidio

Riesgo de Recurrencia

PSICOSIS POSTPARTOPSICOSIS POSTPARTO

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Factores psicosociales

Estado marital

Apoyo social

Complicaciones obstétricas

Primigestas

Factores biológicos

Alta incidencia de trastornos del estado de ánimo

Cambios hormonales. Función neuroléptica de los estrógenos.

Alteraciones en las hormonas tiroideas, metabolismo de cortisol y lípidos secundarios a estrés.

Anormalidades en los péptidos opioides, la melatonina y deprivación del sueño.

PSICOSIS POSTPARTOPSICOSIS POSTPARTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Hospitalización

• Estabilizadores del humor

• Neurolépticos

• Terapia electroconvulsiva

• Pacientes con historia de enfermedad afectiva deben mantener el tratamiento con estabilizadores del ánimo.

• Pacientes sin historia de enfermedad afectiva o brote psicótico discontinuar lentamente entre el 9- 12 mes postparto

• En caso de nuevos embarazos utilizar profilaxis con eutimizantes

PSICOSIS POSTPARTOPSICOSIS POSTPARTO

• Mantenimiento por 9 a 12 meses

• Retirar paulatinamente

• Usar Antidepresivos con precaución

• Riesgo de recaídas no puerperales

TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA MENOPAUSIAMENOPAUSIA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

MenopausiaMenopausia

PerimenopausiaPerimenopausia

ClimaterioClimaterio

CAMBIOS HORMONALESCAMBIOS HORMONALES

• Durante la perimenopausia se observan los signos clinicos secundarios al declive hormonal

• Aumento de HL y HFE como respuesta hormonal secundaria a la disminucion de la producción de estrógenos

• Niveles séricos elevados de HFE en el 2do y 3er día posteriores al inicio de la menstruación son indicativos de la perimenopausia

• Alrededor de la menopausia los niveles de estradiol permanecen bajo 25 pg/ml y de HFE por encima de 400 mIU/mL.

CAMBIOS FÍSICOSCAMBIOS FÍSICOS

• Síntomas y signos físicos mas frecuentes Vasomotores (80%)

• Oleadas de calor o bochornos y diaforesis fría

• Disnea, mareo, taquicardia

• Predominan durante las noches

• Insomnio, fatiga, irritabilidad y alteraciones en la concentración

• Puede simular un ataque de pánico

• Infecciones repetidas, poliuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria y dispareunia.

• Riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares debe ser monitoreado.

TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA MENOPAUSIAMENOPAUSIA

Cambios afectivosCambios afectivosAlgunas mujeres experimentan sintomas depresivos durante esta

etapa, particularmente aquella con sintomas vasomotores severos.

El riesgo para padecer trastornos afectivos durante la menopausia son :

1. Sindromes afectivos relacionados a la reproduccion como la disforia al uso de ACO.

2. Trastorno disforico premenstrual.3. Depresion post-parto.

Polarizado

Sociologica biologica

La menopausia debe abordarse desde el punto de vista ginecologico,psiquiatrico y social,para una mejor compresion

de la misma.

Sindrome menopausico

estrogenica

Inicio temprano:Bochornos,sudoracion y vaginitis atrofica.

Inicio tardio:

Osteoporosis.

La OMS señalo en 1981 que los unicos sintomas relacionados a los cambios hormonales durante la menopausia son los vasomotores y la sequedad vaginal

En 1896 Kraepelin “melancolia involutiva”Mausdley coincidio con su colega.

segun DMS –II la melancolia involutiva : “ un trastorno que ocurre durante el periodo involutivo y se caracteriza por preocupacion, ansiedad e insomnio severos, los sentimientos son culpa y preocupacion somatica son frecuentes y pueden tener proporciones delirantes”.

En 1934 Weren : forma severa de sindrome menopausico .En 1939 Lidmann : morbilidad psiquiatrica en mujeres que habian sometido a

histerectomia .

Trastorno bipolar en mujeres menopausica contra ,pre y postmmenopausica.Ballinger > incidencia de sintomas depresivos en mujeres de 45 a 49 años.

.

No hay un sindrome especifico asociado a la menopausia .

Desde el punto de vista social existe diferencias entre aquellas pacientes menopausicas atendidas por psiquiatras contra aquellas

vista por ginecologos.

Estudios de poblacion general donde se investigan alteraciones somaticas psiquiatricas y psicosomaticas .

En lineas de investigacion se ha repetido y se concluyo que las quejas de fatiga, depresion e irritabilidad ,se presentaban mas

frecuentemente en mujeres que aun estaban menstruando , pero cuyos periodos eran irregulares, o sea, mujeres

premenopausicas.

El papel de la cultura:

Las sociedades

occidentalizadas

urbanas

Alemania ,Suiza y Dinamarca frecuencia de sintomas somaticos y psiquiatrico

Menos quejas somaticas y emocionales

Depende de la cultura del lugar

Menopausia y sexualidad.

La realidad es que las mujeres perimenopausicas permanecen sexualmente activas .

Las disfuciones en esta etapa de la vida, estan relacionadas a una disminucion en la lubricacion ante estimulos sexuales .

Los factores psicosocial : historia de abuso sexual, depresion, ansiedad, creencias socioculturales, y los factores interpersonales como la pareja y la estabilidad de las relaciones.

tratamiento

Tratamiento hormonal: el reemplazo hormonal en aquellas mujeres con un utero sin patologia , generalmente requiere del uso de estrogeno y progestagenos.

Existe regimen ciclico y continuoRiesgos y beneficios:

•Disminuyen y hasta desaparecen los sintomas vasomotores.

•La atrofia urogenital mejora asi como la cefalea postmenopausica.

• la osteoporosis , de enfermedades coronarias, .

•Esta contraindicado uso de estrogenos en la endometriosis.

•En mujeres sometidas a histerectomia y oforectomia bilateral es recomendable el uso solo de progesterona para evitar uropatias ostrutivas.

•Puede provocar cambios en las vias biliares.

Diagnostico y tratamiento de la depresion:

• Sintomas vasomotores nocturnos.• Evaluaciones hormonales en el 2 y 3 dia del ciclo.• Trastornos imnologicos

Si la mujer perimenopausica padece humor depresivo leve o moderado , acompañado de irritabilidad ,insomnio y pobre concetracion junto con bochornos y sudoracion nocturna .

factores asociados al desarrollo da la depresión durante la menopausia

1. Historia de depresion 2. Historia de disforia relacionada al uso de anticonceptivos3. Historia de trastorno disforico premenstrual4. Historia de depresion postparto5. Síntomas vasomotores severos 6. Estar al cuidado de familiares7. Pobre nivel educacional8. Perdida de un familiar cercano9. Problemas de salud cronicos.

El remedio debe buscarse en esos elementos y recursos que lleven a la

conciencia a polos positivos de percepción, que orienten a la conciencia a captar y atraer

influencias positivas y que la fuercen a establecer un clima interior

positivo y pro-vida