adoptando la mínima intervención en odontología: …práctica u objeto que es percibido como...

RevistaDeMínima Intervención En Odontología

J Minim Interv Dent 2009; 2 (2) – Español

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Resumen

La Mínima Intervención (MI) enodontología tiene como objetivoque los pacientes, a través deinformación, técnicas ymotivación, puedan hacersecargo de su propia salud oral y,consecuentemente, necesitensólo de intervención mínima porparte de la profesión dental. Apesar de que la MI enodontología se ha enfocado hastaahora principalmente en lostemas relacionados a caries, éstasigue la filosofía de 3 pasos deevaluación de riesgo de laenfermedad, detección tempranay, si fuera necesario, trata-miento mínimamente inva-sivo.Esta filosofía se aplica a todo tipode enfermedad. El beneficioposterior de la MI es su enfoqueen las causas de la enfermedad ysu tratamiento ultra conservadory fácil para con el paciente. Eléxito de la difusión de la MIdepende de la comprobación desus beneficios manifestados,mediante evidencia de baja par-cialidad. Tal evidencia provee delprimer paso para una adopciónmás amplia que, además,depende de factores complejosrelacionados al comportamientodel adoptante. Publicado primeroen Int Dent SA 2009; 11 (1): 16-26.

Dirección del autor:Dr S Mickenautsch, BDS, PhDDivision of Public Oral Health, University of theWitwatersrand, 7 York Rd, 2193Parktown/Johannesburg, South Africa

Email: [email protected]

Introducción

Desde los comienzos del presentemilenio, se ha difundido cada vezmás la información sobre losprocedimientos y beneficios de lamínima intervención, un métodoinnovador y moderno de cuidado dela salud para la odontología1-8. Comocon cualquier otra innovación, unaadopción amplia de la mínimaintervención por parte de laprofesión dental depende de losfactores relacionados al proceso dedifusión9. Este documento apunta acontribuir al debate de este temaresaltando el papel que puede jugaren este proceso tanto la parcialidadcomo la evidencia científica.

Mínima intervención

La Mínima Intervención (MI) enodontología tiene como objetivo quelos pacientes, a través deinformación, técnicas y motivación,puedan hacerse cargo de su propiasalud oral y, consecuentemente,necesiten sólo de intervenciónmínima por parte de la profesióndental (Hien Ngo, UniversidadNacional de Singapur; ComunicaciónOral, setiembre 2004). A pesar deque la MI en odontología se hacentrado hasta ahora en los temasrelacionados a las caries10, ésta siguela filosofía de 3 pasos para laevaluación de riesgo de laenfermedad, su detección tempranay posible tratamiento mínimamenteinvasivo posterior. Dicha filosofía seaplica a cualquier tipo deenfermedad2. La MI permite alproveedor de cuidado de salud,aconsejar a los pacientes saludablessobre sus riesgos respecto aposibles13.

Adoptando la mínima intervención en odontología:Difusión, parcialidad y el rol de la evidencia científica

Steffen Mickenautsch



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enfermedades en el futuro11. Talesriesgos pueden deberse a aspectosrelacionados al estilo de vida delpaciente u otros factores que tienenel potencial de incidir en la salud12.Estos aspectos son luego evaluadospara determinar la base en la que esposible tratar los factores de riesgoidentificados con prevenciónenfocada13.

Se ayuda a los pacientes conenfermedad manifiesta a identificardicha manifestación tan pronto comosea posible14-16. Puesto que laenfermedad en una etapa tempranaestá a menudo relativamentecontenida, el tratamiento puede serconsecuentemente simple, muy con-servador y mínimamente invasivo1.

Se ha informado en otra partede descubrimientos en el laboratorio,consideraciones y protocolos clínicos,materiales y tecnologías para los trespasos de MI en odontología3-6,17. Lospacientes se benefician de la MIporque ésta se centra en la causa dela enfermedad en lugar de tratarsolamente los síntomas de la misma7. Un beneficio adicional para lospacientes es su fácil naturaleza paracon ellos debido a sus opciones detratamiento mínimamente invasivo.Se considera que los procedimientosde la MI son atraumáticos debido aque los pacientes experimentanmenos molestia y dolor que vienenasociadas con las opciones detratamiento tradicional8. Laexperiencia y anticipación de dolor ymolestia durante el tratamientodental han sido asociadas al temordental18. En un trabajo deinvestigación sobre los niveles detemor dental en niños y adultosdurante tratamiento restauradoratraumático (TRA), se encontró quelos pacientes tratados con TRAtenían mucho menos temor queaquellos que se encontrabanrecibiendo tratamiento restauradortradicional con el uso de turbina dealta velocidad19. Los pacientes conbajo nivel de temor dental cooperan

más durante el tratamiento queaquellos con alto nivel de temor20.Una actitud positiva del paciente y sucooperación resultado de ladisminución del temor durante lassesiones de tratamiento, puederesultar en posterior beneficio para elproveedor de cuidado de salud yaque se ha observado una correlacióndirecta entre temor dental y estrésdel operador en la práctica dentaldiaria21.

Se ha manifestado que losbeneficios de la MI para los pacientes(atribuibles a tratar las causas de laenfermedad y a la molestiadisminuida) y los beneficios para losproveedores de cuidado de salud(producto de la disminución delestrés a través de un temordisminuido del paciente y unconsecuente aumento en lacooperación del paciente), sonrazones para adoptar la MI en lapráctica dental diaria.

Difusión de innovación

A pesar de sus beneficiosmanifestados, la aún nueva filosofíade la MI se enfrenta, como lamayoría de las innovacionescomúnmente lo hacen, al proceso dedifusión. Rogers9 (2003) definió“innovación” como una idea,práctica u objeto que es percibidocomo nuevo, y “difusión” como elproceso a través del cual lainnovación se comunica. Difusióncomprende (i) la innovación misma;(ii) el tipo y disponibilidad de canalesmediante los cuales la innovación estransmitida a otros; (iii) tiempo y(iv) el sistema social imperante9.

El sistema social constituye lacomunidad de potenciales adopt-antes de la innovación, categorizadosde la siguiente manera: losinnovadores mismos, los primerosadoptantes, la mayoría inicial, lamayoría posterior y los rezagados9.Rogers (2003) estimó el porcentajede distribución de estos grupos en



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2.5%, 3.5%, 34%, 34% y 16%,respectivamente9. Excepto por lospropios innovadores, las respuestasa la innovación por parte de estosgrupos de adoptantes puede variarentre adopción, no adopción orechazo22. Una innovación esconsiderada autosostenible una vez

que ha sido aceptada por el 10-20%del total de adoptantes potenciales9.Así como es posible la adopción deuna innovación efectiva, también loson su rechazo y resistencia a ella.

Parcialidad Descripción

Parcialidaden Selección

Los nuevos procedimientos generalmente se prueban en ensayosclínicos consistentes en 2 grupos de pacientes: Un grupo, queforma el grupo de control, es tratado con un procedimientoconvencional más comúnmente usado, considerado como“estándar de cuidado actualmente aceptado”. Un segundo grupo(grupo de prueba) es tratado con el nuevo procedimiento. Al finaldel estudio, se comparan los índices de éxito (o falla) de ambosprocedimientos. La parcialidad en selección ocurre cuando lospacientes para los dos grupos se seleccionan con característicasdistintas que se conocen o desconocen. Por ejemplo, si lospacientes en el grupo de prueba poseen ciertas condiciones quefavorecen el éxito del tratamiento y que no se presentan en lospacientes en el grupo de control, entonces el nuevo procedimientoclínico no puede ser acreditado como tratamiento exitoso43.

ParcialidadenRendimiento

De manera similar a parcialidad en selección, la parcialidad enrendimiento conlleva a resultados erróneos del estudio si lascaracterísticas de los pacientes en un grupo del estudio clínicoapoyan o entorpecen el efecto del tratamiento de unprocedimiento clínico. Sin embargo, a diferencia de parcialidad enselección, la parcialidad en rendimiento es inducida a través deintervención activa, por ejemplo, a través de tratamiento adicionaldurante el estudio dando preferencia solamente a un grupo 44.

Parcialidaden Detección

La parcialidad en detección es creada si los resultados del grupode prueba y de control son evaluados de forma diferente. Esto es,si el resultado de un grupo es evaluado más favorablemente queel otro44.

Parcialidaden pérdidade fuerza

La parcialidad en pérdida de fuerza ocurre cuando los pacientesasignados ya sea al grupo de prueba o de control son excluidosde la evaluación de resultados. Por ejemplo, si se excluye a lospacientes en el grupo de control para quienes el procedimientoclínico estándar condujo al éxito del tratamiento. En tal caso, elíndice general de éxito del tratamiento estándar seríacomparablemente más bajo que el nuevo procedimiento clínico,indicando así falsamente que este último es superior24.

Tabla 1. Tipos de parcialidad en ensayos clínicos



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Parcialidad de investigación

Uno de los factores que controlan larespuesta de adoptantes potencialesde una innovación, es la inseguridadrelativa a dudas sobre las ventajasde nuevas ideas, prácticas u objetosen comparación con aquellosactualmente en uso22. Las dudassobre afirmaciones de superioridadde nuevos productos oprocedimientos clínicos, por ejemplo,son justificados si estos se basan enestudios conteniendo altos niveles deparcialidad o errores sistemáticos.Se ha definido parcialidad como“cualquier proceso en cualquiergrado de interferencia que tiende aproducir resultados que difierensistemáticamente de los valoresreales”23. Los tipos más significativosde parcialidad en estudios clínicosson parcialidad en selección,rendimiento, detección y pérdida defuerza (Tabla 1)24.

La parcialidad puede afectarlos estudios, causando ya sea sobreo subestimación del efecto deltratamiento de un procedimientoclínico investigado. Esto puede llevara una situación donde unprocedimiento de tratamientoineficaz es presentado como eficaz oun tratamiento eficaz presentadocomo ineficaz. Se ha observado quela parcialidad más común es lasobreestimación del efecto de untratamiento a través de parcialidad25,proporcionando así el fundamentológico para que los adoptantesposteriores duden de lasafirmaciones de superioridadiniciales. Schulz et al. (1995)informaron de un 41% desobreestimación del efecto deltratamiento debido solamente aparcialidad en la selección26. Talsobreestimación significaría que unestudio comparando el efecto deltratamiento de un procedimientoclínico nuevo con uno estándar,reportaría un índice de Riesgo (RR)de 0.82 mientras que el RRverdadero sería sólo de 1.13. El

término “Riesgo” (R) describe laproporción de pacientes que tienenun episodio (por ejemplo,permanecer con enfermedad luegode tratamiento) (nenfermo) divididoentre el número total de pacientestratados (ntotal)27.

R = nenfermo : ntotal

Si el efecto del tratamiento con unnuevo procedimiento se compara conel efecto de un procedimientoestándar convencional, se puedecalcular un “índice de Riesgo” (RR) aldividir el Riesgo del paciente depermanecer con enfermedad luegode tratamiento con el nuevoprocedimiento (Rnuevo) entre el Riesgodel paciente de permanecer enfermoluego de tratamiento con elprocedimiento estándar (Rantiguo)28.

RR = Rnuevo : Rantiguo

Los RR calculados indican si eltratamiento con el nuevoprocedimiento, en comparación conel tratamiento de procedimientoestándar, aumenta o disminuye elriesgo (o probabilidad) de que elpaciente continúe con enfermedad28.Un RR presentado de 0.82 implicaríaque el nuevo procedimiento hadisminuido las probabilidades de lospacientes de permanecer conenfermedad en un 18% (un índice deriesgo de 1.00 indicaría que no haydiferencia en riesgo entre los dosprocedimientos). Sin embargo, encaso de una sobreestimación del41% a través de parcialidad, un RRverdadero de 1.13 significaría que elnuevo procedimiento ha aumentadoen efecto un 13% las probabilidadesde que los pacientes permanezcancon enfermedad. Si tal nuevoprocedimiento clínico fuera aadoptarse en la práctica diariabasados en los resultadosparcializados sobreestimados,entonces 13 de 100 pacientestratados con el nuevo procedimientohubieran estado peor que si se leshubiera tratado con el procedimiento



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estándar. Como mostrado en elejemplo anterior, las experienciasnegativas de los adoptantes inicialesde una innovación aparentementeineficaz llevará con el tiempo a surechazo. Los adoptantes inicialeshan sido descritos como personasque interactúan más frecuentementecon colegas que los adoptantestardíos9. En consecuencia, lasexperiencias negativas de unainnovación experimentadas por losadoptantes iniciales seráncomunicadas a otros grupos deadoptantes y esto evitará suposterior difusión. En ese caso, nose llegará a la masa crítica del 10-20% de adoptantes29 y la innovaciónpermanecerá así no sostenible.

Evidencia y difusión

Para evitar durante el proceso dedifusión la retroalimentaciónnegativa proveniente de adoptantesiniciales, una innovación necesitabasarse en investigación de bajaparcialidad puesto que una validezinterna alta de la investigaciónproporciona el prerrequisito para lageneralización y adopción exitosasde la innovación24. La parcialidad enpérdida de fuerza en un estudioclínico enfocado en tratamiento, selogra mediante una variedad deintervenciones (Tabla 2) aconsiderar mientras se planifica yconduce el estudio24,29,30.

Además, se ha reconocidoque varios diseños de estudiocontienen varios grados deparcialidad31-33. Por esa razón se haestablecido una “jerarquía deevidencia” de los diseños de estudio(Tabla 3)31-33.

También se ha recomendadoque una vez conducido un estudio,su informe deberá seguir pautas paraasegurar el reconocimiento de lacalidad del estudio34. Dichas pautasincluyen la declaración CONSORTpara pruebas de control aleatorias35 yla declaración STROBE para estudios

basados en la observación, tal comoestudios Cohorte y de casos ycontroles36.

Tabla 2. Intervenciones reductoras deparcialidad

Parcialidad Intervención

Parcialidad enSelección

(a) Selección de objetos deestudio usando una secuenciade asignación aleatoria(b) Ocultar la secuencia deasignación de losinvestigadores24

Parcialidad enRendimiento

Ocultar (disfrazar) lasdiferencias por grupo de pruebao de control a los sujetos delestudio y proveedores decuidados24

Parcialidad enDetección

Ocultar (disfrazar) lasdiferencias por grupo de pruebao de control a los asesores delestudio24

Parcialidad enPérdida deFuerza

Inclusión de todos los sujetosaleatorios del estudio en elanálisis, sin importar suadherencia al protocolo delestudio, siguiendo así elprincipio “intención-de-tratar”29,30.

Los estudios con parcialidad baja seidentifican a través de revisionessistemáticas usando métodossistemáticos explícitos designados alimitar la parcialización y sus posiblesefectos37. Cuando sea factible, losresultados de los estudiosidentificados se combinan estadíst-icamente usando el análisis META yproporcionando así cálculos másprecisos de los efectos del cuidadode la salud37.

A pesar del valor de evidenciade parcialidad baja, se hademostrado que por sí solo no essuficiente para facilitar la difusión dela innovación38. Sin embargo, ladifusión de la innovación es másprobable si se considera que laevidencia que la respalda esfuerte38,39.



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Lo que es más, se ha observado quelos clínicos reconocen una jerarquíade evidencia y más frecuentementeconsideran las pruebas de controlaleatorias (RCT) como el “estándarde oro”38. Locock et al. (1999)describieron las RCT como la únicaforma para proporcionar evidenciaque podría convencer a los clínicos aadoptar un cambio40. Por ello unafuerte evidencia es un prerrequisitoimportante para lograr una adopciónmás amplia de una innovación. Unavez disponible una fuerte evidenciapositiva respecto a una innovación,se necesita considerar aspectosposteriores de difusión. Estos estánrelacionados a factores complejos decomportamiento del adoptante. Deacuerdo a Morris et al. (1989), estospueden incluir experienciaseducativas y profesionales pasadas,ambiente de trabajo, y aspiracionesprofesionales y personales41.Fitzgerald et al. (2002) añaden másconsideraciones relacionadas a si lainnovación amenaza la base de lahabilidad establecida yconsecuentemente el estatus yposición profesional de losadoptantes potenciales, y al impactode incentivos financieros que puedanfacilitar o inhibir la adopción de unainnovación42. Esta última puede serreforzada aún más por laspercepciones de adoptantespotenciales respecto a ventajas de lainnovación que los métodos actualesno ofrecen22.

Evidencia de MI

La necesidad de evidencia fuerte (debaja parcialidad) como unprerrequisito importante para laamplia adopción de una innovación38-

40 se aplica también a la MI. Labiblioteca Cochrane (en línea:

www.cochrane.org) y el compendiode base de datos de Midentistry (enlínea:www.midentistry.com/compendium.html)

Tabla 3. Jerarquía de evidencia

son fuentes conocidas de evidenciagenerada a través de revisionessistemáticas y análisis META, ycubren aspectos de evaluación deriesgo de enfermedad, deteccióntemprana de enfermedad, ytratamiento mínimamente invasivo.El compendio de base de datos siguelas recomendaciones y pautasCochrane con respecto a la conductade revisiones sistemáticas y análisisMETA, pero se concentraexclusivamente en temas MI,incluyendo tratamiento y etiología dela enfermedad, prognosis ydiagnóstico.

Conclusiones

La mínima intervención (MI) enodontología se centra en las causasde la enfermedad y permite untratamiento ultraconservador que esmás fácil para con el paciente que laodontología tradicional. El éxito de ladifusión de la MI necesita de lajustificación de sus aclamadosbeneficios a través de evidencia deparcialidad baja. Tal evidenciaproporciona el primer paso para unaadopción más amplia, lo que ademásdepende de factores complejos delcomportamiento del adoptante.

Diseño de Estudio

Valor más alto deevidencia /parcialidad másbaja

Grandes pruebas aleatoriascon resultados claros

Resultados pequeñosaleatorios con resultados noclarosEstudios COHORTEEstudios de casos ycontrolesSeries e informes de casos

Valor más bajo deevidencia /parcialidad másalta

Informes de expertos



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(MI)

MI

MI

MI

Int Dent SA2009; 11 (1): 16-26.

Abstract

Minimum Intervention (MI) indentistry aims to empowerpatients through information,skills, and motivation to takecharge of their own oral healthand consequently require onlyminimum intervention from thedental profession. Although MI indentistry has until now focusedmainly on caries-related topics, itfollows the 3-step philosophy ofdisease risk assessment, earlydisease detection and, ifrequired, minimally invasivetreatment. This philosophy isapplicable to any type of disease.The subsequent benefit of MI isits focus on disease causes andultra-conservative, patient-friendly treatment. Successfuldiffusion of MI depends onsubstantiation of its beneficialclaims through low-biasevidence. Such evidenceprovides the first step for a wideradoption which, furthermore,depends on complex factorsrelated to adopter behavior. Firstpublished in Int Dent SA 2009;11 (1): 16-26

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