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Afasia
Rafael González Victoriano
Fonoaudiólogo Profesor Asistente
Departamento de Neurología – Neurocirugía Hospital Clínico de la Universidad de Chile
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Afasia Rafael González Victoriano
Fonoaudiólogo Profesor Asistente Departamento de Neurología – Neurocirugía
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
La afasia es un trastorno de lenguaje adquirido; a consecuencia de un daño cerebral que por lo
general compromete todas las modalidades, oral y escrita (unidimensional); cada una de las modalidades se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma diferente conformando grupos sindromáticos (multidimensional), pudiendo coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Es habitual que los pacientes afásicos presenten dificutad en el lenguaje lecto-escrito. Este tipo de trastornos se denominan alexia y agrafia.
Etiología:
La afasia se puede producir por una de las siguientes causas: ACV, TEC, TU, Infecciones, Enfermedades degenerativas.
El ACV es la causa más frecuente de afasia. La frecuencia de afasia en pacientes con ACV
agudo es de 21% a 38%. (Engelter et al., 2006). La afasia global es el tipo más común en el período agudo 25% a 32%. La incidencia de ACV en Chile según el estudio PISCIS (Proyecto Investigación de Stroke en Chile: Iquique Stroke Study) realizada en Iquique, encontró una tasa de 168,4 casos por 100000. Por lo tanto, se esperaría a nivel nacional alrededor de 27.000 casos anuales. La estimación de afasia sería de 5.670 (21%) a 10.260 (38%) casos por año.
Clasificación de las afasias: Las afasias se pueden clasificar en dos grandes grupos. Las afasias fluentes y las no–fluentes.
Las primeras corresponden aquellas en que esta conservada la articulación, la línea melódica, longitud del enunciado y la forma gramatical. El paciente produce una gran cantidad de palabras por minuto. El contenido es pobre. En cambio, las afasias no fluentes ocurre lo contrario, está alterada la articulación, la línea melodica es plana, los enunciados son breves, y practicamente no hay estructuras gramaticales. El paciente produce muy pocas palabras por minuto.
Afasias Fluentes Afasia de Wernicke: Topografia de la lesión: lóbulo temporal izquierdo (región posterior de la primera circunvolución temporal izquierda) Lenguaje:
Discurso oral: Fluente, no informativo, jergafasia, logorrea.
Lenguaje automático: Moderadamente alterado
Denominación: Alterada
Repetición : Alterada
Comprensión: Alterada
Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: Alterada
Escritura: Alterada
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Trastornos asociados:
Sistema motor: Normal
Sensibilidad: Normal
Campo Visual: Normal o alterado
Disfagia: Ausente
Disartria: Ausente
Apraxia del Habla: Ausente
Apraxia Oral: Ausente o presente
Apraxia Ideomotora: Presente
Apraxia Constructiva: Presente
Agnosia Visual: Ausente
Acalculia: Presente
Anosognosia: Usualmente presente
Afasia de Conducción Topografía de la lesión: La lesión generalmente está localizada en la región de la circunvolución supramarginal o lóbulo parietal inferior. Lenguaje:
Discurso oral: Fluente, parafasias fonémicas, disintaxia
Lenguaje automático: De levemente alterada a normal
Denominación: Alterada
Repetición : Severamente alterada
Comprensión: De levemente alterado a normal
Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: De levemente alterada a normal
Escritura: Alterada Trastornos asociados:
Sistema motor: Leve hemiparesia
Sensibilidad: Anormal
Campo Visual: Normal
Disfagia: Ausente
Disartria: Ausente
Apraxia del Habla: Presente o ausente
Apraxia Oral: Presente o ausente
Apraxia Ideomotora: Presente
Apraxia Constructiva: Presente o ausente
Agnosia visual: Ausente
Acalculia: Presente o ausente
Anosognosia: Ausente Afasia Anómica Topografía de la lesión: Es dificil de localizar la región que puede producir anomia debido a que cualquier lesión dentro de la zona perisilviana puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares, circunvolución angular, segunda circunvolución temporal.
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Lenguaje:
Discurso oral: Fluente, poco informativo
Lenguaje automático: Normal
Denominación: Alterada
Repetición : De levemente alterado a normal
Comprensión: De levemente alterado a normal
Lectura: Oral: Normal Comprensiva: De levemente alterado a normal
Escritura: De leve a moderadamente alterada Trastornos asociados:
Sistema motor: Normal o leve hemiparesia
Sensibilidad: Normal
Campo Visual: Normal o alterado
Disfagia: Ausente
Disartria: Ausente
Apraxia del Habla: Ausente
Apraxia Oral: Ausente
Apraxia Ideomotora: Ausente o presente
Apraxia Constructiva: Ausente
Agnosia visual: Ausente
Acalculia: Presente o ausente
Anosognosia: Ausente
Afasia Transcortical Sensorial
Topografía de la lesión: Región parieto-temporal posterior, área de Wernicke conservada. Lesiones subcorticales pueden producir este tipo de afasia Lenguaje:
Discurso oral: Fluente, no informativo, parafasias, ecolálico.
Lenguaje automático: De levemente alterado a normal
Denominación: Alterada
Repetición : Normal
Comprensión: Alterada
Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: Alterada
Escritura: Alterada Trastornos asociados:
Sistema motor: Normal o alterado
Sensibilidad: Normal
Campo Visual: Normal o alterado
Disfagia: Ausente
Disartria: Ausente
Apraxia del Habla: Ausente
Apraxia Oral: Ausente o presente
Apraxia Ideomotora: Presente
Apraxia Constructiva: Presente
Agnosia visual: Presente en grado leve
Acalculia: Presente
Anosognosia: Presente o ausente
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Afasias No-fluente Afasia de Broca Topografía de la lesión: La lesión que habitualmente produce este tipo de afasia , es extensa implicando la región frontal lateral izquierda, pre-rolándica y suprasilviana. Se extiende hacia la substancia blanca periventricular subcortical. Una lesión limitada sólo al área de Broca (pie de la tercera circunvolución frontal), no produce una verdarera afasia de Broca. Este tipo de lesión trae como consecuencia una leve afasia y una Apraxia del Habla. Lenguaje:
Discurso oral: No fluente, poco informativo, agramatismo
Lenguaje automático: Normal o alterado
Denominación: Alterada
Repetición : Alterada
Comprensión: Levemente alterada (agramatismo receptivo)
Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: Levemente alterada
Escritura: Alterada Trastornos asociados:
Sistema motor: Hemiparesia usualmente severa
Sensibilidad: Frecuentemente normal
Campo Visual: Normal
Disfagia: Presente o ausente
Disartria: Presente
Apraxia del Habla: Presente
Apraxia Oral: Presente
Apraxia Ideomotora: Presente o ausente
Apraxia Constructiva: Presente o ausente
Agnosia visual: Ausente
Acalculia: Presente
Anosognosia: Ausente Afasia No Fluente Mixta Topografía de la lesión: Una lesión que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extende hacia la profundidad. El tamaño de la lesión es habitualmente menor que el que produce una afasia global. Lenguaje:
Discurso oral: No fluente, no informativo. esterotipia
Lenguaje automático: Alterada
Denominación: Alterada
Repetición : Alterada
Comprensión: Alterada moderadamente
Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: Alterada moderadamente
Escritura: Alterada
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Trastornos asociados:
Sistema motor: Hemiparesia
Sensibilidad: Alterada
Campo Visual: Normal
Disfagia: Presente o ausente
Disartria: Presente
Apraxia del Habla: Presente
Apraxia Oral: Presente
Apraxia Ideomotora: Presente
Apraxia Constructiva: Presente
Agnosia visual: Ausente
Acalculia: Presente
Anosognosia: Presente o ausente Afasia Global Topografía de la lesión: Una gran lesión perisilviana que se extiende hacia la profundida. Lenguaje:
Discurso oral: No fluente, reducido a una estereotipia
Lenguaje automático: Alterado
Denominación: Alterada severamente
Repetición : Alterada severamente
Comprensión: Alterada severamente
Lectura: Oral: Alterada severamente Comprensiva: Alterada severamente
Escritura: Alterada severamente Trastornos asociados:
Sistema motor: Hemiparesia severa
Sensibilidad: Alterada
Campo Visual: Normal
Disfagia: Presente o ausente
Disartria: Presente
Apraxia del Habla: Presente
Apraxia Oral: Presente
Apraxia Ideomotora: Presente
Apraxia Constructiva: Presente
Agnosia visual: Ausente o presente
Acalculia: Presente
Anosognosia: Presente Afasia Transcortical Motora Topografía de la lesión: Lesión localizada anteriormente (frontal), que interrumpe la conexión entre la corteza motora suplementaria y el área de Broca. El área de Broca debe estar conservada para producir este tipo de afasia. Lesiones a nivel subcortical pueden producir este tipo de afasia.
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Lenguaje:
Discurso oral: No fluente, ecolálico
Lenguaje automático: Normal
Denominación: Alterada
Repetición : Normal
Comprensión: Alterada levemente
Lectura: Oral: Alterada Compr. oral: Fracuentemente normal
Escritura: Alterada Trastornos asociados:
Sistema motor: Hemiparesia leve
Sensibilidad: Normal
Campo Visual: Normal
Disfagia: Ausente
Disartria: Ausente
Apraxia del Habla: Ausente
Apraxia Oral: Ausente
Apraxia Ideomotora: Ausente o presente
Apraxia Constructiva: Ausente o presente
Agnosia visual: Ausente
Acalculia: Presente
Anosognosia: Ausente Afasia Transcortical Mixta Topografía de la lesión: Daño multifocal en los lobulos frontal y parietal conservando las áreas del lenguaje. Lenguaje:
Discurso oral: No fluente, ecolálico
Lenguaje automático: Normal o levemente alterado
Denominación: Alterado severamente
Repetición : Normal
Comprensión: Alterada severamente
Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: Alterada
Escritura: Alterada Trastornos asociados:
Sistema motor: Normal o alterado
Sensibilidad: Normal o alterada
Campo Visual: Normal o alterdo
Disfagia: Presente o ausente
Disartria: Presente o ausente
Apraxia del Habla: Ausente
Apraxia Oral: Ausente o presente
Apraxia Ideomotora: Presente
Apraxia Constructiva: Presente
Agnosia visual: Presente en grado leve
Acalculia: Presente
Anosognosia: Presente
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Los diferentes tipos de afasia se puden producir tanto por daño cortical como por subcortical. Sin embargo la lesiones subcorticales cuando producen afasia presentan además las siguientes características gran variabilidad en los rendimientos, hipofonía y hemiparesia severa.
Aproximadamente sólo el 80% de los pacientes afásicos pueden ser clasificados en uno de los síndromes descritos anteriormente. El 20% restante es inclasificable por una de as siguientes causas: dominancia cerebral atípica, daño cerebral bilateral, más de una lesión en el hemisferio izquierdo, enfermedad neurológica progresiva, historia de prolongado abuso de alcohol o drogas. A continuación se presenta un cuadro con la clasificación clínicas de las afasias:
Afasias no - fluentes
Discurso Oral
No Fluente
Comprensión
Deficiente
Comprensión
Conservada
Repetición
Deficiente
Repetición
Conservada
Comprensión
Conservada
Comprensión
Deficiente
Afasia Transc.
Motora
Afasia Transc.
Mixta
Afasia
Global
Afasia de
Broca
Afasia
No F. Mixta
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Afasia fluentes
Evaluación: La evaluación de la afasia implica evaluar los siguientes aspectos:
Lenguaje expresivo: o Discurso oral: se realiza a través de una conversación y la descripción de una escena. o Lenguaje automatico: se le solicita al paciente contar del 1 al 10. o Lenguaje repetido: se le pide al paciente repetir palabras y frases. o Lenguaje denominativo: se le mpresentan objetos y el paciente debe decir el nombre.
Lenguaje comprensivo: o Reconocimiento: se colocan varios objetos o láminas y el paciente debe señalar los
objetos que se le van nombrando. o Órdenes: El paciente debe cumplir varias órdenes referidas a su cuerpo o alm medio
ambiente.
Lectura: o Pareo visuo – verbal: Se colocan varios objetos o láminas. Posteriormente, se le muestra
un letrero con el nombre de uno de los objetos. El paciente debe señalar el objeto que corresponde.
o Órdenes: El paciente debe seguir órdenes por escrito referidas al ccuerpo o al ambiente
Escritura: o Nombre: se le pide al paciente que escriba su nombre. Si el paciente no logra hacerlo. Se
le debe escribir su nombre con letra de imprenta mayuscula y pedirle que lo copie. o Escritura automática: se le pide al paciente que escriba los números del 1 al 10. o Dictado: se le dictan palabras yfrases. o Copia: Se le solicita que copie palabras y frases. o Escritura descriptiva: El páciente debe describir por escrito una escena .
Discurso Oral
Fluente
Comprensión
Deficiente
Comprensión
Conservada
Repetición
Deficiente
Repetición
Conservada
Comprensión
Conservada
Comprensión
Deficiente
Afasia
Anómica
Afasia Transc.
Sensorial
Afasia de
Wernicke
Afasia de
Conducción
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Pronóstico: El pronóstico de la afasia depende de varias variables. De acuerdo a estas variables un paciente con buen pronóstico debería tener las siguientes características:
Edad: joven
Escolaridad: 8 o más años de escolaridad
Sexo: Mujer
Lateralizad: Zurdo
Deterioro cognitivo: Sin o leve
Inteligencia (Previo): normal o superior
Etiología: TEC, (Si es un AVE mejor pronóstico los de origen hemorrágicos que los isquémicos)
Lesión: Lesión pequeña, única
Estado médico-neurológico: Estable
Severidad: Leve
Tratamiento Fonoaudiológico: Desde la etapa aguda e intenso
Tiempo de evolución: Etapa aguda (1 mes de evolución)
Estado emocional: Estable
Familia: Apoyo
Medio ambiente: No institucionalizado (ambiente familiar)
Rehabilitación
La persona con Afasia no puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral. Esto compromete en forma significativa la calidad de vida del paciente, perdiendo la independencia. La rehabilitación fonoaudiológica es el medio por el cual estos sujetos pueden restablecer su comunicación funcional y lograr así una mejor calidad de vida.
Los objetivos generales de la rehabilitación son por una parte que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas en relación al daño neurológico con el propósito que tengan una mejoría en la calidad de vida y por otra en la adaptación psicosocial del paciente y su familia con el fin de que puedan aceptar las limitaciones definitivas que sólo podrán ser compensadas a través de medios aumentativos y alternativos tales como el cuaderno de comunicación, el uso de gestos u otros medios. La familia cumple un rol relevante durante el proceso terapéutico.
Referencias Chapey,R. (2001) “Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders” 4th. Baltimore, Lippincott – Williams & Wilkins.
Damasio, A. (1992). “Aphasia”. The New England journal of medecine. Vol 326, N8, pp 531-539. Damasio, A. y Damasio, H. (1992). “Cerebro y lenguaje”. Investigación y Ciencia, Nov., pp 59-66. Donoso, A. y González, R. (1987). “Alteraciones Neuropsicológicas de la Escritura”. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.Vol. 25, pp.59-62. Donoso, A. (1999) Cerebro y Lenguaje. Santiago de Chile. Editorial Universitaria. Donoso,A. y González,R. (2003). “El paciente afásico: Aspectos clínicos y sociales” Santiago, Ed. Larrea Impresiones. González, R.; Araya, C. (2000). “Manejo Fonoaudiológico del Paciente con Disfagia Neurogénica”. Revista Chilena de Fonoaudiología, Vol. 2, pp 49 – 61.
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González, R.; Donoso, A. (2000). “Programa de rehabilitación fonoaudiológica para pacientes afásicos”.
Rev. Chilena de Fonoaudiología. Año 2 N 3, pp. 35-48. Goodglass, H. y Kaplan, E. (1996)."Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados".Madrid. Editorial Médica Panamericana. Love, R. y Webb, W. (1998). “Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje”. Buenos Aires.Panamericana, 3ª Edición. Pedraza, L.; Donoso, A.; Poblete, A.M. y González,R.(1991). “Afasias subcorticales”. Rev. Neurol. Arg. Vol 16, pp. 107-112.