ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA GENERAL

La anestesia general se define como la depresión farmacológica reversible del sistema nervioso central que conduce a la pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y la respuesta a estos. Los objetivos principales de la anestesia general son proporcionar amnesia, analgesia y unas condiciones quirúrgicas óptimas, siendo la salud y la seguridad del paciente la primera preocupación. Los objetivos secundarios pueden variar, dependiendo de la condición médica del paciente, del procedimiento quirúrgico y las condiciones quirúrgicas (por ejemplo cirugía en paciente ambulatorio contra cirugía en paciente ingresado). Los planes perioperatorios comprenden el cuidado preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. La flexibilidad es un componente esencial dentro de este plan; deben considerarse múltiples aproximaciones de inducción, mantenimiento e imprevistos. Además es posible que ocurran cambios intraoperatorios en el procedimiento quirúrgico o en la fisiología del paciente, requiriendo la modificación de los planes anestésicos.

ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

La Anestesia General posee 3 tiempos importantes:

1.- Inducción

2.- Mantenimiento

3.- Despertar de la Anestesia General

INDUCCIÓN

Consiste en la transición de un paciente despierto consciente y con reflejos protectores intactos, a un paciente inconsciente que depende por completo del anestesiólogo

Esta etapa sucede en el quirófano, y se define como el tiempo que transcurre desde que el anestesiólogo administra la primera droga, hasta que el cirujano puede comenzar a operar.

MANTENIMIENTO

Consiste en el mantenimiento del paciente dentro del Plano Anestésico durante toda la cirugía. Durante la operación, el anestesiólogo debe controlar las funciones autonómicas del paciente y asegurarse que no se pierda eficacia anestésica.

DESPERTAR DE LA ANESTESIA GENERAL

Durante este período el paciente efectúa la transición desde un estado inconsciente hasta un estado de conciencia en el que los reflejos vitales regresan

ESTADIOS O PLANOS DE LA ANESTESIA GENERAL

Al hablar de Plano Anestésico, se hace referencia a la profundidad anestésica. Para ello, es necesario mencionar a Guedel, quién en 1937, y haciendo uso del éter como anestésico, describió cuatro períodos en base a signos físicos que se presentaban durante la ejecución de la anestesia (efectos sobre musculatura somática, movimientos oculares y respiración).

Estadio I Amnesia

Este periodo comienza con la inducción anestésica y se continúa, con la pérdida de conciencia. Durante el estadio I no se reduce el umbral dé percepción del dolor.

Estadio II Delirio

Este periodo se caracteriza por excitación desinhibida y respuestas potencialmente peligrosas a estímulos nocivos, incluyendo vómitos, laringoespasmo, Hipertensión, taquicardia y movimientos Incontrolados. Las pupilas a menudo se hallan dilatadas, la mirada divergente y la respiración frecuentemente es irregular y con fases apnea. Los fármacos de inducción preferibles son los que aceleran la transición a través de esta fase.

Estadio III Anestesia Quirúrgica

Constituye la profundidad anestésica deseada. Lamirada se centra, las pupilas se contraen y larespiración se torna regular La anestesia se considera suficiente cuando la estimulación dolorosa no genera reflejos somáticos o respuestas autonómicas indeseables (hipertensión, taquicardia).

Estadio IVSobredosis

Referido habitualmente a los estados demasiadosprofundos. Se caracteriza por respiración superficial o ausente, pupilas dilatadas y no reactivas e hipotensión, que puede progresar a insuficiencia circulatoria. Inmediatamente debe procurarse una anestesia más superficial.

Los Períodos de Guedel fueron descriptos para el éter, sin embargo pueden aplicarse a la realización de cualquier tipo de anestesia inhalatoria con un solo agente. El uso de agentes intravenosos y la mezcla de gases hace que los períodos no se observen, y que se pase del primero al tercero en forma casi inmediata.

TIPOS DE ANESTESIA GENERAL

1.- ANTESTESIA GENERAL INHALATORIA: Es aquella en la que se produce hipnosis a través de medicamentos administrados por vía inhalatoria tales como:

Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano

2.- ANTESTESIA GENERAL INTRAVENOSA: Aquella en la que se produce la hipnosis y perdida de la conciencia a través de medicamentos aplicados por vía venosa tales como benzodiacepinas, opiáceos, relajantes neuromusculares e inductores del sueño

3.- ANTESTESIA GENERAL BALANCEADA: Se refiere a la anestesia general en la cual existe una asociación de varios medicamentos anestésicos endovenosos e inhalatorios con el propósito de producir un equilibrio o balanceo de la anestesia conduciendo a un estado hemodinámico adecuado en el paciente con mínimas repercusiones y complicaciones posibles.

ANTESTESIA GENERAL BALANCEADA

INDUCCIÓN

Secuencia de Inducción en una anestesia general balanceada:

1.- Protectores Gástricos

2.- Inductores IV

3.- Relajantes Musculares

4.- Analgesia

1.- Protectores Gástricos

Inhibidor de Bomba de Protones: Omeprazol Antagonistas de los Receptores H2: Ranitidina Antihemético: - De acción central: Ondansetron

- De acción periférica: Metoclopramida

2.- Inductores IV

Propofol Barbitúrico: - Tiopental Sódico

PROPOFOL

Es un agente intravenoso anestésico útil para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. La inducción de la anestesia con propofol es rápida puesto que es una droga de acción hipnótica ultracorta (alrededor de 9 minutos). Su mecanismo consiste en prolongación del tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor para GABA.

Esta droga es un aceite que se encuentra en una suspensión de leche de soja, por eso es blanco. Produce durante su administración un ardor local, que hace que el paciente pueda describir el trayecto a medida que recorre la vena, esto se puede evitar asociándolo a una mínima dosis de Lidocaína sin epinefrina al 2%, sin riesgos cardíacos.

La dosis usual de inducción para el adulto es 2 a 2.5 mg/Kg

El comienzo de la anestesia normalmente ocurre dentro de 30 segundos del final de la inyección del bolo. Su efecto dura por aproximadamente 3 a 10 minutos dependiendo de la dosis y la velocidad de administración. El propofol es muy lipofílico y tiene un volumen grande de distribución. El dolor en el punto de inyección es uno de los efectos adversos asociados más común, cuando la droga se administra en venas pequeñas del dorso de la mano, muñeca o pie. La apnea y reducción de la presión arterial son también relativamente comunes.

Aplicaciones clínicas:

El propofol es eficaz en adultos y niños por inducir y mantener la anestesia general en procedimientos quirúrgicos o en combinación con otro anestésico. Las ventajas/características del propofol son las siguientes:

Baja incidencia de náuseas y vómitos Control rápido de la profundidad de la anestesia Incapaz de disparar un ataque de porfiria aguda Efecto cumulativo mínimo Recuperación rápida y lúcida

El propofol también es eficaz por infusión endovenosa en goteo para sedación, como suplemento de los bloqueos regionales y en las unidades de cuidados intensivos.

BARBITÚRICOS: TIOPENTAL SODICO

Es un Barbitúrico de acción ultracorta, y el único utilizado en anestesia. Su comienzo de acción se debe a que actúa en la fase alfa de distribución, y es por eso que también tiene una duración de efecto corta. Entre 10 y 20 segundos comienza a actuar y dura cerca de 30 minutos. Los Barbitúricos tienen como acción farmacológica la depresión cardíaca, respiratoria y del SNC. En anestesia se utiliza exclusivamente para producir una rápida pérdida de la conciencia durante la inducción.

Es una droga muy irritante, y la inyección extravenosa o intraarterial puede producir lesiones graves. Puede producir una depresión respiratoria que lleve a la muerte si no se maneja correctamente la ventilación del paciente.

Su mecanismo de acción es la prolongación del tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor para GABA, con la consecuente hiperpolarización celular.

La dosis de inducción del fármaco es variable según la premedicación y el estado previo del paciente. Las dosis habituales oscilan entre 3 y 7 mg/Kg.

BENZODIACEPINAS: MIDAZOLAM

Es un grupo de fármacos que se caracteriza por su acción ansiolítica, hipnótica, sedante, relajante muscular y anticonvulsivante. En anestesia se utiliza el Midazolam, benzodiacepina de acción corta, para la inducción. Se pueden utilizar otras drogas del grupo para la medicación preanestésica por su acción ansiolítica. Producen una depresión respiratoria dosis dependiente y a nivel cardiovascular una leve disminución de la resistencia periférica. Su mecanismo de acción es igual a los Barbitúricos y el Propofol, prolongando el tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor para GABA.

La inducción con midazolam debe respetar la dosificación titulada, teniendo como orientación una dosis de 0,1 – 0.3 mg/Kg (en pacientes medicados previamente) o en caso contrario, las dosis deben elevarse hasta los 0.5mg/Kg

3.- Relajantes Musculares:

De acción corta:- Bromuro de Rocuronio, Mivacurio De acción media: Vecuronio, Atracurio De acción larga: Pancuronio

BROMURO DE ROCURONIO

Actúan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana postsináptica de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la acción despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales iónicos para su apertura.

La relajación muscular que esta droga produce comienza por los músculos oculares y de los dedos, se continúa en cuello, miembros y tórax para terminar por relajar los músculos intercostales y el diafragma. La recuperación de la fuerza se produce en sentido inverso; por eso, a pesar de haber finalizado el acto anestésico, el individuo puede presentar dificultad para mover los miembros o abrir los ojos.

El Bromuro de Rocuronio es un relajante muscular de corta acción. Su vida media es de 30 a 45 minutos y se usa a dosis de 0.6 a -1 mg/k .

4.- Analgesia:

Preventiva: -AINES: Ketorolaco Transanestesia: - CENTRAL

MANTENIMIENTO

Secuencia de mantenimiento:

Agente inhalatorio: Sevofluorane Derivados Opiodes: Remifentanilo Propofol

SEVOFLUORANO

Es un anestésico líquido, volátil, no inflamable que se administra por vía inhalatoria mediante un vaporizador específicamente calibrado. La característica farmacocinética más importante del sevoflurano es su bajo coeficiente de solubilidad en la sangre (coeficiente sangre-gas 0.60), que permite obtener una rápida inducción y recuperación de la anestesia, al mismo tiempo, esta baja solubilidad en la sangre permite un control más preciso del plano de profundidad anestésica. Sevoflurano no es pungente, por tanto no irrita las vías respiratorias, aspecto muy importante durante la inducción de la anestesia con mascarilla en niños.

El mecanismo preciso por el cual los anestésicos de inhalación producen pérdida de percepción de sensaciones e inconsciencia no es aún conocido. La interferencia con la porción hidrofóbica de las proteínas de las membranas de los canales iónicos neuronales puede ser un mecanismo importante.

En la Inducción de la anestesia: Se administra a una concentración del 5-8% v/v con mascarilla tanto en pacientes adultos como en pediátricos, utilizando la técnica de sobrepresión (capacidad vital), con oxígeno o con oxígeno/óxido nitroso, con un tiempo de inducción de 35 segundos a 2 minutos. El mantenimiento de la anestesia se obtiene con una concentración del 0.5-3% v/v con o sin óxido nitroso.

DERIVADOS OPIODES: REMIFENTANILO

Es un opioide agonista puro de los receptores μ de la morfina. Es potente, de acción ultracorta y no acumulable, que se emplea para suministrar analgesia y sedación.

En adultos se emplean infusiones intravenosas que pueden ser de 0,03 a 0,1 mcg/Kg/min para pacientes en ventilación espontánea, y de 0,1 a 1 mcg/Kg/min en pacientes con ventilación controlada. Los niños requieren dosis algo superiores a las de los adultos por kilogramo de peso corporal.1 En procedimientos muy breves pueden usarse bolos de 20 a 50 mcg en adultos.

Presenta los efectos secundarios comunes a todos los opioides: náuseas, vómitos, prurito, mareo, hipotensión, bradicardia, rigidez muscular y depresión respiratoria

PROPOFOL

El propofol además de ser un inductor también permite mantener la anestesia general, lo cual puede realizarse mediante infusión continua o con bolos intermitentes. La dosis para mantenimiento en goteo continuo es de 6 a 12 mg/Kg/hora.

DESPERTAR DE LA ANESTESIA GENERAL

a) Objetivos: los pacientes deben estar despiertos y tener una capacidad de respuesta, con fuerza muscular conservadora. Esto disminuye el riesgo de obstrucción de las vías aéreas o inspiración pulmonar.

b) Técnica: el grado de estimulación quirúrgica disminuye a medida que la intervención se aproxima a su final. debe mantenerse una profundidad anestésica adecuada, invertirse la relajación muscular residual y permitir que el paciente respire espontáneamente.

c) Entorno: debe aumentarse la temperatura del quirófano, arropar con mantas al paciente

d) Posición: si la posición del paciente se modificó después debe volver a colocarse en posición supina.

Despertar retrasado. En ocasiones, un paciente no se despierta al cabo del periodo previsto tras la administración de anestesia general. Debe continuarse con el apoyo de la ventilación y la protección de las vías aéreas investigando las causas.

Transporte. Después d la cirugía y de la anestesia general, el anestesiólogo transporta al paciente a una unidad de cuidados postanestesia (UCPA) o a una unidad de cuidados intensivos (UCI). La monitorización de la presión arterial, saturación de la hemoglobina y EKG deben ser continuos durante el transporte a la UCI, pero no es necesario durante el traslado del pacientes estables a la UCPA. Debe disponerse de oxigeno suplementario y observar continuamente las vías aéreas, la ventilación y ele estado global del paciente. La colocación del paciente en posición lateral puede impedir la aspiración y la obstrucción de las vías aéreas superiores. El anestesiólogo deber ser provisto de medicación y equipo de vías aéreas, sobre todo si este es inestable o si el transporte implica una distancia significativa. Al transferir la responsabilidad de la asistencia del paciente en la UCPA o en la UCI, el anestesiólogo debe proporcionar un resumen conciso, pero completo, de su historia medica precia, del curso intraoperatorio, del estado postoperatorio y del tratamiento en curso.

Visita postoperatoria. El anestesiólogo debe efectuar una visita postoperatoria al cabo de 24 – 48 horas, anotándola en el registro medico del paciente. Su estado general incluye la revisión y estudio del registro medico y el examen del paciente y la discusión de la experiencia perioperatoria del mismo. Deben investigarse las complicaciones específicas, como nauseas, faringitis, lesiones dentarias, nerviosas u oculares, neumonía o cambios del estado mental. Las complicaciones que requieren un

tratamiento adicional o consultas (por ejemplo, neurólogo) deben remitir se al especialista correspondiente.