Afecciones eritematoescamosas

1. Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica que afecta primordialmente la piel, las semimucosas y las uñas que también puede comprometer las articulaciones. .Se acompaña generalmente de otras morbilidades que afectan la calidad y sobrevida de los pacientes. Se considera que la psoriasis es una enfermedad predispuesta genéticamente, mediada por mecanismos inmunológicos. La influencia de múltiples factores ambientales pueden desencadenar o agravar la evolución de la misma.

Epidemiología: Distribución mundial Prevalencia: afecta 2-3% de la población de origen europeo. Ambos sexos afectados por igual. Compromete todos los grupos etarios. Desde el punto de vista genético: Psoriasis tipo I: comienzo antes de los 40 años. Afectación familiar. HLA. Psoriasis tipo II: comienzo posterior a los 40 años. Casos aislados. Menor asociación familiar. Menor correlación con HLA.

Etiología: Enfermedad multifactorial Herencia poligénica dominante Factores desencadenantes agravantes

Factores desencadenantes agravantes:• Trauma físico (fenómeno de Koebner)• Quemaduras solares.• Infecciones: bacterianas (2/3 niños estreptococo en vías aéreas superiores, faringe o perianal), micóticas (Cándida albicans en pliegues, Pityrosporum ovale en cuero cabelludo), virales (HIV)• Agentes químicos irritantes o caústicos.• Medicamentos: corticoides tópicos y sistémicos.Antimaláricos. Litio. Terbinafina. Beta bloqueantes.Antiinflamatorios no esteroideos. Sales de oro. Interferón otros.• Estrés.• Alcohol.• Tabaco.

Comorbilidades: La psoriasis se asocia con mayor frecuencia de la que se podría esperar de la población general a:• Obesidad• Tabaquismo

• Alcoholismo• Diabetes• Enfermedad de Crohn• Depresión• Enfermedad cardiovascular: hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto de miocardio.• En caso de artritis psoriásica: discapacidad articular severa

Formas clínicas: pueden combinarse en un mismo paciente.Psoriasis en placas o Psoriasis vulgar.• Psoriasis en gotas.• Psoriasis invertida.• Psoriasis eritrodérmica.• Psoriasis pustulosa.• Psoriasis artropática.• Psoriasis palmoplantar.• Psoriasis ungueal.• Psoriasis del pañal.• Psoriasis de las zonas seborreicas o sebopsoriasis.

A. Psoriasis en placaForma clínica más frecuente. 90% de los pacientes.• Placas únicas o múltiples de diámetro variable.• Eritematosas con escamas secas blanco nacaradas.• Halo anémico de Woronoff• Distribución simétrica: codos, rodillas, superficie de extensión de las extremidades, cuero cabelludo, región retroauricular, región lumbosacra, región umbilical.• Alteraciones ungueales.• Prurito variable.• Fenómeno isomórfico de Koebner.• Raspado metódico característico.

B.Psoriasis en gotas o psoriasis eruptivaComienzo agudo.• Pequeñas pápulas eritematoescamosas (0.5 a 1cm).• Tronco y extremidades.• Comienzo en edad temprana. Niños. Adolescentes.• Asociación con infección estreptocóccica.• Involuciona en meses. Tendencia a recidivar. Puede evolucionar a psoriasis en placas.

C.Psoriasis invertidaEritematosa. Brillante. Superficie húmeda. Escamas no evidentes.• Compromete -Grandes pliegues: Inguinal - Interglúteo (lo desborda), Axilar, Submamario-Labios mayores de vulva.-Superficies de flexión.

-Pliegues interdigitales.-Región umbilical.-Región palmoplantar.• Candida. Infecciones bacterianas asociadas

D.Eritrodermia psoriásicaEritema inflamatorio extendido o generalizado de evolución subaguda o crónica con alteración del estado general.• Puede ser evento inicial, complicar una psoriasis previa o evolución de otras formas clínicas (Psoriasis pustulosa).• Diagnóstico clínico:-Antecedentes familiares y personales de psoriasis.-Áreas con lesiones compatibles con psoriasis.-Lesiones ungueales.• Histopatología: no patognomónica (descarta otras causas) pierde patrones característicos de psoriasis.

E.Psoriasis pustulosaPústulas estériles de distribución localizada o generalizada.• Evolución aguda, subaguda o crónica.• Generalizadas: tronco, extremidades, lechos ungueales, palmas y plantas.Fiebre, artralgias, leucocitosis, eritrodermia.Complicaciones severas (daño hepático, renal, tromboembolismo pulmonar, muerte)Localizadas: preferentemente palmoplantar (eminencia tenar, hipotenar, palmas y plantas).Puede asociarse a psoriasis vulgar.Curso prolongado. Exacerbaciones y remisiones.

F.Artropatía psoriásicaArtropatía inflamatoria asociada a Psoriasis cutánea.• Seronegativa para factor reumatoideo.• Espondiloartropatía seronegativa.• 10 a 40 % de pacientes con psoriasis.• 12% se diagnostica simultáneamente con Ps. cutánea.• 73% tienen psoriasis cutánea al diagnóstico de la artropatía• Onicopatía asociada 50 a 80% de los casos.• Espondilitis, sacroileítis.• Interfalángicas distales en manos y pies.• Caderas, rodillas, tobillos.

G.Psoriasis palmoplantarCompromiso único o asociado a otras localizaciones.• Clínica: -queratodermia difusa o circunscripta - formas de aspecto eccematoso - descamativas fisuradas.H.Psoriasis ungueal

25 a 50 % de los pacientes.• 50 a 80 % de los pacientes con artropatía.• Hoyuelos o “pitting” (uña en dedal).• Hiperqueratosis subungueal.• Manchas de color salmón o “mancha de aceite”• Onicólisis.• Onicodistrofia. Pérdida de la lamina ungueal

I.Psoriasis del pañalEritema brillante en glúteos.• Pliegues comprometidos. Bordes delimitados.• No responde al tratamiento de la dermatitis del pañal.• Compromiso posterior a tronco, cara, miembros, cuero cabelludo (lesiones eritematoescamosas).• Puede involucionar o recurrir periódicamente.

Diagnóstico:Antecedentes personales y familiares.• Manifestaciones clínicas y topografía.• Raspado metódico.• Histopatología.• Exámenes complementarios (según forma clínica)

Raspado metódico:Raspado continúo de una lesión eritematoescamosa con cureta de Brocq. Se observa en forma secuencial los siguientes signos con su correlación histopatológica:1) Signo de la vela de estearina (HP: paraqueratosis)2) Signo de la membrana desplegable (HP: ausencia de la capa granulosa)3) Signo del rocío sangriento (HP: papilomatosis)

Diagnósticos diferenciales: Liquen plano.• Pitiriasis rosada.• Sifilides psoriasiformes.• Lupus eritematoso discoide crónico.• Parapsoriasis.• Erupciones medicamentosas.• Dermatitis seborreica.• Sarna noruega.• Pitiriasis rubra pilaris.• Eccema.• Micosis.Psoriasis invertida: intertrigos.• Psoriasis eritrodérmica: Eritrodermias de otras etiologías. Farmacodermias. Linfomas.

• Psoriasis artropática: Artritis reumatoidea. Síndrome de Reiter.• Psoriasis ungueal: Onicomicosis. Alopecía areata. Liquen plano.

Tratamiento:

Medidas generales:Eliminar factores desencadenantes agravantes:-Tratar infecciones.-Evitar traumatismos locales, medicamentos, estrés

• Tratamientos tópicos:-Psoriasis localizada.-Complemento de tratamientos sistémicos.• Corticoides tópicos- diferentes potencias (edad y topografía).• Calcipotriol.• Tacrolimus. Pimecrolimus.• Otros: Coaltar. Acido salicílico. Retinoides tópicos (tazarotene). Emolientes

• Tratamientos sistémicos:-Psoriasis moderada a severa.-Falta de respuesta o intolerancia a tratamientos tópicos-Formas especiales: artropática, eritrodérmica, pustulosa-Importante impacto psicosocial.-Fototerapia: UVB, PUVA-Metotrexato-Retinoides: Acitretin-Agentes Biológicos: Etanercept, Alefacept,Adalimumab, Infliximab, otros. Tratamiento altamente especializado que se indica cuando fracasan los tratamientos anteriores o con contraindicaciones absolutas de los mismos.-Los corticoides sistémicos están siempre contraindicados en la psoriasis

2. Eccematides o dermatitis seborreica

Definición. Características generales. Epidemiología

Dermatosis inflamatoria crónica, frecuente, de las zonas seborreicas relacionada con los eccemas por su similitud clínica y por la presencia histológica de espongiosis.• Clínicamente presenta eritema y escamas untuosas por lo que se la estudia entre las afecciones eritematoescamosas.• Curso crónico y recidivante.• Todas las edades. Más frecuente entre los 20 y 50 años. Pubertad. Sexo masculino más afectado.• Pityrosporum ovale incrementado en las lesiones.

Mayor frecuencia de la afección en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes tratados con psicofármacos.

Clínica:Placas eritematosas con escamas untuosas, amarillentas. Contornos definidos.• Topografía: zonas seborreicas: cuero cabelludo (“corona seborreica”), región centrofacial (surcos nasogenianos, cejas, pestañas, entrecejo), mejillas, zona de la barba, conducto auditivo, pliegues retroauriculares, región preesternal e interescapular; pliegues axilares, inguinales, submamario, anogenital.• Prurito variable.• Empeora en invierno.

Formas clinicas: • Eccemátide figurada o seborreica• Eccemátide acromiante o pitiriasis alba o dartros volante.• Eccemátide psoriasiforme.• Eccemátide folicular.• Eccemátide eritrodérmica

Eccemátide figurada o seborreica: placas eritematoescamosas con escama untuosa, de contornos geográficos en zonas seborreicas. Prurito.• Eccemátide acromiante pitiriasiforme o pitiriasis alba o dartros volante: placas hipocrómicas de bordes poco netos con escama seca. Sin prurito.• Eccemátide psoriasiforme: placas con escamas brillantes similares a la psoriasis. Raspado metódico: 1) Escamas untuosas en pequeños bloques. 2) No presenta membrana desplegable. 3) Hemorragia en napa.• Eccemátide folicular: placas numulares donde sobresalen los folículos pilosebáceos (aspecto de “rallador”). Dorso y región pectoral. Se asocia a dermatitis atópica.• Eccemátide eritrodérmica: constituye una eritrodermia secundaria.

Histopatología: epidermis con paraqueratosis focal, acantosis, espongiosis, neutrófilos. Infiltrado inflamatorio inespecífico en dermis.

Diagnóstico diferencial: Psoriasis Dermatoficias Intertrigos Lupus eritematoso subagudo Sífilis secundaria Pitiriasis rosada de Gilbert Pitiriasis versicolor

Evolución y pronóstico: de evolución prolongada y con tendencia a recurrir.Tratamiento:

Local: en cuero cabelludo champú con ketoconazol al 2%, zinc piritiona, ácido salicílico. En piel lampiña, ketoconazol al 2%, pimecrolimus al 1%, tacrolimus al0,03% o al 1 %.Sistémico: Itraconazol, terbinafina, isotretinoína para los casos más severos (recordar que esteratogénica)

3. Dermatitis seborreica del lactanteDermatosis eritematoescamosa con escamocostras untuosas amarillentas que afectan zonas seborreicas como cuero cabelludo, cara, pliegues retroauriculares, región preesternal, pliegues.• Comienza entre la segunda y décima semana de vida. Desaparece en meses.• Clínica:Cuero cabelludo: costra láctea.Pliegues: eritema con leve descamación o placas eritematosas húmedas y fisuradas, escamas grasosas.Piel lampiña: placas eritematoescamosas circinadas de bordes netos. Confluentes.• Diagnóstico diferencial: dermatitis atópica psoriasis, candidiasis, histiocitosis.

4. Pitiriasis Rosada de GibertErupción exantemática benigna aguda o subaguda, autolimitada de morfología característica.• Placa madre inicial, en general en tronco. Erupción posterior generalizada secundaria.• Remite en aproximadamente 4 a 6 semanas.

Epidemiología• Mayor incidencia en niños y jóvenes, ambos sexos.• Más frecuente en primavera y otoño.

Etiología• Se relaciona con la reactivación de los virus herpes humano 6 y 7 (HHV 6 y 7)

Clínica: placa madre o heráldica de 2-5 cm de diámetro de forma oval, eritematosa rodeada de fino collarete descamativo periférico. Primer signo de la enfermedad, habitual en tronco.Una semana después brote de lesiones similares múltiples de tamaño menor, ovales con distribución característica en tronco (en “árbol de Navidad”). Comprometen también zonas proximales de los miembros. Puede extenderse a cuello y cara. 4 a 6 semanas de duración.• Ocasional prurito de intensidad variable.• Formas atípicas: solo cara y cuello, sin placa madre, placa madre como única manifestación. Presencia de pápulas, vesículas, elementos purpúricos, lesiones simil eritema multiforme.

Diagnósticos diferenciales:

• Sífilis secundaria (solicitar VDRL)• Psoriasis• Eccemátides• Eccema

• Parapsorisis en pequeñas placas• Eritema multiforme• Tiña de la piel lampiña (micológico)• Pitiriasis versicolor

Histopatología: inespecífica.• Se debe solicitar siempre VDRL cuantitativa para descartar sífilis.• Evolución y pronóstico: remite espontáneamente. Puede recidivar.• Tratamiento: sintomático si presenta prurito, lociones antipruriginosas y antihistamínicos orales. Contraindicados corticoides tópicos y sistémicos.

5. ParapsoriasisDefinición:Enfermedad eritematoescamosa, caracterizada por la presencia de escamas furfuráceas de límites netos, poco frecuente y de evolución crónica.• Etiopatogenia desconocida, presenta infiltrados linfoides superficiales de células T.• Mayor incidencia por encima de la 6ta década• Se clasifica en parapsoriasis en pequeñas placas y parapsoriasis en grandes placas.• La parapsoriasis en grandes placas puede progresar a una micosis fungoide.

Parapsoriasis en pequeñas placas:Placas ligeramente sobreelevadas, redondas, ovales, eritematosas o de coloración amarillenta o parduzca. Bordes definidos.Tamaño menor a 4 cm. Escamas finas.Tronco y extremidades.• Forma digitiforme: placas alargadas en los flancos de hasta 10 cm• No pruriginosas.• Buen pronóstico

Diagnóstico diferencial: pitiriasis rosada, parapsoriasis en grandes placas, erupciones medicamentosas, eccema numular, dermatoficias, micosis fungoide, psoriasis, sífilis secundaria.• Tratamiento: lubricantes, esteroides tópicos, tacrolimus. Fototerapia (UBV, PUVA)

Parapsoriasis en pequeñas placas:Placas eritematoescamosas, redondeadas e irregulares con un tamaño mayor a 4 cm. Pueden presentar atrofia, telangiectasias y pigmentación moteada (poiquilodermia atrófica vascular).• Tronco, glúteos, mamas y extremidades.• Evoluciona a micosis fungoide. Se la considera una etapa previa a la misma (estado premicótico) Parapsoriasis grandes placas. Micosis fungoide

Diagnósticos diferenciales: Micosis fungoide Erupciones medicamentosas. Psoriasis

Eccema Dermatoficias. Lepra

• Tratamiento: corticoides tópicos, tacrolimus, fototerapia (UVB, PUVA)

6. Lupus discoide crónico Es una colagenopatía que compromete la piel y eventualmente mucosas, pudiendo ser localizado o generalizado y que se caracteriza por la presencia sucesiva de eritema, escama adherente (en clavo de tapicero) y atrofia cicatrizal. Telangiectsias surcan las lesiones.• Cara y cuero cabelludo con alopecía cicatrizal son las localizaciones más frecuentes.