adolfo pacheco salazar reumatología, hcg. artritis reumatoide enfermedad autoinmune sistémica...
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Adolfo Pacheco SalazarReumatología, HCG
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Artritis reumatoide
Enfermedad autoinmune sistémica crónica
Articulaciones sinovialesAfectación multisistémica
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Hipótesis
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Genética HLA clase II
Representan 40% de la influencia genética
Asociaciones HLA-DR1 HLA-DR4 HLA-DR10 HLA-DR14
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Epítopo compartidoCadena DRB
Tercera región hipervariable
Aminoácidos 70-74
Susceptibilidad a la AR
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DesencadenantesVirus Epstein-Barr
Activador de linfocitos B, eliminación defectuosa
Mimetismo molecular GP 110 con HLA-DR
Otros virusParvovirus B19, citomegalovirus, herpes simple
TabaquismoAR, producción de FR
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Epidemiología Prevalencia
1% de la poblaciónMujeres: varones=2:1-4:1
IncidenciaAumenta con la edadMás alta en nativos norteamericanos
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Patrones de inicioInsidioso
65% Semanas-meses
Agudo15% Máximo en días
Intermedio20% Días-semanas
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Compromiso articularArticulaciones Porcentaje
Metacarpofalángicas, interfalángicas proximales
90
Muñecas 80
Hombros 65
Rodillas 65
Tobillos 50
Pies 40
Codos 40
Caderas 20
Temporomandibular 10
Columna vertebral 5
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CaracterísticasArtritis
Signos de Celso
Simetría Liberación del neuropéptido sustancia P
Rigidez matinal> 30 minutos, acumulación de líquido inflamatorio
Compromiso de vainas tendinosas
Atrofia de músculos periarticulares
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Desviación cubitalDeformidad en “zig-
zag”
Debilidad del extensor cubital del carpoDesviación radial de
la muñecaDesviación cubital
de los dedos, alinea tendones
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Articulación radioulnar distalDebilidad del
ligamento colateral cubitalCabeza cubital se
desplaza posteriormente
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Deformidad en cuello de cisneDeformidad
Flexión IFD, MCFHiperextensión IFP
MecanismoAcortamiento de
músculos intrínsecos tensa vaina tendón dorsal
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Deformidad en ojalDeformidad
Flexión de IFPHiperextensión de
IFD
MecanismoProtrusión de IFP
por aparato extensor
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Deformidad en Z del pulgarDeformidad
Aducción del primer metacarpiano
Flexión MCFHiperextensión de IF
MecanismoDeformidad en ojal
MCFSubluxación palmar
CMC
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Subluxación atloaxoideaDesplazamiento
anterior del atlas
Desplazamiento posterior del atlas
Desplazamiento vertical del atlas
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Radiología
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Nódulos reumatoides30% pacientes
Superficies extensoras
Subcutáneos
Vasculitis de arterias de pequeño calibreNecrosis centralProliferación de
fibroblastos
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Enfermedad pulmonarFormas
Pleuritis 25%Neumonitis intersticialEnfermedad pulmonar nodular
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Pleuritis Derrame pleural
Exudado > 4 g/dl proteínas 100-3500 células/mm3, predominio linfocitario DHL aumentada Glucosa disminuida
Diagnóstico diferencial TB
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Neumonitis intersticialPatología
Infiltrado mononuclear + fibrosis
RadiologíaPatrón reticular o
reticulonodular
Mayor riesgo en fumadores
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Enfermedad pulmonar nodularNódulos pulmonares
Aislados o en grupos
Síndrome de CaplanNeumoconiosis +
ARFibrosis
granulomatosa
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Enfermedad cardiacaFormas
Pericarditis 25%
Miocarditis granulomatosa
Defectos de conducción BAV por granulomas
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Vasculitis Arterias pequeñas,
medianas< 1% de los pacientes
ClínicaVasculitis cutáneaNeuropatía periférica
Arteritis visceral: corazón, pulmón, intestino, riñón, hígado, páncreas, testículo
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Ojo < 1% de los
pacientes
EscleritisEpiescleritisNódulos
reumatoides
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Síndrome de FeltyCaracterísticas
AR larga evoluciónPositividad HLA-DR4NeutropeniaEsplenomegalia
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General Hemograma
Anemia de enfermedad crónicaTrombocitosisLeucocitosis con eosinofilia
Reactantes de fase agudaAumento de VES, PCR
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Anticuerpos Factor reumatoide
Prueba de aglutinación con látex 70% positividad
Nefelometría 80% positividad
Anti-Péptido cíclico citrulinadoSensibilidad 70%Especificidad 98%
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FR, Anti-PCCCorrelación
Enfermedad más severaErosiones articularesManifestaciones extra-articulares
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RadiologíaOsteopenia yuxtaarticularDisminución del espacio articularQuistes subcondralesErosiones
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Opciones Drogas antirreumáticas modificadoras de la
enfermedad (DMARDs)MetotrexateHidroxicloroquinaSulfasalazinaLeflunomida
Terapia biológicaBloqueadores del factor de necrosis tumoral (Anti-
TNF)Anticuerpo contra células B (Rituximab)Anticuerpo contra interleuquina 6 (Tocilizumab)
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DMARDsFármaco Mecanismo Dosis
Metotrexate Inhibe DHFR, ↓ síntesis purinas 10-25 mg/sem
Hidroxicloroquina
Inhibe presentación de antígenos 400 mg/d
Sulfasalazina Antagonista del ácido fólico 2000-3000 mg/d
Leflunomida Inhibe dihidroorotato deshidrogenasa, ↓ síntesis pirimidinas
20 mg/d
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Combinaciones de DMARDsMetotrexate-hidroxicloroquina
Metotrexate-hidroxicloroquina-sulfasalazina
Metotrexate-leflunomida
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Terapia biológicaFármaco Mecansimo
Anti-TNFa•Etanercept, adalimumab, infliximab
TNFa estimula macrófagos, linfocitos B y T, células endoteliales, sinoviocitos
Anti-CD20•Rituximab
CD-20 en superficie de células B
Anti-IL6•Tocilizumab
IL6 estimula linfocitos B y T, células plasmáticas, producción de RFA
Proteína de fusión IgG1 Fc-CTLA4•Abatacept
Evita coestimulación entre linfocito Th y CPA
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Glucocorticoides Prednisona a dosis bajas
<7,5 mg/dMejoría sintomática, funcional
Terapia transitoria